1、生产安全事故案例汇编生产安全事故案例汇编中粮生化能源事业部中粮生化能源事业部1目目 录录第一部分：坍塌事故案例第二部分：机械伤害事故案例第三部分：中毒和窒息事故案例第四部分：火灾事故案例第五部分：车辆伤害事故案例2第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓一、清理粮仓 一死二伤一死二伤事故经过事故经过1998年年12月，月，Z公司预处理车公司预处理车间粮储工段员工魏某、张某、间粮储工段员工魏某、张某、刘某在没有系安全带、安全绳，刘某在没有系安全带、安全绳，没有关停二期烘干南侧潮粮仓没有关停二期烘干南侧潮粮仓输送机输送机“底流底流”上料电机的情上料电机的情况下进入仓内进行清仓作业，
2、况下进入仓内进行清仓作业，作业过程中挂壁玉米突然大面作业过程中挂壁玉米突然大面积掉落，致使三人全部被掩埋积掉落，致使三人全部被掩埋在玉米里，魏某因被埋时间过在玉米里，魏某因被埋时间过长抢救无效死亡。长抢救无效死亡。3第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓一、清理粮仓 一死二伤一死二伤原因分析原因分析1.直接原因直接原因在未采取任何防护措施的情况下进入受限在未采取任何防护措施的情况下进入受限空间作业是事故发生的直接原因。空间作业是事故发生的直接原因。作业时没有关停上料底流是事故发生的另作业时没有关停上料底流是事故发生的另一重要原因。一重要原因。2.间接原因间接原因进入受限空间作
3、业，未履行作业票证审批进入受限空间作业，未履行作业票证审批手续。手续。监护不到位，对违章专业现场人员未能有监护不到位，对违章专业现场人员未能有效的制止。效的制止。4第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例一、清理粮仓一、清理粮仓 一死二伤一死二伤防范措施防范措施1.进一步强化落实作业许可制度，进一步强化落实作业许可制度，作业票不签发、防护措施不落实、作业票不签发、防护措施不落实、监护人不在现场严禁进行清仓作业。监护人不在现场严禁进行清仓作业。2.劳动防护用品安全帽、安全带、劳动防护用品安全帽、安全带、防尘口罩必须配备齐全且正确使用。防尘口罩必须配备齐全且正确使用。专业点评专业点评受限空间作
4、业是一种极易发生事故的危险作业，主要事故类型包括受限空间作业是一种极易发生事故的危险作业，主要事故类型包括坍塌、中毒、窒息、触电等，所以在开展受限空间作业前一定要按坍塌、中毒、窒息、触电等，所以在开展受限空间作业前一定要按照相关制度要求认真履行作业许可程序，严格落实安全措施，如通照相关制度要求认真履行作业许可程序，严格落实安全措施，如通风置换、监测分析、专人监护等，在确保安全的情况下方能开始作风置换、监测分析、专人监护等，在确保安全的情况下方能开始作业。业。5第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子二、找到帽子 丢了性命丢了性命事故经过事故经过1999年年1月月24日凌晨，日凌
5、晨，Z公司预公司预处理车间粮储工段操作工董某、处理车间粮储工段操作工董某、魏某负责疏通二期烘干地坑蓖魏某负责疏通二期烘干地坑蓖子冻结玉米块。早子冻结玉米块。早7：00时左时左右，董某的帽子掉到地坑蓖子右，董某的帽子掉到地坑蓖子上面并被玉米埋上，于是董某上面并被玉米埋上，于是董某下到篦子上面找帽子。这时周下到篦子上面找帽子。这时周围的玉米堆突然坍塌，将董某围的玉米堆突然坍塌，将董某埋没，由于玉米堆太大，半个埋没，由于玉米堆太大，半个小时左右董某才被挖出，但终小时左右董某才被挖出，但终因抢救无效窒息死亡。因抢救无效窒息死亡。6第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子二、找到帽子 丢
