1、困难气道评估和处理 在与麻醉有关的死亡病例中，因在与麻醉有关的死亡病例中，因严重严重困难气道困难气道处理失败者大约占处理失败者大约占30%。 气道困难程度越高，患者发生严重并气道困难程度越高，患者发生严重并发症如脑损害或死亡危险性就越大。发症如脑损害或死亡危险性就越大。 美国麻醉医师学会调查：美国麻醉医师学会调查：93%的麻醉事的麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发，并故是由不良呼吸系统事件所引发，并且且气管插管失败气管插管失败是首要原因。是首要原因。麻醉中气道管理的重要性目目 的的认识困难插管的危险性明确困难插管和困难通气的危险因素掌握如何处理已知和未知的插管困难理解如何处理不能插管不能通气情
2、况ASA困难气道管理指南 用于处理困难气道和降低由于困难气道发生不良后果的可能性 与困难气道相关的不良后果包括 牙齿损伤、口腔粘膜损伤、气道损伤、气管切开 缺氧性脑损伤、心跳骤停、死亡 指指 南南困难气道临床指南是什么？困难气道临床指南是什么？是一系列用于帮助临床医生在处理可能有困难气道患者时的建议和决策树。 其目的是减少不良后果发生的可能性。 希望指南可以帮助您在考虑如何以最安全的措施实施气管插管时提供决策。 指指 南南 指南（ASA）提供了对于存在潜在的困难气道的患者进行麻醉时（从术前到术后）的操作建议，以及其相应的循证医学证据。指南的目的是指导操作者在所有时间都能保持患者气道通畅。 （该
3、法则于（该法则于1993年的使用，医疗事故索赔中年的使用，医疗事故索赔中“呼吸事件呼吸事件”的数量的数量下降了近下降了近40%）指指 南南ASA困难气道规程1993版2003版区别1.“是否存在困难通气”，列在气道管理基本问题评估的第一项。并增加了一项：“是否可能气管切开困难”。2增加了在困难气道管理中尽可能保证病人的氧供。3在基本处理方法的优势和可行性选择中，在无创技术之前增加了清醒插管和全麻诱导后插管的对比项。4在急诊气道和非急诊气道应用喉罩时，喉罩既可以作为通气装置也可成为气管插管的通道，同时把清醒置入喉罩和麻醉诱导后置入喉罩合并成一项。5取消再次插管尝试。6急诊气道的无创处理中增加了硬
4、质支气管镜。 中华医学会麻醉学分会组织专家组，在参考国外近年困难气道管理指南的基础上，结合国情和国内的临床经验起草和制定了困难气道管理专家意见，目的是为我国临床麻醉中的困难气道处理提出指导性意见，使困难气道的处理规范、便捷、规范、便捷、准确准确，有利于降低脑损伤、呼吸心跳骤停、不必要地气管切开、气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率。指指 南南困难气道管理困难气道管理专家共识专家共识(2009)中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会专家组成员专家组成员:邓晓明朱也森左明章邓晓明朱也森左明章李士通李士通田鸣田鸣(执笔执笔)吴新民吴新民指指 南南困难气道的定义困难气道的分类困难气道的管理 麻醉前
5、评估 建立气道的工具 困难气道的处理流程提提 纲纲 困难气道的定义困难气道的定义 具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难(上呼吸道梗阻) ，或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。 困难面罩通气(difficult mask ventilation,DMA) 困难气管插管(difficult intubation，DI)指指 南南定定 义义困难面罩通气(difficult mask ventilation)定定 义义:麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和和/ 或合适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持或合
6、适的通气，使面罩纯氧正压通气的患者无法维持SpO2 在在92 %以上。以上。原因原因: 面罩密封不好，过度漏气，或气体出入阻力过大等。面罩密封不好，过度漏气，或气体出入阻力过大等。体征体征:包括包括(但不限于但不限于)看不到或不适当的胸部运动，听不到或看不到或不适当的胸部运动，听不到或不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气不适当的呼吸音，听诊有严重梗阻的体征，紫绀，胃胀气或胃扩张，或胃扩张，SpO2 降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，降低，没发现或不适当的呼末二氧化碳，肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和肺量计监测不到呼出气流或呼出气流不足，以及与缺氧和高二氧化碳相
