1、.抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 药剂科.抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则.抗菌药物的分类抗菌药物的分类内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头霉素类头霉素类碳青霉烯类碳青霉烯类单环菌素类单环菌素类内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抗生素抗生素大环内酯类大环内酯类氨基糖苷类氨基糖苷类四环素类四环素类利福霉素类利福霉素类糖肽类糖肽类合成抗菌药合成抗菌药喹诺酮类喹诺酮类磺胺类磺胺类抗菌药物抗菌药物硝基咪唑类硝基咪唑类.几种青霉素类药物抗菌作用比较几种青霉素类药物抗菌
2、作用比较.头孢菌素类头孢菌素类 n 第一代：头孢唑啉第一代：头孢唑啉 口服：头孢氨苄口服：头孢氨苄n 第二代：头孢呋辛第二代：头孢呋辛 口服：头孢丙烯口服：头孢丙烯n 第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮第三代：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮 口服：头孢克肟口服：头孢克肟n 第四代：头孢吡肟第四代：头孢吡肟.各代头孢菌素特性比较各代头孢菌素特性比较.第一代头孢菌素第一代头孢菌素特点：特点：n 对对G+（除肠球菌、（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；外）有良好抗菌作用；n 对对G-作用较差，作用较差，对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效对铜绿假单胞菌与厌氧菌无效（对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠
3、对不动杆菌、铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、肠球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣球菌、难辨梭状芽孢杆菌、军团菌、支原体、衣原体耐药）原体耐药）头孢唑啉头孢唑啉 可作为外科手术的预防用药可作为外科手术的预防用药.第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差； 对对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌敏感谱敏感谱扩大扩大： 敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌；敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌； 部分敏感：肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌部分敏感：肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌 耐药：绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药耐药：绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药 头孢呋辛头孢
4、呋辛 低毒、耐酶、入脑低毒、耐酶、入脑特点特点头孢呋辛头孢呋辛 可作为外科手术的预防用药可作为外科手术的预防用药.第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较.第四代头孢菌素第四代头孢菌素特点：特点：n代表药物：代表药物：头孢吡肟头孢吡肟n对对G菌作用强菌作用强，对铜绿假单胞菌的作用与头孢对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌他啶相仿，对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿素大致相仿n 对对G+肺炎球菌、化脓性链球菌作用强肺炎球菌、化脓性链球菌作用强n适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性适应证：多重耐药菌所致的医院内感染；中性粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌
5、感染粒细胞减少致难治性感染；耐药肺链炎球菌感染.三、四代头孢菌素抗菌活性三、四代头孢菌素抗菌活性.加酶抑制剂的加酶抑制剂的- -内酰胺类内酰胺类比较比较舒巴坦舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对不动杆菌属具良好抗菌活性；入入CSF:CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉维酸不能过。舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉维酸不能过。.v 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁 美罗培南，比阿美罗培南，比阿培南培南v单酰胺类单酰胺类氨曲南氨曲南v头霉素类头霉素类头孢西丁，头孢美唑头孢西丁，头孢美唑.碳青霉烯类抗菌药物的比较碳青霉烯类抗菌药物的比较对对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌
6、的作用：美罗培南的作用：美罗培南亚胺培南亚胺培南.头霉素类头霉素类 二代头孢二代头孢 + 抗厌氧菌抗厌氧菌 .氨曲南氨曲南l窄谱：对窄谱：对G杆菌有强大活性杆菌有强大活性，包括铜绿假单胞，包括铜绿假单胞菌，菌，对阳性球菌和厌氧菌无效对阳性球菌和厌氧菌无效l对青霉素、头孢过敏者对青霉素、头孢过敏者G菌感染，菌感染，与青霉素、与青霉素、头孢无交叉过敏，不必皮试头孢无交叉过敏，不必皮试l对流感嗜血杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好对流感嗜血杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好l对铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿对铜绿假单胞菌与头孢哌酮相仿.氨基糖苷类氨基糖苷类代表药物：代表药物：庆大霉素、阿米卡星、依替米星庆大霉素、阿米卡
