1、吗啡滴定法用于临床癌痛的合理治疗（以NCCN2019版为蓝本）癌痛癌痛 癌痛（癌痛（cancer pain)cancer pain)：是是指在恶性肿瘤发生、发展指在恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛。过程中出现的疼痛。 普及普及规范化的癌痛治疗，规范化的癌痛治疗，任重而道远。任重而道远。疼痛疼痛难过！难过！疼痛很无奈！疼痛很无奈！合理的癌痛评估合理的癌痛评估吗啡剂量滴定的第一步吗啡剂量滴定的第一步合理的癌痛评估合理的癌痛评估治疗不当治疗不当痛上加痛痛上加痛评估内容评估内容病病 史史用药史用药史疼痛程度疼痛程度 应当遵循”常规、量化、全面、动态评估”的原则.无无痛痛最最痛痛0：无痛，：无痛，1-
2、3：轻度疼痛，：轻度疼痛，4-6：中度疼痛，：中度疼痛，7-10：重度疼痛：重度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10癌痛评估 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。癌痛评估癌痛评估明确吗啡的适应症明确吗啡的适应症吗啡剂量滴定的第二步吗啡剂量滴定的第二步吗啡的适应症吗啡的适应症疼痛评分疼痛评分4分分，即中度疼痛，即中度疼痛和重度疼痛和重度疼痛出现与疼痛出现与疼痛相关的临床相关的临床危象危象吗吗 啡啡?确定吗啡的用量确定吗啡的用量吗啡剂量滴定的第三步吗啡剂量滴定的第三步未使用未使用吗啡类药物吗啡类药物使用使用吗啡类药物吗啡类药物前前24h总
3、量的总量的 10%20% 吗啡吗啡515mg吗啡的使吗啡的使用情况用情况中重度癌痛口服吗啡的剂量滴定2019 NCCN更新更新：量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受。 将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。吗啡的剂量滴定吗啡的剂量滴定评估评估内容内容2吗啡药物的吗啡药物的剂量调整剂量调整疼痛强度的疼痛强度的变化情况变化情况1吗啡药物的吗啡药物的毒副反应毒副反应3盐酸吗啡10mg，Q4h美施康定10-30mg，Q12h疼痛无/很少缓解者，给与解救量盐酸吗啡次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量折
4、算后分6次口服（Q4h）折算后分2次口服（Q12h）次日解救量为10%当日总固定量 方法1：滴定法(不常用） 方法2：缓释片滴定法 (不常用）几种不同的滴定方法方法3：奥施康定剂量滴定法癌痛合理评估阿片耐受阿片未耐受OXY10mg前24h阿片药物总量换算成OXY，给1/2量疼痛评估60min评估，4分给 1/3-1/41-3分4-6分7-10分原量给药增量30-50%增量50-100%再评估徐建国。徐建国。成功控制癌痛，剂量滴定非常关键成功控制癌痛，剂量滴定非常关键。2019年，中国医学论坛报年，中国医学论坛报B5。用过阿片类用过阿片类未用过阿片类5-15mg短效吗啡或等效成分2-5mg短效吗
5、啡或等效成分计算24h总剂量给予10-20%评分未变或增加加50-100% 如2-3剂后效不佳,考虑静脉滴定或再次全面评估评分4-6给予当前剂量60分钟后再评价评分0-3分按需给予当前剂量；2-3h后再评估；最终确定有效剂量60分钟后再评价给予当前剂量评分4-6评分未变或增加加50-100% 如2-3剂后效不佳，考虑其他策略或再次全面评估60分钟后再评价15分钟后再评价未用过阿片类口口 服服静脉静脉方法4：快速滴定法吗啡的剂量滴定吗啡的剂量滴定达到理想止痛后达到理想止痛后计算出前计算出前24小时的吗啡总量小时的吗啡总量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量同时处方爆发性疼痛的吗啡剂量转换成等效剂量的长效
6、阿片类药物转换成等效剂量的长效阿片类药物阿片类药物剂量换算表药物 非胃肠给药 口服 等效剂量 吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3 可待因 130mg 200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5 羟考酮 10mg 吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂 25gh(透皮吸收) 芬太尼透皮贴剂g/h，q72h剂量=1/2 口服吗啡mg/d剂量 2019 NCCN更新更新：在2019版NCCN癌痛指南：“发热或局部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exert
7、ion”：“极度用力或极端的挤压”的使用禁忌阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南EAPC 2019。多瑞吉药物说明书多瑞吉药物说明书爱尔兰杨森，爱尔兰杨森，2019。在按时给药时，两次合理的给药时间内在按时给药时，两次合理的给药时间内出出现现的的评分评分4分分的疼痛的疼痛爆发性疼痛通常使用爆发性疼痛通常使用即释吗啡即释吗啡常用的常用的剂量：前剂量：前24小时总量的小时总量的10%20%爆发性疼痛爆发性疼痛2019 NCCN更新更新：爆发痛定义为，持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛。在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和和/或出现了难以控制的毒副反应时，应
