1、第五章第五章心脏骤停与心肺脑复苏心脏骤停与心肺脑复苏Cardiac arrest and cardio-pulmonary-cerebral resuscitation第一节第一节概述概述Section 1 Cardiac arrest病人心跳和呼吸已经停止，延髓深病人心跳和呼吸已经停止，延髓深度抑制，但各种组织细胞仍有微弱度抑制，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。而短暂的代谢活动。病人由于缺氧导致永久性脑死亡，病人由于缺氧导致永久性脑死亡，整个神经系统及各器官的新陈代谢整个神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，机体出现不可逆的变化。相继停止，机体出现不可逆的变化。心心 脏脏 骤骤 停停C
2、ardiac arrest 猝猝 死死Sudden death 病人的心脏在正常或无重大病变的病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏情况下，受到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。起全身严重缺血、缺氧。平素身体平素身体”健康健康”的人或病情稳定的人或病情稳定,非预非预料中的因病突然死亡。料中的因病突然死亡。心源性猝死心源性猝死Sudden cardiac death 大多在症状出现后大多在症状出现后1h内死亡内死亡临临 床床 死死 亡亡Clinical death生物学死亡生物学死亡Biological de
3、ath心源性心心源性心脏脏骤停骤停非心源性心脏骤停非心源性心脏骤停心脏骤停的原因心脏骤停的原因冠心病冠心病（主要原因）（主要原因）心肌病变心肌病变主动脉疾病主动脉疾病心脏骤停的原因心脏骤停的原因心源性心心源性心脏脏骤停骤停呼吸停止呼吸停止心脏骤停的原因心脏骤停的原因心源性心心源性心脏脏骤停骤停非心源性心脏骤停非心源性心脏骤停呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制完全呼吸道梗阻完全呼吸道梗阻呼吸停止呼吸停止严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重高血钾严重高血钾严重低血钾严重低血钾酸中毒酸中毒血钠过低血钠过低血钙过低血钙过低严重高血钙严重高血钙血钠过高血钠过高心跳缓慢或心跳缓慢或心律不齐心
4、律不齐心脏传导和心脏传导和节律异常节律异常传导阻滞传导阻滞室性心律失常室性心律失常室颤室颤心搏心搏骤停骤停心脏骤停的原因心脏骤停的原因心源性心心源性心脏脏骤停骤停非心源性心脏骤停非心源性心脏骤停呼吸停止呼吸停止严重的电解质与酸碱平衡紊乱严重的电解质与酸碱平衡紊乱电击伤电击伤 溺水溺水 自缢自缢麻醉和手术意外麻醉和手术意外突然的意外事件突然的意外事件药物中毒或过敏药物中毒或过敏其它其它心脏骤停的原因心脏骤停的原因心源性心心源性心脏脏骤停骤停非心源性心脏骤停非心源性心脏骤停6 H HypovolemiaHypoxiaHypo/HyperthermiaHypo/HyperglycemiaHypo/H
5、yperelectrolyeesHydrogen6 TTraumaTension pneumothoraxThrombosis，lungsThrombosis，heartTamponade cardiacTablets心脏骤停的原因心脏骤停的原因心肌收缩力减弱心肌收缩力减弱冠脉灌注量减少冠脉灌注量减少心输出量降低心输出量降低心律失常心律失常心搏骤停心搏骤停心脏骤停的原因心脏骤停的原因心室颤动心室颤动 ventricular fibrillation 心脏停搏心脏停搏 ventricular standstill心电心电机械分离机械分离 electro-mechanical dissociati
6、on心脏骤停的类型心脏骤停的类型ventricular fibrillation ventricular standstillelectro-mechanical dissociation心脏骤停的类型心脏骤停的类型心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。周围动脉扪不到搏动。 意识突然丧失或伴有短阵抽搐意识突然丧失或伴有短阵抽搐 脉搏扪不到，血压测不出脉搏扪不到，血压测不出 心音消失心音消失 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，呼吸断续，呈叹息样，后即停止， 多发生在心搏骤停后多发生在心搏骤停后30s内内 瞳孔散大瞳孔散大 面色苍白兼有
7、青紫面色苍白兼有青紫心脏骤停的临床表现心脏骤停的临床表现心脏骤停时间对人体的影响心脏骤停时间对人体的影响10-20秒秒意识丧失意识丧失20-40秒秒呼吸停止呼吸停止60秒秒瞳孔散大瞳孔散大4-6分钟分钟脑细胞不可逆死亡脑细胞不可逆死亡心跳停止时间心跳停止时间临床表现临床表现复苏开始时间对存活率的影响复苏开始时间对存活率的影响4分钟内分钟内50%4-6分钟分钟10%6分钟分钟4%10分钟分钟更少更少心搏骤停后心搏骤停后开始复苏时间开始复苏时间存活率存活率1 意识突然丧失意识突然丧失2 大动脉搏动消失大动脉搏动消失心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断全麻病人确诊为心搏骤停的简捷依据全麻病人确诊为心搏骤停的