7、星、依替米星、妥布霉素、妥布霉素对对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、铜铜绿假单胞绿假单胞菌等有菌等有强大抗菌活性强大抗菌活性革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。球菌作用较弱。 氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的联合用药。的联合用药。可与可与 -内酰胺类联用，治疗内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌有有协同作用，交叉耐药低。协同作用，交叉耐药低。 耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于耳
8、、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇，老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。不宜与强利尿剂合用。.大环内酯大环内酯类类按结构分为按结构分为14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环：元环：阿奇霉素阿奇霉素 16元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素抗菌谱：抗菌谱：需氧需氧G球菌和球菌和G球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、鸟分支杆菌、鸟分支杆菌、支原体和衣原体支原体和衣原体 阿奇霉素阿奇霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道
9、感染社区获得性呼吸道感染。 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。 .糖肽类糖肽类万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和肠球菌表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优，适应于严重的作用最优，适应于严重感染感染q对对艰难梭菌艰难梭菌作用突出作用突出可用于可用于经甲硝唑治疗无效经甲硝唑治疗无效的艰的艰难梭菌难梭菌( (难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎所致假膜性肠炎 q不良反应需引起重视不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征耳、肾毒性、红人综合征等等
10、)肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌.替考拉宁替考拉宁 抗菌谱类似万古霉素，对抗菌谱类似万古霉素，对G菌菌包括需氧菌和厌氧菌有强包括需氧菌和厌氧菌有强大的抗菌作用，大的抗菌作用，耳、肾毒性明显少于万古霉素耳、肾毒性明显少于万古霉素。 替考拉宁临床应用剂量中国专家共识中推荐：替考拉宁临床应用剂量中国专家共识中推荐：早期给早期给予足够负荷剂量予足够负荷剂量对于其抗感染疗效具有举足轻重的影响。对于其抗感染疗效具有举足轻重的影响。对对于多数患者，替考拉宁起始负荷剂量方案于多数患者，替考拉宁起始负
11、荷剂量方案 (6 mg/kg q12h3次次，接着，接着6 mg/kg qd) 能达到有效治疗谷浓度能达到有效治疗谷浓度 (10mg/L)。而起。而起始负荷剂量（始负荷剂量（12mg/kg q12h3次次）可以缩短达到平稳谷浓度）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，对于新生儿和儿童的时间，对于新生儿和儿童G+菌感染，脓毒血症，骨和关节菌感染，脓毒血症，骨和关节感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量是必须的。感染，感染性心内膜炎等，高负荷剂量是必须的。 .糖肽类药物的比较糖肽类药物的比较.利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃） 主要对主要对MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）、（甲氧西林敏感金葡菌）、MRSA、肠球菌
12、属、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用具良好抗菌作用 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染，主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染，对对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌没有抗菌活性没有抗菌活性 FDA批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺批准用于万古霉素耐药的肠球菌致菌血症医院获得性肺炎，炎，MRSA致复杂皮肤感染治疗。致复杂皮肤感染治疗。 利奈唑胺最主要的不良反应是能够引起血液系统的改变，特利奈唑胺最主要的不良反应是能够引起血液系统的改变，特别是别是血小板减少和贫血血小板减少和贫血。 应用利奈唑胺的应用利奈唑胺的疗程不宜超过疗程不宜超过28天天