7、关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，高二氧化碳相关的血流动力学改变，如高血压，心动过速，心律失常等。心律失常等。指指 南南分类分类面罩面罩通气通气自主自主通气通气托起托起下颌下颌单人托单人托下颌下颌+扣面罩扣面罩单人托下颌单人托下颌+扣面罩扣面罩+口（鼻）口（鼻）通气道通气道双人托下颌双人托下颌+扣面罩扣面罩+口（鼻）口（鼻）通气道通气道无法实施无法实施气体交换气体交换脑缺血缺氧脑缺血缺氧性损伤性损伤脑死亡脑死亡困困 难难 通通 气气?单人双手托下颌法单人双手托下颌法指指 南南指指 南南 双人托下颌法双人托下颌法最大努力托下颌法最大努力托下颌法困难气管插管困难气管插管(difficult
8、intubation)困难喉镜显露:用常规喉镜，经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分。 发生率为118 % (喉镜显露分级 级) 。困难气管插管:无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要多次努力。 发生率为14 % (喉镜显露分级) 。插管失败:在多次插管努力后未能插入气管导管 发生率为0.050.35% (喉镜显露分级 级)。指指 南南分分 类类困困 难难 插插 管管喉镜显露喉镜显露气管插管气管插管需增加需增加提镜提镜力度力度增加提镜增加提镜力度力度+喉外加压喉外加压多次喉多次喉外加压外加压+多种镜多种镜片片多次喉外多次喉外加压加压+多种镜片多种镜片+多种喉镜多种喉镜插管插管失败失败脑缺
9、血缺氧脑缺血缺氧性损伤性损伤脑死亡脑死亡?麻醉医生的噩梦 发生的概率面罩无法通气 0.085%Mallampati 或级 1.58%插管困难（3次插管） 1.13.8%气管插管不成功 0.050.35%通气和插管均失败 0.00010.02% 通气和插管均失败通气和插管均失败 0.00010.02%困困 难难 插插 管管 非急症气道 困难气道 急症气道 指指 南南分分 类类非急症气道： 仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。将这种单纯的困难插管气道定义为非急症气道。指指 南南分分 类类急症气道： 困难面罩通气兼有困难
10、气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。 不能面罩通气又不能气管插管不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。指指 南南分分 类类困难气道的评估困难气道的评估 所有病人都必须必须在麻醉前访视时对是否存在困难气道做出评估。 了解病史了解病史 打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 麻醉、手术史 气道手术史 头颈部手术史、放疗史 指指 南南评评 估估常用体检评估气道的方法1.咽部结构分级咽部结构分级（改良Mallampati 分级或称“马氏分级”）分级 观察到的结构级 可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓级 可见软腭
11、、咽腔、悬雍垂级 仅见软腭、悬雍垂基底部级 看不见软腭指指 南南评评 估估可见咽峡弓、软腭和颚垂可见咽峡弓、软腭和颚垂可见咽峡弓、软腭，可见咽峡弓、软腭，但颚垂被舌根部掩盖而不可见但颚垂被舌根部掩盖而不可见仅可见软腭仅可见软腭仅可见硬腭仅可见硬腭指指 南南评评 估估困难气道？困难气道？困难气道！困难气道！Mallampati 分级2、张口度、张口度(Interincisor Distence) 不能够将口张开，上下门齿间距小于3cm ，无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。指指 南南评评 估估3、甲颏距离、甲颏距离( Thyromental Distance) 头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚
12、尖端的距离。该距离受许多解剖因素，包括喉的位置的影响，成人正常值在6.5 cm 以上，如果小于6 cm ，提示气管插管可能遇到困难。指指 南南评评 估估4、下颚前伸幅度、下颚前伸幅度(Relation of maxillary and mandibular incisors) 下颚骨活动性的指标，能反映上下门齿间的关系。如果病人的下门齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是容易的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能会困难。下颚前伸幅度越大，喉部显露就越容易。下颚前伸幅度越小，易发生前位喉(喉头高) 而致气管插管困难。 指指 南南评评 估估5、头颈运动幅度、头颈运动幅度(Range of
13、motion of head and neck) 寰椎关节的伸展度反映头颈运动的幅度，伸展幅度愈大就愈能使口轴接近咽轴和喉轴，在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。 检查方法：检查方法： 1、让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 2、直立位，眼向天花板看向下看，角度120o；90o时可能出现困难气道指指 南南评评 估估6、喉镜显露分级(Laryngoscopic View Grading System) Cormack 和Lehane 把喉镜显露声门的难易程度分为四级 分级 观察到的结构 级 可见大部分声门 级 只见声门
14、的后缘 级 只见会厌 级 会厌也看不见指指 南南评评 估估可见大部可见大部分声门分声门 只见声门只见声门的后缘的后缘 只见会厌只见会厌 会厌也看会厌也看不见不见 指指 南南评评 估估困难气道！困难气道！会厌不能显露声门不能显露指指 南南评评 估估其他提示困难气道的因素：其他提示困难气道的因素： 上门齿过长, 小下颌, 上颚高度拱起变窄, 下颚空间顺应性降低, 颈短粗, 肥胖, 肢端肥大症 指指 南南评评 估估 这些方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。指指 南南评评 估估 SN：短颈 RM：小下颌 PI： 门齿突出困难插管的概率Ro
15、cke DA,et al.Anesthesiology.1992,77:677%25%20%15% Langeron等对1502例病人进行了前瞻性观察研究，发现： （1）在成年人中，困难面罩通气的发生率为5%； （2）在气管插管困难的病人中，困难气道通气发生率较高； （3）麻醉医师很难预测困难面罩通气； （4）年龄大于55岁；体重指数大于26kg/m2 ；牙齿缺损；嘴唇上有胡子或络腮胡子；打鼾病史；这五项都是相对独立的困难面罩通气危险因素。指指 南南评评 估估气道检查内容不良发现1.上门齿长度 正常咬合时上下门齿关系 主动前移下颌到最大限度时 上下门齿关系 1.上下门齿间距 悬雍垂显露情况 1
16、.上腭弓形状2.下颌空间顺应性3.甲颏间距4.颈部长度 颈部粗细 头颈部活动度相对较长上门齿突出（龅牙）上门齿在下门齿前方小于3cm坐位伸舌时不能看到悬雍垂拱形较高或很窄僵直，坚硬，有肿物，无弹性小于3横指短粗患者不能用下颏碰到胸部或颈部不能伸展ASA术前气道检查内容术前气道检查内容预料的预料的/未预料的困难气道未预料的困难气道 是否进行气道评估，是否预测困难气道，处理思路不同，结果不同：已预料的困难气道 处理困难插管困难插管的思路：维持自主通气，防止转成急症气道。未预料的困难气道 解决通气困难通气困难的思路：立即恢复通气，挽救生命。指指 南南评评 估估非急症气道工具非急症气道工具 1、常规直
17、接喉镜及各种型号和尺寸的镜片 2 、各种可视喉镜 3、 管芯类(Stylets) 4、光棒(Light Wand) 5、可视硬质管芯类(Rigid Fiberoptic Stylets) 6、喉罩(Laryngeal Mask Airway LMA) 7、 纤维气管镜辅助插管 指指 南南建立气道建立气道常规直接喉镜常规直接喉镜常规直接喉镜常规直接喉镜带弯头的光纤喉镜片 各种便携式可视喉镜各种便携式可视喉镜Video and Laryngoscope特殊的双位转轴设特殊的双位转轴设计，可实现显示器计，可实现显示器前后前后130130和左右和左右270270的旋转，方便的旋转，方便临床应用和教学演