8、或出现了难以控制的毒副反应时，应考虑考虑减量减量。减减 量量减量的幅度为减量的幅度为25%50%。不良反应观察记录血压、呼吸心率变化等评估生活质量不良反应观察与防治记录临床出现的不良反应相关不良反应防治 合用精神药物 代谢异常 高钙血症 肾功能不全 用药安全：给予甲氧氯普胺等止吐药预防：持续存在，常需使用缓泻剂防治：对症治疗或适当减少药物剂量恶心呕吐便秘精神异常恶心： 预防措施：明确患者是否有规律持续的排便； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。便秘： 单独
9、使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助； 修改：甲氧氯普胺，10-15mg口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月镇静： 在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天。2019 NCCN更新：阿片类药物副作用管理没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！ 三个“3”原则1.数字评估法的疼痛强度3分2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要解救药物次数 3）3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内摘自孙燕摘自孙燕三阶梯十二年回顾展三阶梯十二年回顾展发言稿发言稿
10、无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛让中国的癌痛患者无痛癌痛控制的标准3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案给药方案1 郑建清，福建医科大学附属第二医院郑建清，福建医科大学附属第二医院 放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。放疗科主任。口服吗啡的剂量滴定。2 黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。黄红兵，中山大学肿瘤防治中心药学部。癌痛示范病房专项检查下药剂管理。 足量，只进不退 尾端按时给药 受体无上
11、限，吗啡无极量，不良反应 会加重 剂量调整个体化经验分享表表. . 剂量滴定增加幅度参考标准剂量滴定增加幅度参考标准再次再次疼痛疼痛评估评估剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度加重加重50%50%100%100%无明显缓解无明显缓解原剂量原剂量好转好转按需按需 足量，只进不退 尾端按时给药 受体无上限，吗啡无极量，不良反应 会加重 剂量调整个体化 尽快确定q4h剂量经验分享表表. . 滴定滴定剂量快速调整剂量快速调整参考参考表表（据药动学计算，仍需验证）（据药动学计算，仍需验证）初始给药初始给药X0，定义此时为，定义此时为C0，n小时后定义为小时后定义为Cn。疼痛发生时间疼痛发生时间第第1 1次补
12、药次补药第第2次补药次补药第第3次补药次补药Q4hQ4h维持剂量维持剂量仅第仅第1h疼痛疼痛C C1 1补补X X0 0C C3 3补补3X X0 0C C7 7补补3X X0 03X3X0 0仅第仅第2h疼痛疼痛-仅第仅第3h疼痛疼痛-第第1、2h疼痛疼痛-第第1、3h疼痛疼痛C C1 1补补X X0 0C C3 3补补3X X0 0C C7 7补补3X X0 03X3X0 0第第2、3h疼痛疼痛此情况理论上不存在此情况理论上不存在Wang Kai. Chin J Clin Pharmacol 2019;11(4):241-246. 目前我院开展的癌痛规范化治疗顾顾XX，男，男，59岁，以岁
13、，以“左肺癌左肺癌”术后术后治疗治疗8个月个月，胸闷气急胸闷气急为主诉入为主诉入院院治疗治疗。入院前入院前1周出现周出现左侧胸背部疼痛左侧胸背部疼痛及左下肢酸麻痛及左下肢酸麻痛，在家遵医嘱服用，在家遵医嘱服用“多瑞吉多瑞吉4.2mg+8.4mg q72h，普瑞巴林，普瑞巴林150mg q12h”，症状反复，夜间，症状反复，夜间略明显，影响休息。略明显，影响休息。滴定滴定前前1日出现日出现左侧胸背部左侧胸背部剧烈疼痛剧烈疼痛，持续整天。，持续整天。本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“左肺癌术后，双肺转移左肺癌术后，双肺转移” 。病例资料癌痛评估部位：部位：左
14、侧胸背部左侧胸背部性质：性质：放电样疼痛、酸麻痛放电样疼痛、酸麻痛程度：程度：剧痛，剧痛，NRS 7分分持续性持续性缓解方式：无缓解方式：无放射痛：无放射痛：无癌痛特点癌痛特点时时 间间滴滴 定定 过过 程程滴定时滴定时经过经过癌痛评估，癌痛评估， 疼痛评分为疼痛评分为7 7分分，属于重度，属于重度疼痛疼痛，据前据前日使用总量日使用总量，确定口服，确定口服吗啡吗啡初始剂量为初始剂量为2020mgmg，普瑞巴林普瑞巴林150mg q12h150mg q12h。第第1 1个个6060分钟分钟疼痛没有变化，疼痛疼痛没有变化，疼痛评分仍为评分仍为7 7分分，给予，给予增加剂量增加剂量100%100%，