13、，疗程超过，疗程超过28天天发生周围发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。.抗菌药物的比较抗菌药物的比较 .喹诺酮类喹诺酮类 呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮（左氧、莫西）（左氧、莫西）组织穿透力强，在肺组织浓度高组织穿透力强，在肺组织浓度高 环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强环丙沙星对铜绿假单孢菌抗菌活性最强.喹诺酮类药物的注意事项喹诺酮类药物的注意事项18岁以下未成年岁以下未成年患者避免使用。患者避免使用。妊娠期及哺乳期妊娠期及哺乳期患者避免应用。患者避免应用。不宜用于有不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患
14、者。的患者。可能引起可能引起皮肤光敏反应皮肤光敏反应、关节病变、关节病变、肌腱断裂肌腱断裂等，并偶可引等，并偶可引起心电图起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。间期延长等，用药期间应注意观察。.林可酰胺类林可酰胺类n 主要品种：克林霉素主要品种：克林霉素n 抗菌谱：抗菌谱：G+菌，厌氧菌菌，厌氧菌n体内分布：体内分布：骨髓组织浓度最高骨髓组织浓度最高n临床应用：临床应用：敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染，金葡骨关节感染首选；选； 盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）.甘氨酰环素类（替加环素）甘氨酰环素类
15、（替加环素） 替加环素能克服常见的外排泵和核糖体保护等细菌耐药机替加环素能克服常见的外排泵和核糖体保护等细菌耐药机制，制，不易产生耐药性不易产生耐药性。 抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖耐药阴性菌、耐药阳性菌、厌氧菌及非典型病耐药阴性菌、耐药阳性菌、厌氧菌及非典型病原体原体，可以治疗多种现有抗生素无效的耐药菌感染。，可以治疗多种现有抗生素无效的耐药菌感染。对对鲍鲍曼不动杆菌，对多重耐药的肠杆菌科细菌包括曼不动杆菌，对多重耐药的肠杆菌科细菌包括ESBLs酶，酶，产金属酶的耐药菌，产金属酶的耐药菌，还有阳性菌中的还有阳性菌中的MRSA都有比较好的都有比较好的作用。作用。 且为双通道排泄，肝肾安全性良好。且为双
16、通道排泄，肝肾安全性良好。 对铜绿假单胞菌无效。对铜绿假单胞菌无效。.抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 诊断为细菌性感染者：诊断为细菌性感染者：应用抗菌药物应用抗菌药物 临床初步诊断的细菌性感染者临床初步诊断的细菌性感染者 病原检查确诊的细菌性感染者病原检查确诊的细菌性感染者 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的
17、感体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染染 无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 病毒性感染者病毒性感染者.抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 尽早查明感染病原，选用抗菌药物尽早查明感染病原，选用抗菌药物 原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验原则上应根据病原菌种类及药物敏感试验 住院病人：抗菌治疗前留取相应标本住院病人：抗菌治疗前留取相应标本 门诊病人：可以根据病情需要开展药敏门诊病人：可以根据病情需要开展药敏 危重者可先危重者可先经验治疗经验治疗，后目标治疗，后目标治疗 发病情况、发病场所、
18、原发病灶发病情况、发病场所、原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌基础疾病等推断最可能的病原菌 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况. 根据病原菌、感染部位、感染严重程度根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：方案，包括： 抗菌药物的选用品种抗菌药物的选用品种 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 用药疗程用药疗程 联合用药联合用药 制定合理、科学的给药方案制定合理、科学的给药方案.抗菌药物的选择抗菌药物的选择 G+菌感染抗菌药物的选择：菌感染抗菌药物的选择： 青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、
19、第一、二代头孢菌素青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素、第一、二代头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、利福平、复方新诺明、大环内酯类、克林霉素、利福平、复方新诺明 G-菌感染抗菌药物的选择：菌感染抗菌药物的选择： 广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨广谱青霉素、抗革兰阴性菌青霉素、三代头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类 厌氧菌感染抗菌药物的选择：厌氧菌感染抗菌药物的选择： 甲硝唑、替硝唑、克林霉素甲硝唑、替硝唑、克林霉素具备下列具备下列2条或条或2条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可能：1、最近住院史、最近住院史2、经常（