18、临床应用和教学演示。示。HC视频喉镜视频喉镜可视喉镜可视喉镜Glidescope 困难气道插管辅助用于引导气管插管换管管芯类管芯类光棒类光棒类光棒类光棒类Discopo 观察用内窥镜Shikani视可尼 硬质纤维气管镜可视光棒类可视光棒类Shikani视可尼-硬质纤维气管镜LMA-喉罩纤维（支）气管镜纤维（支）气管镜清醒清醒患者患者FOB引导经口气管插管引导经口气管插管纤维气管镜纤维气管镜纤维气管镜辅助气管插管纤维气管镜辅助气管插管清醒患者清醒患者FOB引导引导经鼻气管插管经鼻气管插管建立气道建立气道急症气道工具急症气道工具 1、面罩正压通气 2、喉罩 3、食管气管联合导管 ( Esophag
19、eal Tracheal Combitube) 4、环甲膜穿刺置管和通气装置 指指 南南建立气道建立气道指指 南南 双人托下颌法双人托下颌法最大努力托下颌法最大努力托下颌法LMA-喉罩食管食管气管联合导管气管联合导管（喉通气管）（喉通气管）（盲插管）（盲插管）双 腔环甲膜穿刺置管 环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺环甲膜穿刺套装环甲膜穿刺套装 适用于急救中的环甲膜穿刺术，快速建立通气 整体设计，拆包装即用 红色阻挡提示阀，避免穿刺过深 无刃穿刺针设计利用张力穿刺，减少创伤，无需缝合 一次性使用 指指 南南建立气道建立气道麻醉前评估麻醉前评估 根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以
20、便明确目标，区别对待。指 南困难气道处理流程已预料的困难气道 分析困难气道的性质 选择适当的技术 防止通气困难的发生 指 南困难气道处理流程告知患者并知情同意，充分理解和配合。 有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。确定首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。采用熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。在气道处理开始前充分面罩吸氧。指 南困难气道处理流程尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。镇静镇痛和充分的表面麻醉下，面罩给氧，并尝试喉镜显露。能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管。指 南困难气道处理流程显露不佳者，可调换合适的
21、喉镜片结合插管探条(喉镜至少能看到会厌)；纤维气管镜辅助(经口或经鼻) ；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。整个过程中要确保呼吸和氧合， SpO2 92 %，以保证病人生命安全为首要目标。指 南困难气道处理流程反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。指 南困难气道处理流程已预料的困难气道流程已预料的困难气道流程清醒，表面麻醉保留自主呼吸喉镜试显露直接插管或全麻诱导插管成功无创方法取消手术有创方法纤维气管镜（软或硬质）喉镜结合插管探条光棒经鼻盲探查管可视喉镜喉罩和插管喉罩可见声门看不见声门
22、插管失败未预料的困难气道 麻醉前评估未发现困难气道时，也不能排除困难气道的发生。而且未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性！指 南困难气道处理流程1、 预防：可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。2、 常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气。不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。指 南困难气道处理流程3、 对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。要充分通气和达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于1 min ，或SpO2 不低于92
23、% ，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。4、 对于全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。指 南困难气道处理流程5、 同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气，如采用口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气；有喉罩经验的立即置入喉罩。6、 没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管(不可反复试)，不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。7、考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。指 南困难气道处理流程全麻诱导面罩可以通气直接喉镜能否看到声门采用其它可替代的非急症气道工具气管插管调整直接喉镜
