1、乳糖不耐受新认识乳糖不耐受新认识10101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略-Contents目录2乳糖不耐受在各种族发生率不同乳糖不耐受在各种族发生率不同-世界70%的人口在婴儿期后乳糖酶活性降低2-北欧白人、北美及澳大利亚人种乳糖酶缺乏发病率较低1-非洲和亚洲50的人口有的人口有乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏1-中国人中国人在断奶后在断奶后34年内年内，乳糖酶活性缺失达到乳糖酶活性缺失达到809011.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.2. Glatstein M,et al.Am J
2、Ther. 2016 Aug 17.3不同年龄组儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的发生率不同年龄组儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的发生率乳糖酶缺乏, 35岁, 38.5%乳糖酶缺乏, 78岁, 87.6%乳糖酶缺乏, 1113岁, 87.8%乳糖不耐受, 35岁, 12.2%乳糖不耐受, 78岁, 32.2%乳糖不耐受, 1113岁, 29.0%0%20%40%60%80%100%35岁78岁1113岁乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏乳糖不耐受乳糖不耐受-1999年的一项研究对北京、上海、广州和哈尔滨大城市大城市 1168名名13岁儿童岁儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情况进行了调研1.4乳糖是婴幼儿重要的能量来源乳糖
3、是婴幼儿重要的能量来源 每100ml成熟母乳中含有7.2g乳糖，100ml牛奶中含有4.7g乳糖Coppa GV et al. Pediatrics, 1993;91:637-41.纯母乳喂养婴儿乳糖乳糖占日常能量消耗的40%左右15乳糖促进婴幼儿大脑发育乳糖促进婴幼儿大脑发育 乳糖的分解产物半乳糖是婴幼儿脑发育的必需物质半乳糖是婴幼儿脑发育的必需物质，与婴幼儿大脑的迅速成长有密切联系Benedikte Grenov,et al.Food Nutr Bull. 2016 Mar;37(1):85-99.婴幼儿脑细胞发育和整个神经系统健全需要大量乳糖乳糖的分解产物半乳糖是乳糖的分解产物半乳糖是构
4、成脑和重要器官构成脑和重要器官的重要物质的重要物质半乳糖是构成脑及神经组织糖脂质的成分6乳糖改善婴幼儿肠道菌群乳糖改善婴幼儿肠道菌群.Ruggiero Francavilla.et al.Pediatric Allergy and Immunology.2012;23:420-427.乳糖酶通过转糖苷作用生产低聚糖，促进有益细菌生长，抑制致病菌繁殖。一项前瞻性研究，纳入18例CMPA患儿，采用无乳糖深度水解配方喂养2个月后，用相同含乳糖配方喂养两月，对粪便细胞计数进行分析，探究乳糖对肠道菌群的影响和牛奶过敏的婴儿的代谢产物组成的影响含乳糖配方喂养后双歧杆菌和乳酸菌(P0.01)显著增加拟杆菌、
5、梭状芽胞杆菌(P0.05)减少7乳糖促进婴幼儿钙的吸收乳糖促进婴幼儿钙的吸收1.Steven A Abrams,et al.Am J Clin Nutr. 2002 Aug;76(2):442-6.；2.Christopher S. Kovacs.Physiol Rev. 2014 Oct;94(4):1143-218Abrams等研究发现，含乳糖的婴儿配方对钙的吸收要高于无乳糖配方10.3%1在结肠中未消化的碳水化合物可提高钙的吸收28乳糖不耐受的危乳糖不耐受的危害害急性影响 腹泻，营养不良慢性影响 生长发育迟缓。 骨密度降低，增加骨折的风险。 代谢综合征、高血压、先兆子痫、肥胖及结肠癌的风