8、简捷依据呼吸骤然停止呼吸骤然停止大动脉搏动消失大动脉搏动消失手术野渗血停止手术野渗血停止心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断 Early access Early CPREarly defibrillationEarly ACLSchain of survival生存链生存链Chain of survival电除颤电除颤用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而恢复有规律的，协调一致的收缩。恢复有规律的，协
9、调一致的收缩。手控除颤：手控除颤：首次首次200J，可重复电击可重复电击最大不宜超过最大不宜超过360J电除颤电除颤美国心脏学会建议早期除颤美国心脏学会建议早期除颤1. 大部分大部分(80%-90%)成人心搏骤停的最初失常成人心搏骤停的最初失常 心律是室颤。心律是室颤。2. 除颤是对室颤最为有效的救治。除颤是对室颤最为有效的救治。3. 随着时间的推移随着时间的推移,除颤成功的机会迅速除颤成功的机会迅速 下降下降,每延迟每延迟1分钟分钟,复苏成功率下降复苏成功率下降7%-10%。4. 室颤在数分钟内转变为心室静止室颤在数分钟内转变为心室静止,则复苏成则复苏成 功的希望很小。功的希望很小。心肺复苏
10、指南（心肺复苏指南（1992）建议早期除颤，所有急救人员均应接受操作培训。建议早期除颤，所有急救人员均应接受操作培训。心肺复苏指南（心肺复苏指南（2000）立即除颤，院外立即除颤，院外5min内完成，院内内完成，院内3min内完成，内完成，5年内可能发生心跳骤停的地方应配备年内可能发生心跳骤停的地方应配备AED，除急救人员，除急救人员外，部分特殊救助者也需接受培训。外，部分特殊救助者也需接受培训。电除颤电除颤心肺复苏指南（心肺复苏指南（2005）在现场有在现场有AED情况下，任何人目击成人突然意识丧失，情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，人以
11、上参与抢救时，1人实施人实施CPR直至直至AED到位，电极连接完毕并分析心律。到位，电极连接完毕并分析心律。电除颤电除颤任何医务人员目击儿童突然意识丧失，应立即电话求任何医务人员目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救（或指派他人求救），然后实施救（或指派他人求救），然后实施CPR，尽快应用尽快应用AED。对对于未被目击发生意识丧失的儿童，在使用于未被目击发生意识丧失的儿童，在使用AED前前,施救者应该施救者应该先给予先给予5个周期个周期(约约2分钟分钟)的的CPR。当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心当急救人员到达未被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该给予电图和除颤前，应该
12、给予5个周期个周期(约约2分钟分钟)的的CPR。第二节第二节心肺脑复苏心肺脑复苏Section 2Cardiopulmonary Cerebral ResuscitationC P C R三期九步骤法三期九步骤法:基础生命支持基础生命支持 basic life support , BLSA:assesment+airway 评估和畅通呼吸道评估和畅通呼吸道B:breathing人工呼吸人工呼吸C:circulation人工循环人工循环进一步生命支持进一步生命支持advanced cardiac life support,ACLSD:drug & fluids 药物与液体药物与液体E:elect
13、rocardicgraphy 心电记录心电记录F:fibrillation treatment 除颤除颤 延续生命支持延续生命支持 prolonged life support , PLSG:gauging 评估评估H:human mentation 脑复苏脑复苏I:intensive care 重症监护重症监护A ：assessment+airway 评估、畅通呼吸道评估、畅通呼吸道B：breathing 人工呼吸人工呼吸用人工方法借外力来推动肺、膈肌和胸廓的活动，使气体被动地进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和CO2的排出。一、基础生命支持一、基础生命支持 BLSA ：assessment
14、+airway 评估、畅通呼吸道评估、畅通呼吸道B：breathing 人工呼吸人工呼吸C：circulation 建立有效循环建立有效循环用人工的方法促使血液在血管中流动,并将人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再经动脉供应全身主要器官，以维持重要脏器的生命。一、基础生命支持一、基础生命支持 BLS1. 人工胸外按压2. 机械胸外按压 (Thumper 机)3. 插入式腹部加压心肺复苏(interposed abdominal counterpulsation IAC-CPR)胸外按压的方法胸外按压的方法：一、基础生命支持一、基础生命支持 BLS4、主动按压、减压CPR（acti