15、即给予即给予吗啡吗啡2 20mg0mg口服口服。第第2 2个个6060分钟分钟疼痛疼痛有所好转，疼痛评分为有所好转，疼痛评分为5 5分分，降为中度疼痛，降为中度疼痛，给予给予增加剂量增加剂量5050% %，即给予即给予吗啡吗啡10mg10mg继续滴定继续滴定。第第3 3个个6060分钟分钟疼痛疼痛进一步好转，进一步好转，疼痛评分为疼痛评分为3 3分分，降为轻度疼痛，给，降为轻度疼痛，给予予当前有效当前有效剂量继续滴定剂量继续滴定，以后，以后每隔每隔2 2个小时个小时进行癌痛进行癌痛再评估。再评估。第第8 8个个6060分钟分钟疼痛评分疼痛评分维持在为维持在为2 2-3-3分分，止痛效果满意。，
16、止痛效果满意。据前据前4h4h使用使用量量，给予吗啡，给予吗啡 5 50mg q4h0mg q4h，连续观察，连续观察后续后续1616小时小时。吗啡剂量滴定过程患者自觉舒适患者自觉舒适疼痛评分维持于疼痛评分维持于3分以下分以下没有明显的毒副反应没有明显的毒副反应对疼痛治疗满意对疼痛治疗满意治疗效治疗效果果连续观察连续观察24小时：小时：计算出前计算出前24小时小时口服吗啡口服吗啡的总量为的总量为255mg患者便秘严重，转换成患者便秘严重，转换成多瑞吉多瑞吉8.2mg 2贴贴q72h 。同时处方同时处方爆发性疼痛剂量爆发性疼痛剂量：即释吗啡即释吗啡 25mg（前（前24小时吗啡总量的小时吗啡总量
17、的10%）加用加用普瑞巴林普瑞巴林150mg q12h止痛药的处方杜密克杜密克胃复安及维生素胃复安及维生素B6精神、心理及社会因素的支持精神、心理及社会因素的支持辅辅 助助 治治 疗疗医师医师实际使用镇痛方案实际使用镇痛方案同上推荐方案同上推荐方案 ；使用；使用72h后后爆发痛爆发痛 0 次次/d。镇痛镇痛后续后续效果效果评价评价： 患者疼痛完全控制患者疼痛完全控制，2w内解内解救爆发痛救爆发痛不超过不超过1次次/d，NRS评分评分1-2分分 。后续观察 1.1.数字分级法（数字分级法（NRSNRS）评分表）评分表2.2.自评流程自评流程评分时间评分时间评分结果评分结果当日爆发痛情况当日爆发痛
18、情况爆发痛解救爆发痛解救不良反应不良反应如：如：4 4月月6 6日日如：如：2 2分分如：出现如：出现2 2次，一次为次，一次为4 4分，分，一次为一次为7 7分分如：两次均吃吗啡如：两次均吃吗啡片片2 2片片如：出现呕如：出现呕吐一次，大吐一次，大便无便无4 4月月2 2日日2分-4 4月月1 13 3日日5分1次，5分吗啡5片自昨日起，便秘3.3.出院使用镇痛方案出院使用镇痛方案 多瑞吉多瑞吉 8.28.2mgmg 2 2贴贴 q q7 72h + 2h + 普瑞巴林普瑞巴林 150mg150mg q12hq12h ；爆发痛口服吗啡；爆发痛口服吗啡 无无 mg/mg/次；次；4.4.备注：
19、备注： 出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，出院在家一周内，起始无爆发痛，疼痛控制较好；近几日，偶有爆发痛，每日最多出现一次，口服吗啡口服吗啡5 5片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。片解救。且自昨日起，大便无，无恶心，呕吐，其他无明显症状。 医师办公室电话：医师办公室电话： 62364031 62364031 ； 用药咨询：用药咨询： 62364312 62364312 患者姓名：患者姓名： 顾顾* * * 复诊时间：复诊时间： 4 4月月1414日日1414时时2828分分厦门-跨界无痛病房 心得体会羟考酮对受体作用更强，
20、因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及骨转移患者的疗效优于其它阿片类药物.Antagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptorsAntagonists (Naloxone, Naltrexone) act at all receptors。羟考酮缓释片主要受CYP450 3A4酶代谢。Judith A. Paice. The Management of Cancer PainJudith A. Paice. The Management of Cancer Pain, CA CANCER J CLIN 2019., CA CANCER J CLIN 2019.13阶梯可联用，23、33不可联用.避免首选芬太尼贴剂（起效慢、剂量不易控制、贴剂的弊端、安全性差、只用于阿片耐受患者），避免剪切贴膜。张沂平，浙江省肿瘤医院。癌痛规范化治疗示范病房创建体会。张沂平，浙江省肿瘤医院。癌痛规范化治疗示范病房创建体会。病历中应有疼痛评分，首次用药应滴定，换药应有剂量换算。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。卢晓阳卢晓阳, ,浙江省医院药事管理质控中心浙江省医院药事管理质控中心. .麻醉药品管理与临床应用实例讨论麻醉药品管理与临床应用实例讨论. .谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生谢谢！