6、险增加。9乳糖不耐受乳糖不耐受vsvs乳糖吸收不良乳糖吸收不良乳糖不耐受乳糖不耐受: : 乳糖酶乳糖酶缺乏缺乏，引起乳糖吸收障碍，出现系列临床症状。，引起乳糖吸收障碍，出现系列临床症状。 乳糖吸收不良乳糖吸收不良: : 乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障碍而无临床症状。乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障碍而无临床症状。10乳糖乳糖乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏先天性乳糖酶缺乏 原发型乳糖酶缺乏 继发性乳糖酶缺乏遗传导致肠粘膜损伤引起症状可逆性 婴幼儿常见1.苏慧敏,等.中国当代儿科杂志.2016;18(4):306-310. 2.周兰兰,等.现代生物医学进展.2015;15(32):6398-6400.3.陈健,等
7、.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.发育性乳糖酶缺乏暂时性34 周早产儿11先天性乳糖酶缺乏先天性乳糖酶缺乏 乳糖酶的基因突变 发病率在国内外均罕见，发病率在国内外均罕见，研究显示到2015年国外病例数约50例左右，2012 年日本首次发现2例病人。国内尚未见报道。 小肠活检：乳糖酶完全缺乏或几乎缺失。 顽固的腹泻，病情严重，病情严重，多在吃奶后发病。 治疗方案：无乳糖饮食。12原发型乳糖原发型乳糖酶缺乏酶缺乏乳糖酶基因关闭、13910 C/T基因变异所致。婴儿期表现比较隐匿，新生儿期无相关报道。随着年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降或消失，临床表现可逐步加重。13乳糖酶持续性
8、是人类基因乳糖酶持续性是人类基因 文化文化 饮食协同进化的一种现象。饮食协同进化的一种现象。Ludman S, Shah N和Fox AT, BMJ 201314乳糖酶基因乳糖酶基因又称一半乳糖苷酶，乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶基因位于2号染色体长臂，由50000个碱基对组成包含17个外显子，启动子位于乳糖酶基因前端，由1000个碱基对组成。乳糖酶mRNA由6274个碱基对组成，乳糖酶活性的调节主要在转录水平。15乳糖酶是乳糖代谢的必要条件乳糖酶是乳糖代谢的必要条件乳糖自口腔被摄入起，经咽、胃、胆及胰等大、小消化腺的作用，并不发生任何化学变化直至小肠粘膜刷状缘肠腔侧，在那里存在的乳糖酶催化下，
9、才被水解为半乳糖和葡萄糖两种单糖，而被小肠吸收进入正常血液循环乳糖酶顾佳生, 等. 乳业科学与技术. 2003, 1:17-2316 Trounce JQ, Waller Smith JA, Arch. Dis. Child H 1985;60:986-99 Brown KH, Black RE, Penny L, Am.J Clin. Nutr 1980;33:2226-7 正常的小肠粘膜小肠粘膜的损伤小肠粘膜损伤导致双糖酶，如乳糖酶分泌减少17乳糖不耐受症状的发生机制乳糖不耐受症状的发生机制 症状出现在摄入含有乳糖食物后的症状出现在摄入含有乳糖食物后的0.5 2 h0.5 2 h内内乳糖酶
10、缺乏乳糖不耐受的病理机制Glu：葡萄糖Gal：半乳糖发酵短链脂肪酸乳酸-半乳糖苷酶乳糖不耐受/乳糖消化不良的代谢过程未被消化的乳糖结合存在于小肠的水和细菌，引起结肠发酵反应发酵生成短链脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等)和气体(如甲烷、氢气、二氧化碳等)发酵过程产酸产气, 增加肠内的渗透压, 出现肠鸣、腹痛、排气增多和渗透性腹泻等临床表现180101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略-Contents目录19乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法（严格的诊断包含2个步骤
11、）确诊乳糖吸收不良确诊乳糖吸收不良乳糖不耐受的评估乳糖不耐受的评估(目前临床尚无有效的盲法测试工具，多采用非盲法问卷调查）乳糖吸收不良的诊断方法乳糖吸收不良的诊断方法1.1.小肠粘膜活检行小肠粘膜活检行乳糖酶活性测定乳糖酶活性测定：检查结果与症状的相关性较差，需除外其他疾病如克罗恩病、肠炎等才应用2.2.乳糖氢乳糖氢呼气试验呼气试验3 3. .乳糖乳糖耐量试验耐量试验：糖尿病及胃排空时间和激素的相互作用等均可导致假阴性结果4.4.尿半乳糖测试尿半乳糖测试：适用于婴幼儿5 5. .粪便还原糖粪便还原糖检测检测6.6.基因诊断基因诊断7.7.临床诊断性治疗临床诊断性治疗 陈健,等.中华流行病学杂志