15、ve compression decompression CPR,ACD-CPR)二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS控制气道：控制气道：1、口咽或鼻咽通气管、口咽或鼻咽通气管2、环甲膜穿刺、环甲膜穿刺3、气管插管、气管插管4、气管造口术、气管造口术5、可选择的辅助气道、可选择的辅助气道1. 开放性胸外伤或心脏贯通伤伴心脏骤停2. 先天性心脏病伴心脏骤停3. 心包填塞,主动脉狭窄引起心脏骤停4. 胸部手术或心脏外科手术时心脏骤停5. 胸部挤压伤伴心脏骤停二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS开胸心脏按压：开胸心脏按压：6. 心脏骤停继发于低温后7. 主动脉瘤破裂继发心脏骤停8
16、. 积极胸外心脏复苏措施失败者9. 大面积胸壁不稳定(连枷胸)10.某些人工瓣膜置换术者二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS开胸心脏按压：开胸心脏按压：用药目的：用药目的：提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力。提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力。提高周围血管阻力，增强心肌血流灌注量和脑血流量。提高周围血管阻力，增强心肌血流灌注量和脑血流量。纠正酸血症或电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应。纠正酸血症或电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应。降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。二、进一步生命
17、支持二、进一步生命支持 ACLS复苏药物：复苏药物：1. 静脉通路静脉通路 (首选首选)2. 气管内给药气管内给药3. 心内给药心内给药选择膈肌以上的静脉（肘前或颈外静脉）选择膈肌以上的静脉（肘前或颈外静脉）尽可能选择上肢静脉尽可能选择上肢静脉二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS复苏药物使用途径：复苏药物使用途径：1.肾上腺素肾上腺素用药原则：早期、连续使用用药原则：早期、连续使用作用：作用：受体作用：使外周血管收缩，舒张压升受体作用：使外周血管收缩，舒张压升高，增加心肌灌注高，增加心肌灌注 受体作用：心率加快及心肌收缩力增受体作用：心率加快及心肌收缩力增强，心输出量增加强，心输出量
18、增加标准剂量：标准剂量：1.0mg，3-5分钟给药一次分钟给药一次AHA（2000）推荐剂量：不推荐常规大剂量静脉推荐剂量：不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果标准剂量治疗无效可以考虑应用肾上腺素，如果标准剂量治疗无效可以考虑应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（量（1、3、5mg）、）、直接使用中等剂量（每次直接使用中等剂量（每次5mg），），或根据体重增加剂量（或根据体重增加剂量（0.1mg/kg）。）。二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS复苏药物应用复苏药物应用：1.肾上腺素肾上腺素二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACL
19、S复苏药物应用复苏药物应用：静脉给药静脉给药气管内给药气管内给药静脉推注静脉推注将药物稀释将药物稀释20ml静脉点滴静脉点滴1mg肾上腺素加入肾上腺素加入250mlNS中中1ug/min 3-4ug/min药量为药量为静脉给药静脉给药2-2.5倍，用倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释生理盐水或蒸馏水稀释适应证：适应证：心室静止和心电机械分离的心室静止和心电机械分离的CA。经复苏自主循环恢复后心率慢至经复苏自主循环恢复后心率慢至50次次/分以下的分以下的CA。伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。AHA（2005）：）：阿托品治疗缓慢性心律失常的有阿托品治疗
20、缓慢性心律失常的有效剂量为效剂量为0.5mg，可重复给予直至总量达可重复给予直至总量达3mg。2.阿托品阿托品二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS复苏药物应用复苏药物应用：可使血红蛋白氧离曲线左移可使血红蛋白氧离曲线左移与与H+起反应释出二氧化碳起反应释出二氧化碳在心肺复苏最初的在心肺复苏最初的1520min无需应用无需应用早期应用的适应证早期应用的适应证: :原有代谢性酸中毒，原有代谢性酸中毒，PH7.2，高血钾，三环类或高血钾，三环类或苯巴比妥类药物中毒苯巴比妥类药物中毒用药原则用药原则: :宁少勿多宁少勿多,合理使用合理使用,不宜过碱不宜过碱,宁稍偏酸宁稍偏酸(保持保持PH7.