6、了性命丢了性命原因分析原因分析1.直接原因直接原因违章进入粮堆地漏中间是事故发生的主要原因。违章进入粮堆地漏中间是事故发生的主要原因。工作帽没有系下颚带。工作帽没有系下颚带。2.间接原因：间接原因：作业人员安全意识不强。作业人员安全意识不强。现场监管不到位。现场监管不到位。安全培训不到位。岗位操作知识欠缺。安全培训不到位。岗位操作知识欠缺。作业前没有对作业环境进行必要的危险有害因素作业前没有对作业环境进行必要的危险有害因素辨识是事故发生的原因。辨识是事故发生的原因。7第一部分：坍塌事故案例第一部分：坍塌事故案例二、找到帽子二、找到帽子 丢了性命丢了性命防范措施防范措施1.作业地点应加防护平台。
7、作业地点应加防护平台。2.加强安全培训教育，尤其是安全操加强安全培训教育，尤其是安全操作规程培训。作规程培训。3.加强员工操作的监管，努力杜绝三加强员工操作的监管，努力杜绝三违现象。违现象。4.在现场醒目处加设警示标识。在现场醒目处加设警示标识。专业点评专业点评这本是一起不该发生的事故，充分暴露了当事人安全知识的欠这本是一起不该发生的事故，充分暴露了当事人安全知识的欠缺和自我防护意识的薄弱，同时也再次证明了教育培训对于保缺和自我防护意识的薄弱，同时也再次证明了教育培训对于保护员工的重要意义。护员工的重要意义。无知者无畏，无知者无畏，“建体系、带队伍、抓培训建体系、带队伍、抓培训”应该更适用于安
8、全应该更适用于安全管理。管理。8第二部分：机械伤害事故第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全一、心急忘安全 断手教训惨断手教训惨事故经过事故经过1992年年初，年年初，H公司淀粉车间处于试生产阶段，公司淀粉车间处于试生产阶段，车间上下为实现车间上下为实现“稳产、达产稳产、达产”的目标紧张忙碌的目标紧张忙碌着。着。4月月3日日19:40时左右，旋转阀由于物料堵塞被卡时左右，旋转阀由于物料堵塞被卡住。岗位工王某发现后心里十分着急，因为这将住。岗位工王某发现后心里十分着急，因为这将直接影响到下一道工序的生产。在没有确认设备直接影响到下一道工序的生产。在没有确认设备是否断电的情况下王某将右手伸到旋转阀内
9、疏通是否断电的情况下王某将右手伸到旋转阀内疏通物料，这时旋转阀突然转动，王某在未来得及作物料，这时旋转阀突然转动，王某在未来得及作出反应的情况下右手被当即绞掉，落下终身残疾。出反应的情况下右手被当即绞掉，落下终身残疾。9第二部分：机械伤害事故第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全一、心急忘安全 断手教训惨断手教训惨原因分析原因分析1.直接原因直接原因进行物料疏通时，没有对转动进行物料疏通时，没有对转动设备进行断电，使设备处于不安设备进行断电，使设备处于不安全状态；全状态；用手代替工具进行操作属于人用手代替工具进行操作属于人的不安全行为。的不安全行为。2.间接原因间接原因缺乏安全意识、冒险蛮干。缺