24、更换视频喉镜管芯探条和光棒喉罩和插管喉罩纤维气管镜测试气道，是否能够控制通气否是植入喉罩寻求帮助采用急症气道工具喉罩可以通气面罩不能通气喉罩不能通气唤醒病人环甲膜穿刺通气装置可视光棒类食管-气管联合导管未预料的困难气道流程未预料的困难气道流程 对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础。困难气道处理注意事项困难气道处理注意事项原则原则确保通气确保通气是第一位的是第一位的！保证通气和氧合、防止缺氧保证通气和氧合、防止缺氧最关键最关键！病人不会死于插管失败，只会病人不会死于插管失败，只会死于通气失败！死于通气失败！除非麻醉医师已
25、经确定通气的可行性，除非麻醉医师已经确定通气的可行性，否则否则不应让病人呼吸暂停！不应让病人呼吸暂停！困难气道处理注意事项困难气道处理注意事项切切记记在插管发生困难时，不能只顾插管在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记通气！这是发生意外而忘记通气！这是发生意外最常见的原因。最常见的原因。有效通气有效通气失败失败无效通气无效通气死亡死亡困难气道处理注意事项困难气道处理注意事项 ASA困难气道处理策略提示：困难气道处理策略提示： 几次插管失败后，如果仍能进行面罩通气，应谨慎地停止气管插管操作并考虑以下措施： （1）唤醒病人， （2）在面罩或喉罩通气下进行麻醉， （3）在尚能进行面罩通气时，进行气管切
26、开或环甲膜切开建立外科气道。 据ASA统计，通常随着一次次试插失败，面罩通气会变得越来越困难，直至不能满足气体交换的需要，而导致严重的呼吸意外。困难气道处理注意事项困难气道处理注意事项如果怀疑困难气道 清醒插管如果陷入困境 使病人苏醒有备选应急方案 要提前想好插管方法 选择你最熟悉的 ASA困难气道处理策略中要深刻领会的信息困难气道处理注意事项困难气道处理注意事项困难气道处理技术（困难气道处理技术（ASA）困难插管技术困难插管技术各种型号的替代喉镜片清醒气管插管经口经鼻盲探气管插管纤支镜气管插管插管探条或换管器有创气道通路经喉罩气管插管光棒逆行插管技术困难通气技术困难通气技术食管气管联合导管气
27、管内喷射通气管芯有创气道通路喉罩口咽通气道和鼻咽通气道硬质可通气支气管镜经气管喷射通气双人面罩通气 所列常用困难气道处理技术，按字母排列，不分先后，可联合应用。操作者可根据临床需要，以及自己的技术水平进行选择。注意事项注意事项麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应证，同时还应了解每种工具的禁忌证。在处理困难气道时,要选择自己最熟悉和有经验的技术。当插管失败后,要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况,应当及时分析,更换思路和方法或者更换人员和手法,动作要轻柔,要有微创意识。反复数次失败后应该考虑终止操作,通气和氧合是最主要的目的,以确保病人生命安全。？困难气道处理注意事项困难气
28、道处理注意事项困难气道车（困难气道车（ASA）1.各种硬质喉镜片和硬质纤维喉镜；2.配全各种型号的气管插管；3.气管插管引导器：包括半硬制的管芯，光棒，可进行通气的换管器，插管钳等；4.各种类型及大小的喉罩：如插管型喉罩 （Fastrach)和ProSeal喉罩等。5.纤维可视气管插管装置；6.逆行气管插管装置；7.至少应有一种无创急诊气道通气方式：如食道气管联合导管,喷射通气装置 （hollow jet ventilation stylet,transtracheal ventilator）;8.适合急诊气道的外科气道装置：如环甲膜切开；9.呼气末二氧化碳监测仪；10.可进行通气的硬质支气管镜。 所列仅为建议。困难气道车中所包括的气道工具和装置应适合麻醉医生的特殊需要和技术水平，以便于抢救病人 。注意事项注意事项建 议麻醉前充分准备保持有效通气插管出现困难迅速求助严禁反复使用同一种方法 或同一人反复操作喉罩或可以帮助度过难关选择自己最熟悉的方法和工具注意事项注意事项
