1、生理性止血过程一、生理性止血过程一、生理性止血过程1. 1. 血管挛缩血管挛缩 损伤刺激；血小板释放缩血管物质2. 2. 血小板血栓形成血小板血栓形成 血小板粘附、聚集在血管受损处,形成止血栓（初步止血）3. 3. 纤维蛋白凝块的形成与维持纤维蛋白凝块的形成与维持 激活凝血系统，使血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白，形成纤维蛋白网加固血小板血栓（有效止血） 二、血小板的生理特性血小板的生理特性粘附、聚集、释放粘附、聚集、释放v1. 1. 血小板聚集有两个时相：血小板聚集有两个时相：v 第一时相（可逆聚集时相）v 第二时相（不可逆聚集时相）v2. 2. 释放：释放：聚集的血小板释放颗粒内活性物，v
2、主要是一些生理性致聚剂v3. 3. 生理性致聚剂：生理性致聚剂：ADP，TXA2, 胶原，凝血酶4. 4. 病理性致聚剂：病理性致聚剂：细菌，病毒，药物血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成三、血小板在生理止血中的作用三、血小板在生理止血中的作用四、血液凝固与抗凝四、血液凝固与抗凝（一）血液凝固（一）血液凝固 （blood coagulation)blood coagulation) 1. 1. 定义：定义： 血液
3、由流动的液体状态变血液由流动的液体状态变成成 不流动的凝胶状态不流动的凝胶状态的过程。的过程。 2.2. 特点：特点： 血浆中可溶性纤维蛋白原血浆中可溶性纤维蛋白原转转 变为不溶性纤维蛋白，形成血凝变为不溶性纤维蛋白，形成血凝块。块。v3. 3. 凝血因子凝血因子(blood clotting (blood clotting factor)factor) (1)(1) 定义：定义： 血浆与组织中直接参血浆与组织中直接参与血液凝固的物质。与血液凝固的物质。 (2)(2) 种类：种类：1313种（其中种（其中FVIFVI是是FVaFVa，实，实为为1212种种) )(3) (3) 凝血因子的特点凝
4、血因子的特点 F IV F IV 是钙离子是钙离子 除除Ca2+Ca2+和磷脂外，其余凝血因子为蛋白质和磷脂外，其余凝血因子为蛋白质 除除F IIIF III（组织因子）外，其他凝血因子（组织因子）外，其他凝血因子均存均存 在于新鲜血浆中，在于新鲜血浆中，F F 、在肝在肝脏脏 合成，需维生素合成，需维生素K K参与。参与。 凝血因子激活后，在该因子右下角标上凝血因子激活后，在该因子右下角标上“a”a”凝血过程凝血过程 X XXaXaVaVa、CaCa2+2+凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白口诀内源性：12、11、进 9、8 10、5、2、1外源性 3、7 10
5、、5、2、14. 4. 内源性凝血途径与外源性凝血途径内源性凝血途径与外源性凝血途径 联系与区别联系与区别区别区别: : 内源性凝血途径的始动因子是内源性凝血途径的始动因子是F XIIF XII，参与，参与 凝血过程的全部凝血因子均在血浆中。外源性凝血过程的全部凝血因子均在血浆中。外源性 凝血途径的始动因子为组织因子凝血途径的始动因子为组织因子 (TF(TF或或FIII)FIII)，来自组织。，来自组织。联系联系: : 生成生成FXaFXa以后以后, , 内源和外源两条凝血途径成为同一内源和外源两条凝血途径成为同一的途径的途径（二）抗凝系统（二）抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统体液抗液系统体液
6、抗液系统体液抗凝系统体液抗凝系统: :1.1.1. 1. 丝氨酸蛋白酶抑制物因子丝氨酸蛋白酶抑制物因子 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII由肝细胞和血管内皮细胞由肝细胞和血管内皮细胞分泌的一种糖蛋白。分泌的一种糖蛋白。 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII可以与可以与FIXaFIXa、FXaFXa、FXIaFXIa、FXIIaFXIIa 和凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，和凝血酶分子中的丝氨酸残基结合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。使凝血因子和凝血酶活性中心失活。 抗凝药物16硫酸黏多糖肝素的结构平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成1819抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用an
7、tiartheroslersisantiartheroslersis降血脂降血脂：使血管内皮释放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒 及VLDLVLDL保护血管内皮细胞抗血管平滑肌细胞增殖抗炎作用抗炎作用anti-inflammatoryanti-inflammatory抗血小板聚集抗血小板聚集20【临床应用临床应用】血栓栓塞性疾病：防止血栓形成和扩大，如深静脉血栓、肺栓塞等弥散性血管内凝血（DICDIC）早期早期防止因纤维蛋白和凝血因子消耗引起的继发性出血防治心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓形成体外抗凝体外抗凝，如心血管手术、心导管检查和血液透析时防止血栓形成21【不良反应】【不良反应】自