10、乏安全意识、冒险蛮干。安全教育培训缺失。安全教育培训缺失。现场缺少监管。现场缺少监管。10第二部分：机械伤害事故第二部分：机械伤害事故一、心急忘安全一、心急忘安全 断手教训惨断手教训惨整改措施整改措施1.加强员工的安全教育和培训，提加强员工的安全教育和培训，提高员工安全知识和技能。高员工安全知识和技能。2.强化个人安全防护意识。强化个人安全防护意识。3.现场安装警示标识，起到提示提现场安装警示标识，起到提示提醒作用。醒作用。4.安全技术操作规程中明确设备堵安全技术操作规程中明确设备堵塞或异常时的安全操作方法。塞或异常时的安全操作方法。专业点评专业点评这是一起典型的转动机械这是一起典型的转动机械
11、伤害事故。在检修转动设伤害事故。在检修转动设备时，必须先断开现场控备时，必须先断开现场控制按钮，同时断开低压室制按钮，同时断开低压室开关并在开关箱上悬挂开关并在开关箱上悬挂“禁止合闸、有人工作禁止合闸、有人工作” 警示牌后方可进行故障处警示牌后方可进行故障处理。理。使用不安全设备、以手代使用不安全设备、以手代替工具操作、在设备运转替工具操作、在设备运转时进行加油清扫等错误行时进行加油清扫等错误行为都是严令禁止的。为都是严令禁止的。11第二部分：机械伤害事故第二部分：机械伤害事故二、违章推皮带二、违章推皮带 食指被碾断食指被碾断事故经过事故经过2001年年12月月8日日19：00时，时，Z公司预
12、处理车间粮储工段装卸工宋某公司预处理车间粮储工段装卸工宋某在二期烘干南塔东侧工作时，该处皮带输送机因粮食运量太大和尾在二期烘干南塔东侧工作时，该处皮带输送机因粮食运量太大和尾辊结霜打滑而发生闷车，宋某在没有对设备进行断电停机就直接用辊结霜打滑而发生闷车，宋某在没有对设备进行断电停机就直接用手去推皮带，此时皮带恢复运转，宋某左手食指被皮带碾断。手去推皮带，此时皮带恢复运转，宋某左手食指被皮带碾断。原因分析原因分析1.直接原因直接原因给料过多、尾辊结霜造成输送皮带闷车是事故发生的直接原因。给料过多、尾辊结霜造成输送皮带闷车是事故发生的直接原因。宋某没有采取断电卸料的方式处理故障，违章作业是事故发生
13、的宋某没有采取断电卸料的方式处理故障，违章作业是事故发生的直接原因。直接原因。2.间接原因间接原因潮粮现场保管员对装卸工监督不到位是事故发生的间接原因。潮粮现场保管员对装卸工监督不到位是事故发生的间接原因。预处理车间员工缺乏有效的安全培训、教育是事故发生的另一间预处理车间员工缺乏有效的安全培训、教育是事故发生的另一间接原因。接原因。12第二部分：机械伤害事故第二部分：机械伤害事故二、违章推皮带二、违章推皮带 食指被碾断食指被碾断防范措施防范措施1.现场作业人员控制卸粮速度，不能多人同时将粮袋向卸粮口倒粮现场作业人员控制卸粮速度，不能多人同时将粮袋向卸粮口倒粮并在卸粮口漏斗处加装插板以控制卸粮到
14、输送机的速度。并在卸粮口漏斗处加装插板以控制卸粮到输送机的速度。2.适时安排人员对皮带主、从动带轮进行清理。适时安排人员对皮带主、从动带轮进行清理。3.加强教育培训，保证操作规程落到实处。加强教育培训，保证操作规程落到实处。专业点评专业点评 转动设备的故障排除是有一个完整转动设备的故障排除是有一个完整的流程的，具体包括断电、挂牌、的流程的，具体包括断电、挂牌、确认、修理、摘牌、点动、试机、确认、修理、摘牌、点动、试机、启动等几个环节。如果作业人员存启动等几个环节。如果作业人员存在侥幸心理，冒险走捷径，不按照在侥幸心理，冒险走捷径，不按照流程操作，那么事故往往就会在一流程操作，那么事故往往就会在