12、.2016;37(2):299-301.20乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法1）乳糖氢呼气试验 临床诊断的金标准 特异度为89%100%，灵敏度为69%100% 吸烟者和腹泻者中其灵敏度降低，吸烟者至少禁烟6 h 抗生素影响检测结果 我国人群乳糖负荷剂量为20gLactose malabsorption and intolerance: What should be the best clinical management? . World J Gastrointest Phannacol Ther, 201221乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的诊断方法2) 2)尿半乳糖测试尿半乳糖测
13、试尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性较适用于婴幼儿较适用于婴幼儿 3 3）临床治疗性诊断临床治疗性诊断去乳糖饮食去乳糖饮食2 2周周22基因诊断基因诊断已报道突变位点包括1390X、S1666fsX1722、S218fsX224、1,927-氨基酸多肽的Q268H和G1363S。 Two novel mutations in the lactase gene in a Japanese infant widi congenital lactase deficiency.Tohoku J Exp Med, 2012 Mutations in the translated
14、 region of the lactase gene (LCT) underlie congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet, 2006230101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断乳糖不耐受的诊断乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略-Contents目录24乳糖不耐受乳糖不耐受腹泻腹泻的临床类型的临床类型 生理性腹泻型 肠炎后腹泻型 迁延性、 慢性腹泻型 大便次数增多不伴呕吐 体质量增加不受影响去乳糖饮食腹泻停止感染控制后腹泻仍持续去乳糖饮食腹泻停止体质较弱，常有合并症粪便检查未找到致泻病原去乳糖饮食腹泻逐步减轻肠道外
15、感染继发病程中出现腹泻原发病好转腹泻减轻去乳糖饮食腹泻控制快25早产儿乳糖不耐受早产儿乳糖不耐受发育性和继发性乳糖酶缺乏。乳糖酶活性：胎龄34周是足月儿的30%，胎龄35 -38周可达到40周分娩儿的70%。早期喂养能促进早产儿乳糖酶活性增加。有报道证实，出生后4天即开始喂养的早产儿乳糖酶活性明显高于15天后开始喂养者，且母乳喂养组的乳糖酶活性高于配方奶喂养组。Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr,199826早产儿乳糖不耐受早产儿乳糖不耐受诊断：适于粪还原糖测定
16、 、尿半乳糖测定、呼气试验、基因检测，不适于乳糖耐受试验、小肠活检。 尽早开始肠道内喂养优选母乳，适当添加母乳强化剂。无法获得母乳时，在出生早期采用低乳糖或无乳糖奶粉喂养，同时适当补充钙剂。添加乳糖酶的配方奶和益生菌治疗早产儿乳糖不耐受尚待进一步证实疗效和阐明机制。271.许朝晖,等.广东医学.2015;36(19):2990-2993.2.Vandenplas Y,et al.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Jun;17(2):61-73.3.胡燕.中国实用儿科杂志.2015;30(12):897-899.牛奶蛋白过敏(CMPA)和乳糖不耐受
17、可能是迁延性慢性腹泻病6个月以下婴儿发病的主要病因1CMPA胃肠道症状(包括腹泻)约占50-60%2婴儿急性腹泻后，继发性乳糖不耐受发生率为49.670.03乳糖不耐受和乳糖不耐受和CMPACMPA均是婴幼儿发生胃肠道反应均是婴幼儿发生胃肠道反应( (腹泻腹泻) )的原因的原因 腹泻病是构成婴幼儿患病和死亡的主要原因1 28乳糖不耐受与乳糖不耐受与CMPACMPA消化道症状相似消化道症状相似(B) CMPA乳糖不耐受消化道表现主要有腹泻2腹泻恶心胀气腹胀 消化系统症状菌群未消化的乳糖结肠小肠胀气酸水水消化系统症状呼吸系统症状皮肤症状一般症状腹泻呕吐/回流绞痛CMPA消化道表现主要为腹泻3免疫反