21、25以上即可）以上即可）3.碳酸氢钠碳酸氢钠二、进一步生命支持二、进一步生命支持 ACLS复苏药物应用复苏药物应用：(1) 面色由紫转红(2) 脉搏、呼吸恢复(3) 瞳孔由大变小(4) 眼球活动,手脚抽搐开始呻吟等心肺复苏有效指标心肺复苏有效指标:1. 复苏成功复苏成功,转为复苏后监护。转为复苏后监护。2. 经经30分钟基础和进一步生命支持分钟基础和进一步生命支持, 心肌毫无反应。心肌毫无反应。3. 已确定为已确定为“脑死亡脑死亡”。心肺复苏终止的指标心肺复苏终止的指标:延续生命支持的重点是脑保护，脑复苏及延续生命支持的重点是脑保护，脑复苏及复苏后疾病的防治。复苏后疾病的防治。三、延续生命支持
22、三、延续生命支持 PLS三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑缺血再灌注损伤脑缺血再灌注损伤（ischemia/reperfusion injury）脑缺血损害的主要病理生理改变在脑缺血期即脑缺血损害的主要病理生理改变在脑缺血期即已启动，在恢复血液再灌注后又进一步加重脑已启动，在恢复血液再灌注后又进一步加重脑组织损伤。组织损伤。脑完全性缺血缺氧的病理生理：脑完全性缺血缺氧的病理生理：心搏停止10秒钟，脑内可利用氧耗尽，有氧代谢三羧酸循环停止无氧糖酵解，2-4分钟内低能的无氧代谢停止4-5分钟内ATP耗尽，所有需能反应停止脑水肿脑水肿三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑缺血再灌注损伤脑
23、缺血再灌注损伤1. 反应性充血反应性充血2. 延迟性持续低灌注期延迟性持续低灌注期3.血流灌注趋于正常血流灌注趋于正常CA复苏后脑再灌注过程分期：复苏后脑再灌注过程分期：三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑缺血再灌注损伤脑缺血再灌注损伤1. 保证脑细胞的血供和氧供保证脑细胞的血供和氧供,减少脑因缺血缺氧而致的减少脑因缺血缺氧而致的损害。损害。2. 避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受 “再再灌注损伤灌注损伤”的打击。的打击。三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的意义脑复苏的意义1. 维持血压维持血压维持血压正常或稍高于正常水平，维持血
24、压正常或稍高于正常水平，以提高脑灌注压，增加脑血流。以提高脑灌注压，增加脑血流。2. 呼吸管理呼吸管理纠正低氧血症纠正低氧血症应用呼吸机过度通气应用呼吸机过度通气三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的措施脑复苏的措施脑灌注压（脑灌注压（CPP）=平均动脉压（平均动脉压（MAP）-颅内压（颅内压（ICP）3. 降温降温防止脑水肿防止脑水肿,降低颅内压是脑复苏的降低颅内压是脑复苏的重要措施之一。脑部的温度每降低重要措施之一。脑部的温度每降低1 C脑代脑代谢可降低谢可降低6.7%,颅内压下降颅内压下降5.5%。亚低温疗法（亚低温疗法（3234 C ）三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS
25、脑复苏的措施脑复苏的措施降温要点：降温要点：一要及时一要及时二要够深二要够深三要够久三要够久降温护理要点：降温护理要点：及早降温，平稳降温，深度降温，及早降温，平稳降温，深度降温，持续降温，缓慢升温。持续降温，缓慢升温。三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的措施脑复苏的措施产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻是循环停止产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻是循环停止后的最初后的最初5分钟，因此降温越早越好，争取在抢救分钟，因此降温越早越好，争取在抢救开始后开始后5分钟内用冰帽保护大脑，力争在半小时内分钟内用冰帽保护大脑，力争在半小时内使体温降至使体温降至37以下。以下。在心电监护仪监测下，头部
26、要求在心电监护仪监测下，头部要求28，肛门要，肛门要求求34 -32 。坚持到皮层功能开始恢复，然后逐步停止降温。坚持到皮层功能开始恢复，然后逐步停止降温。降温措施体表降温体内降温头部全身颅脑降温器冰帽或冰水槽因地制宜的冷敷法降温毯（冰毯）冷敷法擦浴法盆浴法环境法将冰袋置于患者颈侧、腋下、腹股沟等处将患者置于盛有冰水的浴盆中25-30%酒精擦浴将患者置于有空调等降温设施的房间灌肠法洗胃法静脉滴注法腹腔灌洗法4的冰盐水300ml从胃管内注入，5min后抽出，反复进行用冰盐水做腹腔灌洗4的冰盐水500ml保留灌肠4的生理盐水静滴根据血容量调整入液量4. 脑复苏药物的应用脑复苏药物的应用三、延续生命