15、一瞬间发生。瞬间发生。13第三部分：车辆伤害事故案例第三部分：车辆伤害事故案例一、车速过快一、车速过快 伤及行人伤及行人事故经过事故经过2004年年11月月1日日17:30时，时，H公司员工刘某在公司员工刘某在厂区道路上由东向西行走，行至预处理车间厂区道路上由东向西行走，行至预处理车间交叉路口时，一辆满载塑料托盘的翻斗车从交叉路口时，一辆满载塑料托盘的翻斗车从其左前方向驶出并向东行驶，由于车速较快其左前方向驶出并向东行驶，由于车速较快（约（约30公里公里/小时），在转弯时，在离心力的小时），在转弯时，在离心力的作用下作用下6个塑料托盘从车厢上甩出，刘某躲闪个塑料托盘从车厢上甩出，刘某躲闪不及被
16、击中小腿，造成左小腿腓骨骨折。不及被击中小腿，造成左小腿腓骨骨折。原因分析原因分析1.直接原因直接原因翻斗车车速过快，转弯时没有减速。翻斗车车速过快，转弯时没有减速。车载货物没有进行捆绑。车载货物没有进行捆绑。 2.间接原因间接原因翻斗车司机对厂内交通管理的相关规定不熟悉，说明教育培训不够。翻斗车司机对厂内交通管理的相关规定不熟悉，说明教育培训不够。公司对厂内机动车辆缺乏有效监管，或监管力度不够。公司对厂内机动车辆缺乏有效监管，或监管力度不够。14第三部分：车辆伤害事故案例第三部分：车辆伤害事故案例一、车速过快一、车速过快 伤及行人伤及行人整改措施整改措施对司机进行安全教育、认真学习厂内机动车
17、辆管理制度。对司机进行安全教育、认真学习厂内机动车辆管理制度。道路增设限速标识，重要道口装设广角镜。道路增设限速标识，重要道口装设广角镜。要求装载货物必须进行捆绑。要求装载货物必须进行捆绑。专业点评专业点评厂内机动车辆属特种设备，车辆伤害也是工厂内发生频率较高的事故厂内机动车辆属特种设备，车辆伤害也是工厂内发生频率较高的事故类型之一。类型之一。为加强厂内机动车辆的安全监察工作，减少因厂内机动车辆管理、操为加强厂内机动车辆的安全监察工作，减少因厂内机动车辆管理、操作与维修保养不善而引起的伤亡事故，原劳动部于作与维修保养不善而引起的伤亡事故，原劳动部于1995年就颁发过年就颁发过厂内机动车辆安全管
18、理规定厂内机动车辆安全管理规定（【1995】161号），对厂内机动车辆号），对厂内机动车辆管理提出具体要求。管理提出具体要求。H公司在其相关管理制度中也明确规定：在厂区主干道行驶时每小时不公司在其相关管理制度中也明确规定：在厂区主干道行驶时每小时不得超过得超过10公里，进出厂门、厂房、仓库口、道口、转弯处、加油站、公里，进出厂门、厂房、仓库口、道口、转弯处、加油站、施工工地、上下地中衡或倒车时每小时不得超过施工工地、上下地中衡或倒车时每小时不得超过5公里等等。公里等等。通过以上案例我们可以得出以下结论：企业安全管理的好与坏其实不通过以上案例我们可以得出以下结论：企业安全管理的好与坏其实不在于制
19、度制定有多少，而关键在于制度执行有多好。在于制度制定有多少，而关键在于制度执行有多好。15第三部分：车辆伤害事故案例第三部分：车辆伤害事故案例二、叉车侧滑二、叉车侧滑 脚掌受伤脚掌受伤事故经过事故经过2009年年1月月22日日14：00左右，左右，H公司销售中心仓储部叉车队司机金某接公司销售中心仓储部叉车队司机金某接到调度指令前去叉运货物，当叉车行至库门口转弯处时，叉车尾部突到调度指令前去叉运货物，当叉车行至库门口转弯处时，叉车尾部突然发生侧滑，金某下意识将左腿伸向门口水泥立柱，打算利用腿部支然发生侧滑，金某下意识将左腿伸向门口水泥立柱，打算利用腿部支撑的力量来调整行车轨迹，却不慎将左腿卡在叉