8、发性出血控制剂量注射监测凝血机能：aPTTaPTT轻度过量，停药即可出血严重，缓慢静注鱼精蛋白急救血小板减少症 用药后7-107-10d d：一过性抗原抗体反应，引起血小板聚集和新血栓形成22其他：偶有过敏反应，长期使用可致骨质疏松、骨折，孕妇使用可致早产及死胎。【禁忌证禁忌证】肝肾功能不全、出血倾向、溃疡病、严重高血压及孕妇23242526THANK YOUSUCCESS2022-5-14在临床应用中的特点：在临床应用中的特点：1.1.抗凝剂量易掌握，个体差异小；2.2.一般不需实验室检测抗凝活性；3.3.毒性小，安全；4.4.作用时间长，皮下注射只需每日一次；5.5.可用于门诊患者。低分子
9、量肝素血液透析中的抗凝抗凝的目的抗凝的目的 1 1 减少膜接触反应2 2 维持滤器的功能完整性3 3 血管通路的有效性4 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合 理想的抗凝目标 1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环促进凝血的因素体外循环促进凝血的因素低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率透析通路再循环透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）理
10、想的抗凝剂的特点 1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药目前常用的抗凝方法 1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80普通肝
11、素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方2. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTAERA-EDTA（欧洲肾脏协会（欧洲肾脏协会- -欧洲血透和移欧洲血透和移植协会）植协会） 指南明确指出指南明确指出: : “LMWH “LMWH 安全性良好安全性良好 疗效可靠疗效可靠 使用方便使用方便 LMWHLMWH比普通肝素更适宜血比普通肝素更适宜血透透”低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选指分子量小于指分子量小于6.5KDa6.5KDa，由普通肝素直接分，由普通肝素直接分离或讲解后分离所得离或讲解后分离所得其其抗凝疗效至少与普
12、通肝素相当抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少出血并发症更少使用更方便，无需监测使用更方便，无需监测XaXa因子活性因子活性LMWH是不可替换使用的美国美国FDAFDA指南：指南： “ “FDAFDA提请医生和其他医务人员在使用提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用用” 低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU普通肝素的缺点 低分子肝素优点易引起出
13、血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小3. 无肝素透析适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人方法1、肝素盐水（30005000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器禁忌症严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人4. 其他抗凝方法枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝
14、法甲磺奈莫司他戊糖单体达贝（阿加曲班）指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。（证据水平：A级）指南5.4：肝素诱导血小板减少症HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。（证据水平：A级）指南5.5：肝素副作用如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。（证据水平：B级）小 结抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化”抗凝。肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前主要的透析抗凝方法。应重视抗凝带来的副作用。提问普通肝素的半衰期为1.52小时，低分子肝素半衰期为46小时。半衰期越短对机体影响越小，为什么半衰期长得低分子肝素还优于半衰期短的肝素呢？THANK YOUSUCCESS2022-5-14