18、应1.Joanne Walsh,et al.Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11.2.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.3.唐鲁,等.中华儿科杂志.2015;53(4):285-289.29CMPA与乳糖不耐受机制不同非非IgE介导的介导的CMPA和乳糖不耐受的比较和乳糖不耐受的比较IgE或或非非IgE介导的牛奶过敏介导的牛奶过敏乳糖不耐受（特异性乳糖不耐受（特异性IgG与食物颗粒形成免疫复合物）与食物颗粒形成免疫复合物）症状症状胃肠道、皮肤或呼吸仅肠道，如疼痛、腹胀、腹泻机制机制牛奶蛋白的免疫反应牛奶蛋白的免疫反应非
19、免疫反应，消化乳糖的能力降低非免疫反应，消化乳糖的能力降低诊断诊断饮食回避（无牛奶蛋白）饮食回避（无牛奶蛋白）后症状改善，再引后入症状复发。症状改善需4-6周饮食回避（低乳糖）饮食回避（低乳糖）后症状改善，再引入后症状复发。通常在回避饮食48h内改善300101020304乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断乳糖不耐受的诊断乳糖对婴幼儿重要的临床价值乳糖不耐受的治疗策略-Contents目录31乳糖不耐受的治疗乳糖不耐受的治疗（1）积极治疗原发病避免使用损害乳糖酶活性的药物，禁止滥用抗生素促进肠上皮细胞修复及乳糖酶活性的恢复。32（2） 应用无( 低) 乳糖奶粉 饮食回避去乳糖配方奶粉常用麦芽
20、糊精或玉米粉替代乳糖，疗程一般不宜超过2周。序贯重症乳糖不耐受重症乳糖不耐受首选去乳糖配方序贯低乳糖配方母乳普通配方奶33饮食策略饮食策略酸奶：50乳糖被细菌酵解。 奶酪：经细菌发酵而成的半固体,胃内排空及肠内转运时间较慢豆浆：不含乳糖，蛋白质含量高价格低廉，但含豆腥味。米、面制品：不含乳糖易消化，若单独应用易产生蛋白质营养不良。 少量多次、从小饮。 避免空腹饮牛奶, 应同时摄入其他食物(尤其是固体食物）34 肠道乳糖酶的来源肠道乳糖酶的来源机体自身合成肠道益生菌少量合成并分泌外源乳糖酶补充乳糖酶基因合成在肠粘膜微绒毛膜表面双歧杆菌、乳杆菌、大肠杆菌、酵母菌和霉菌克鲁维酵母 米曲霉真菌乳糖酶3
21、5（3 3） 添加乳糖酶添加乳糖酶 细菌：双歧杆菌、乳杆菌、大肠杆菌、放线菌真菌：酵母菌霉菌：米曲霉、黑曲霉36（3 3） 添加乳糖酶添加乳糖酶 乳糖酶作用最佳pH 是5. 5 6. 0，口服时易被胃酸破坏其效价而影响疗效。 摄入乳类食品前或同时服用，显著效果且无任何副作用，价格不菲。 乳糖酶加入牛奶中可使70%80%的乳糖水解。 由于酶制剂不能完全水解食品中的乳糖, 个体仍可能出现不同程度的症状。 乳糖酶的作用效果与乳糖的量、乳糖酶量及酶在胃肠道维持的活性有关。 37（4） 应用益生菌 嗜酸乳杆菌，工程菌制剂。基因工程诱变育种得到高产菌株, 使其大规模生产乳糖酶。38（5）基因治疗适用于重症
22、难治性乳糖不耐受患者编码 -半乳糖苷酶基因的腺病毒载体, 将活性高的乳糖酶基因导入易于培养、生长迅速的细菌。利用转基因奶牛改变牛奶成分，去除牛奶中的乳糖。基因治疗的安全性和远期效应尚待研究。39 (6) 钙及维生素 D 制剂 无乳糖饮食时，钙的吸收量减少,必须补充钙及维生素D。40乳糖不耐受的治疗时间乳糖不耐受的治疗时间先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖。继发性乳糖不耐受首要是原发病的治疗，乳糖酶缺乏需14 周恢复。迁延性、慢性腹泻或营养不良,需数周至数月恢复，避免滥用抗生素。41 随着人类的生长发育, 体内乳糖酶活性却呈规律性衰减，人群中乳糖不耐受普遍存在，不断有新的诊断和治疗方法问世。临床常用乳糖氢呼气试验及尿半乳糖检测进行诊断。 先天性和原发性乳糖酶缺乏主要是由于乳糖酶基因关闭, 对于乳糖酶基因表达的调控机制尚未完全明确。继发性乳糖酶缺乏临床多见。 目前研究热点依然是利用低乳糖或无乳糖乳制品及口服外源性的乳糖酶治疗乳糖不耐受。4243