20、每年、经常（每年4次）或最近次）或最近3个月使用抗菌药物个月使用抗菌药物3、病情严重（、病情严重（FEV110mg）。）。.铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PA）的药物治疗）的药物治疗.铜绿假单胞菌的药物治疗铜绿假单胞菌的药物治疗铜绿肺炎的治疗国内外指南都推荐联合治疗：铜绿肺炎的治疗国内外指南都推荐联合治疗：-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类-内酰胺类内酰胺类+喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类+喹诺酮类喹诺酮类双双内酰胺，如哌拉西林他唑巴坦内酰胺，如哌拉西林他唑巴坦+氨曲南氨曲南.鲍曼不动杆菌的药物治疗鲍曼不动杆菌的药物治疗.嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗嗜麦芽窄食单胞菌的药物治疗1、碳青霉
21、烯类抗生素天然耐药、碳青霉烯类抗生素天然耐药2、头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药、头孢菌素耐药率高，且应用过程中可诱导耐药3、氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐、氨基糖苷类耐药率高，单药不推荐.抗抗菌菌药药物物最最突突出出的的特特点点 铜绿假单胞菌：厄他培南、替加环素铜绿假单胞菌：厄他培南、替加环素 嗜麦芽窄食单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA：碳青霉烯类：碳青霉烯类独特的抗菌特点独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌 （去甲）万古霉素（去甲）万古霉素 替考拉宁、利奈唑胺替考拉宁、利奈唑胺 洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌 美罗培南、替加环素美罗培南、替加环素天然耐药天然耐药.肺部感
22、染肺部感染.各类细菌感染的经验性抗菌治疗各类细菌感染的经验性抗菌治疗.各类细菌感染的经验性抗菌治疗各类细菌感染的经验性抗菌治疗.粒缺伴发热的治疗粒缺伴发热的治疗 中性粒细胞缺乏伴发热：推荐中性粒细胞缺乏伴发热：推荐单一单一使用使用抗假单胞抗假单胞菌的菌的-内酰胺类内酰胺类药物，尽管药物，尽管G+为发热伴粒缺期间为发热伴粒缺期间血流感染的主要原因，但血流感染的主要原因，但不推荐万古霉素不推荐万古霉素作为标作为标准初始抗菌药物治疗的一部分。对于准初始抗菌药物治疗的一部分。对于血液动力学血液动力学不稳定者或有其他严重血流感染证据不稳定者或有其他严重血流感染证据，可联用抗，可联用抗G+的药物，可选择的
23、包括万古霉素、替考拉宁或的药物，可选择的包括万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。利奈唑胺。. 给药剂量给药剂量1 治疗重症感染剂量宜治疗重症感染剂量宜较大较大(剂量高限剂量高限) 如败血症、感染性心内如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如达到的部位感染（如CNS）2 治疗单纯性下尿路感染治疗单纯性下尿路感染较小剂量较小剂量(剂量低限剂量低限) 由于多数药物尿药浓度由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度远高于血药浓度 给药次数给药次数 根据药代动力学和根据药代动力学和药效学相结合的原则给药效学相结合的原则给药。药。 青霉素类、头孢菌青霉素类、头孢菌素类和其他素类和其
24、他内酰胺类内酰胺类、红霉素、克林霉素等、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，消除半衰期短者，应一应一日多次给药。日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可苷类等可一日给药一次一日给药一次。 临床药理学临床药理学PK/PDPK/PD理论理论.给药次数给药次数时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的）的时间相关时间相关，与与血药峰浓度关系并不密切血药峰浓度关系并不密切。当血药浓度。当血药浓度致病菌致病菌4-5 MIC时，其杀菌效时，其杀菌效果便达到饱和
25、程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。要求果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。要求一一日多次给药日多次给药。（比如：大多数。（比如：大多数-内酰胺酶类、多数大环内酯类、克林霉内酰胺酶类、多数大环内酯类、克林霉素、万古霉素等）。素、万古霉素等）。（ 参数：参数：T MIC% ）对致病菌的杀菌作用取决于对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度峰浓度Cmax，而，而与作用时间关系不密切与作用时间关系不密切，即血，即血药药峰浓度越高峰浓度越高，清除致病菌的，清除致病菌的作用越强作用越强。这类可以通过提高血药峰浓度来。这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要
26、求提高临床疗效。（氨基糖苷类、喹诺酮类）。要求一日剂量一次给予一日剂量一次给予。 （参数：（参数：AUC/MIC(AUIC)、Cmax /MIC）.抗菌药物的抗菌药物的PK/PD分类分类.特例特例 头孢曲松头孢曲松半衰期为半衰期为8h，应用，应用qd就能持续维持血浆药物浓度就能持续维持血浆药物浓度而不降低疗效。而不降低疗效。 阿奇霉素阿奇霉素，由于其消除半衰期长，抗菌后效应高，所以采，由于其消除半衰期长，抗菌后效应高，所以采用用一天一次用药一天一次用药。 甲硝唑甲硝唑蛋白结合率仅蛋白结合率仅5%，其，其PAE相对于其他浓度依赖性相对于其他浓度依赖性抗菌药物较短，甲硝唑耐受性相对差，一次剂量过大
27、胃肠抗菌药物较短，甲硝唑耐受性相对差，一次剂量过大胃肠道等反应大，因此道等反应大，因此1次使用剂量不能太大，所以次使用剂量不能太大，所以68小时用小时用药药1次次。 环丙沙星环丙沙星由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增由于半衰期较短，同时日剂量单次给药会明显增加不良反应，因此依然采用日剂量分次给药（加不良反应，因此依然采用日剂量分次给药（q12h）。）。. 给药途径给药途径1 轻症感染轻症感染po2 重症感染、全身性感染重症感染、全身性感染ivgtt+po(序贯疗法序贯疗法)3 避免局部应用抗菌药物避免局部应用抗菌药物 (易引起过敏反应或导致易引起过敏反应或导致耐药菌产生耐药菌产生)。