20、车和立柱之间，致使撑的力量来调整行车轨迹，却不慎将左腿卡在叉车和立柱之间，致使金某左脚掌（内侧）皮肉开裂。金某左脚掌（内侧）皮肉开裂。原因分析原因分析1.直接原因直接原因当时正下着小雪，叉车库门口地面比较湿滑，当时正下着小雪，叉车库门口地面比较湿滑，为叉车侧滑埋下了隐患。为叉车侧滑埋下了隐患。金某行车速度较快。金某行车速度较快。当车辆发生侧滑时金某用腿部支撑水泥立柱。当车辆发生侧滑时金某用腿部支撑水泥立柱。2.间接原因间接原因金某个人安全意识不强，风险辨识不够。金某个人安全意识不强，风险辨识不够。库内没有车辆减速装置，醒目位置没有车辆库内没有车辆减速装置，醒目位置没有车辆限速标志、没有安全警示
21、标识。限速标志、没有安全警示标识。16第三部分：车辆伤害事故案例第三部分：车辆伤害事故案例二、叉车侧滑二、叉车侧滑 脚掌受伤脚掌受伤整改措施整改措施1.加强安全培训教育，提高员工安加强安全培训教育，提高员工安全意识。全意识。2.现场安装警示标识，增加车辆限现场安装警示标识，增加车辆限速标志。速标志。专业点评专业点评十次事故九次快。进出仓库及大门十次事故九次快。进出仓库及大门时要减速行驶这是最起码的要求，时要减速行驶这是最起码的要求，有一点驾驶经验的人都应该知道。有一点驾驶经验的人都应该知道。事故发生了，虽然费用可以由企业事故发生了，虽然费用可以由企业承担，但痛苦还是需要自己去承受。承担，但痛苦
22、还是需要自己去承受。17第四部分：火灾事故案例第四部分：火灾事故案例一、热风机作用一、热风机作用 烘干塔失火烘干塔失火事故经过事故经过2004年年1月月3日，日，Y公司预处理车间一期烘干塔西塔公司预处理车间一期烘干塔西塔运行中出现空塔现象，在热风机的作用下，热风从运行中出现空塔现象，在热风机的作用下，热风从塔顶吹出，塔里第一层流粮管上的杂物很快被热风塔顶吹出，塔里第一层流粮管上的杂物很快被热风吹燃，火借风势越燃越烈。当班人员发现火情后及吹燃，火借风势越燃越烈。当班人员发现火情后及时报警，消防队员赶到，经过奋力扑救将火成功扑时报警，消防队员赶到，经过奋力扑救将火成功扑灭，保住了烘干塔不被大火烧毁
23、。灭，保住了烘干塔不被大火烧毁。原因分析原因分析1.直接原因直接原因烘干塔内发生粮食断流、进而出现烘干塔内发生粮食断流、进而出现“空塔空塔”是事故发生的主要原因。是事故发生的主要原因。“空塔空塔”现象出现后运行人员没能及时发现、监控设备没能及时动作是事故发现象出现后运行人员没能及时发现、监控设备没能及时动作是事故发生的另一直接原因。生的另一直接原因。塔上卫生清理不及时、不彻底，可燃物较多是事故发生的重要原因。塔上卫生清理不及时、不彻底，可燃物较多是事故发生的重要原因。人员巡检不及时，也是事故发生的重要原因。人员巡检不及时，也是事故发生的重要原因。2.间接原因间接原因没有巡检制度或者执行不力，是
24、造成事故的主要间接原因。没有巡检制度或者执行不力，是造成事故的主要间接原因。人员管理不到位。值长、班长、安全员对人员作业规程、制度执行情况监管不人员管理不到位。值长、班长、安全员对人员作业规程、制度执行情况监管不力。力。18第四部分：火灾事故案例第四部分：火灾事故案例一、热风机作用一、热风机作用 烘干塔失火烘干塔失火防范措施防范措施1.强化落实巡回检查制度，将隐患排查治理强化落实巡回检查制度，将隐患排查治理工作落到实处。工作落到实处。2.加强杂质清理，避免粮杂进入烘干塔。加强杂质清理，避免粮杂进入烘干塔。3.加强工艺培训，避免发生空塔事故。加强工艺培训，避免发生空塔事故。4.加强设备、仪表维护