27、支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的措施脑复苏的措施消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。善循环血流灌注和辅助物理降温。冬眠冬眠号：哌替啶号：哌替啶100mg，异丙嗪异丙嗪50mg，氯丙嗪氯丙嗪50mg冬眠冬眠号：哌替啶号：哌替啶100mg，异丙嗪异丙嗪50mg，乙酰丙嗪乙酰丙嗪20mg冬眠药物冬眠药物4. 脑复苏药物的应用脑复苏药物的应用三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的措施脑复苏的措施冬眠药物冬眠药物脱水剂脱水剂防止脑水肿。防止脑水肿。激素激素地塞米松地塞米松减轻脑水肿、降低颅减轻脑水肿、降低颅内
28、压、改善循环。内压、改善循环。促进脑细胞代谢药物促进脑细胞代谢药物钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂氧氧自由基清除剂与铁离子鳌合剂自由基清除剂与铁离子鳌合剂抑制氧自由基产生、抑制氧自由基产生、扩散，中和氧自由基，扩散，中和氧自由基，阻止脂质过氧化反应阻止脂质过氧化反应进行，减轻缺血后脑进行，减轻缺血后脑损害。损害。兴奋性氨基酸受体拮抗剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑复苏的措施脑复苏的措施4. 高压氧高压氧心跳停止时间越短，开展心跳停止时间越短，开展HBO治疗效果越早，治疗效果越早，效果越好。效果越好。CPCR病人心脏复跳后，只要心率病人心脏复跳后，只要心率60次
29、次/分以分以上，血压用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也上，血压用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行应及时进行HBO治疗。治疗。1. 心跳恢复后心跳恢复后,自主呼吸自主呼吸1小时内恢复小时内恢复2. 瞳孔对光反射瞳孔对光反射,角膜、吞咽及咳嗽反射恢复角膜、吞咽及咳嗽反射恢复3. 出现头动出现头动,肢体活动及痛觉反应肢体活动及痛觉反应4. 出现听觉反应出现听觉反应,最后意识恢复最后意识恢复三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑功能恢复的指标脑功能恢复的指标1. 完全恢复完全恢复2. 恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等3. 植
30、物状态（植物状态（Persistent Vegetative State）：）：病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能。病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能。4. 脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织不可逆损害。脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织不可逆损害。三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS转归转归自己不能移动；自己不能移动； 不能进食；不能进食； 大小便失禁；大小便失禁； 眼眼视物不能识别；视物不能识别； 对生命不能思维；对生命不能思维； 发音无语言意发音无语言意义。具备义。具备6条，经治疗连续条，经治疗连续3个月以上无效果者。个月以上无效果者。1. 持续深昏迷持续深昏迷,对任何刺激无反应对任何刺激无反应2. 无自主呼吸无自主呼吸3.无自主运动无自主运动4. 脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱5. 脑电波呈等电位线脑电波呈等电位线6.排除抑制脑功能的其他可能因素，如低温、中毒、神排除抑制脑功能的其他可能因素，如低温、中毒、神经肌肉阻滞剂、严重代谢和内分泌紊乱等经肌肉阻滞剂、严重代谢和内分泌紊乱等需观察需观察24-48h后定论后定论三、延续生命支持三、延续生命支持 PLS脑死亡指标脑死亡指标