28、用药疗程用药疗程1 一般用至体温正常、症状一般用至体温正常、症状消退后消退后7296小时小时2 严重感染：败血症、感染严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减程方能彻底治愈，并减少或防止复发。少或防止复发。 .抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用联合用药仅在下列情况：联合用药仅在下列情况：1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混
29、合感染，单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌种以上病原菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。感染。3. 需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。用，如结核和非结核分枝杆菌。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少。
30、.抗菌药物应用基础知识抗菌药物应用基础知识抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则.围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？.预防用药目的预防用药目的 目的：目的： 主要是预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、主要是预防手术部位的感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官深部切口感染和手术所涉及的器官/ /腔隙感染
31、，但不包括腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。.不同手术切口的抗菌药物使用不同手术切口的抗菌药物使用类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术、经血管途径介入诊断手术诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。患者原则上不预防使用抗菌药物。.不同手术切口的抗菌药物使用不同手
32、术切口的抗菌药物使用.抗菌药物在围手术期用药的品种选择抗菌药物在围手术期用药的品种选择.抗菌药物在围手术期用药的品种选择抗菌药物在围手术期用药的品种选择.抗菌药物在围手术期用药的品种选择抗菌药物在围手术期用药的品种选择.药物的选择药物的选择 有循证医学证据的一代头孢为有循证医学证据的一代头孢为头孢唑啉（头孢唑啉（1-2g1-2g），二代头，二代头孢为孢为头孢呋辛（头孢呋辛（1.5g1.5g）。肌注、口服不能保证血和组织的。肌注、口服不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。药物浓度，不宜采用。静脉给药静脉给药, ,202030 min 30 min 内滴完内滴完, ,不不宜放在大瓶液体内慢慢滴入宜
33、放在大瓶液体内慢慢滴入, ,否则达不到有效浓度。否则达不到有效浓度。 头孢菌素过敏者：头孢菌素过敏者： G+G+球菌球菌克林霉素、（去甲）万古霉素克林霉素、（去甲）万古霉素 G-G-杆菌杆菌氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类氨曲南、磷霉素、氨基糖苷类 耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）发生率高的医疗机构，如人）发生率高的医疗机构，如人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，也可选用万古霉素或工瓣膜置换术、人工关节置换术等，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。去甲万古霉素预防感染。 国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应需严加限国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应需严加限制
34、。制。.57外科预防用药给药方法外科预防用药给药方法 静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前静脉滴注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时小时内或麻内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，使手术切口暴醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前长时间，应在手术前12小时开始给药。小时开始给药。 手术时间较短（手术时间较短（1500ml），术中应追加一次。），术中应追加一次。.58预防用药时间预防用
35、药时间 清洁手术：预防用药时间清洁手术：预防用药时间不超过不超过2424小时小时，心脏手，心脏手术可视情况延长至术可视情况延长至4848小时小时。 清洁清洁- -污染手术和污染手术和污染手术污染手术：预防用药时间亦为：预防用药时间亦为2424小时小时，必要时延长至，必要时延长至4848小时小时。过度延长用药时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过超过4848小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。.围手术期预防用药围手术期预防用药的的常见问题常见问题一、无适应症用药一、无适应症用药二、抗菌药物品种选择不适宜二、抗菌药物品种选择不适宜三、用药疗程偏长三、用药疗程偏长四、抗菌药物用法、用量不合理四、抗菌药物用法、用量不合理.谢谢！谢谢！