25、保养，确保状态完好。加强设备、仪表维护保养，确保状态完好。专业点评专业点评近几年来，随着玉米深加工业和饲料业的蓬近几年来，随着玉米深加工业和饲料业的蓬勃发展，烘干机械被大量使用，烘干设备失勃发展，烘干机械被大量使用，烘干设备失火的案例也时常见诸报端。火的案例也时常见诸报端。为强化烘干作业管理，国家粮食局编制了行为强化烘干作业管理，国家粮食局编制了行业标准业标准粮食烘干机操作规程粮食烘干机操作规程（LS/T1205-2002），对烘干作业人员安全、），对烘干作业人员安全、设备安全、粮食安全和安全防火作了明确要设备安全、粮食安全和安全防火作了明确要求和详细规定，对企业相关管理工作有重要求和详细规定
26、，对企业相关管理工作有重要的指导意义。的指导意义。19第四部分：火灾事故案例第四部分：火灾事故案例二、清理不彻底二、清理不彻底 焊渣起祸端焊渣起祸端事故经过事故经过2004年年7月月1日，日，Z公司粉碎工段在技改公司粉碎工段在技改30#斗提时，维修人员对动火点斗提时，维修人员对动火点附近的杂物、油渍进行了清理，但因平台下斗提护板壁上的油渍清理难附近的杂物、油渍进行了清理，但因平台下斗提护板壁上的油渍清理难度较大，且维修时间紧便没有清理。度较大，且维修时间紧便没有清理。16时时30分，当检修人员对减速机底座螺丝孔进行风割作业时，铁水落到分，当检修人员对减速机底座螺丝孔进行风割作业时，铁水落到平台
27、上，导致平台铁板温度过高，斗提护板壁上的油渍起火。维修人员平台上，导致平台铁板温度过高，斗提护板壁上的油渍起火。维修人员看到烟气后，立即拿起现场灭火器进行灭火，先后共用了看到烟气后，立即拿起现场灭火器进行灭火，先后共用了6只只8公斤灭火公斤灭火器才将火扑灭。器才将火扑灭。原因分析原因分析1.直接原因直接原因作业时没有对焊渣实施有效地隔离防护。作业时没有对焊渣实施有效地隔离防护。斗提护板上存有油污。斗提护板上存有油污。2.间接原因间接原因管理人员监督管理不到位。管理人员监督管理不到位。作业人员存在麻痹和侥幸心理。作业人员存在麻痹和侥幸心理。20第四部分：火灾事故案例第四部分：火灾事故案例二、清理
28、不彻底二、清理不彻底 焊渣起祸端焊渣起祸端防范措施防范措施1.进一步组织全员学习操作规程，进一步组织全员学习操作规程，并严格检查落实情况。并严格检查落实情况。2.加强各级管理人员的安全监管。加强各级管理人员的安全监管。专业点评专业点评“安全第一安全第一”的正确含义是：但的正确含义是：但生产与安全发生冲突时，必须将生产与安全发生冲突时，必须将安全工作放在首位。而在此事故安全工作放在首位。而在此事故案例中，作业人员更多的是考虑案例中，作业人员更多的是考虑工期和进度，麻痹情绪和侥幸心工期和进度，麻痹情绪和侥幸心理最终导致了事故发生。理最终导致了事故发生。21第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒
29、息事故案例一、疏于防护一、疏于防护 烟气中毒烟气中毒事故经过事故经过2001年年10月月28日日18：00左右点班，左右点班，H公司电站（现公用工程车间）公司电站（现公用工程车间）4#锅炉煤锅炉煤质燃烧不好，炉内出现大面积结焦，只质燃烧不好，炉内出现大面积结焦，只好停炉处理。副司炉刘某便只身到炉顶好停炉处理。副司炉刘某便只身到炉顶进行停炉操作。进行停炉操作。由于蒸汽隔绝阀阀门较大，刘某一个人由于蒸汽隔绝阀阀门较大，刘某一个人关闭起来比较吃力，所以刘某是在经过关闭起来比较吃力，所以刘某是在经过几次短暂停歇之后才将隔绝门完全关闭。几次短暂停歇之后才将隔绝门完全关闭。刘某从炉顶下来刘某从炉顶下来1小
30、时后开始感觉身体小时后开始感觉身体不适，并出现恶心呕吐现象，后被送入不适，并出现恶心呕吐现象，后被送入医院检查，医生确诊为医院检查，医生确诊为CO中毒。中毒。22第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒息事故案例一、疏于防护一、疏于防护 烟气中毒烟气中毒原因分析原因分析1.直接原因直接原因煤质燃烧不充分、正压运行，产生煤质燃烧不充分、正压运行，产生CO气体。气体。长时间处于危险环境。长时间处于危险环境。没有佩戴个人防护用品。没有佩戴个人防护用品。2.间接原因间接原因作业人员安全意识薄弱，没有对作业作业人员安全意识薄弱，没有对作业现场危害因素充分识别。现场危害因素充分识别。管理不到位，岗位缺少
31、相关安全管理管理不到位，岗位缺少相关安全管理制度。制度。劳动组织不合理，单人操作延长了作劳动组织不合理，单人操作延长了作业时间。业时间。现场缺少有害气体报警装置。现场缺少有害气体报警装置。23第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒息事故案例一、疏于防护一、疏于防护 烟气中毒烟气中毒整改措施整改措施1.在炉顶安装有害气体报警装置。在炉顶安装有害气体报警装置。2.炉顶操作必须两个人同时进行。炉顶操作必须两个人同时进行。3.煤质燃烧不好时，禁止进行炉顶操作。煤质燃烧不好时，禁止进行炉顶操作。4.加装负压通风装置。加装负压通风装置。专业点评专业点评在存在有毒有害气体的环境内作业时，在存在有毒有害气
32、体的环境内作业时，作业人员必须佩戴空气呼吸器或防毒面作业人员必须佩戴空气呼吸器或防毒面具等防护用品。在使用空气呼吸器前应具等防护用品。在使用空气呼吸器前应检查面具的密闭性，检查吸气阀和呼气检查面具的密闭性，检查吸气阀和呼气阀是否好用，当表压低于阀是否好用，当表压低于5Mpa时，应立时，应立即撤离有毒区域。在从事危险作业时现即撤离有毒区域。在从事危险作业时现场必须指定一名监护人员。场必须指定一名监护人员。24第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险二、违章作业身遇险 盲目施救命归天盲目施救命归天事故经过事故经过 2008年年9月月11日日15:30分左右，分左右，G
33、公司水处理车间污水处理工段操作班长公司水处理车间污水处理工段操作班长李某进行交接班的例行巡检，当巡检到沼气管线凝水缸检查井时（井深李某进行交接班的例行巡检，当巡检到沼气管线凝水缸检查井时（井深2.9米，其中水深米，其中水深1.2米），一个人下到井内将沼气管线水封补水阀门打米），一个人下到井内将沼气管线水封补水阀门打开，然后上到地面坐在井边观察凝水缸水封溢流情况，突然跌入井中，开，然后上到地面坐在井边观察凝水缸水封溢流情况，突然跌入井中，当时在井旁铺路的民工马上呼救，位于附近的水处理车间副主任吕某听当时在井旁铺路的民工马上呼救，位于附近的水处理车间副主任吕某听到后跑到井前，立即下井救人。此时在污
34、水控制室抄数据的技术处工程到后跑到井前，立即下井救人。此时在污水控制室抄数据的技术处工程师崔某听到呼救后也跑向阀门井（约师崔某听到呼救后也跑向阀门井（约15点点32分），发现情况后打电话求分），发现情况后打电话求救和找绳子，在这个过程中发现李骋一只手已搭到井沿，崔师泰和周围救和找绳子，在这个过程中发现李骋一只手已搭到井沿，崔师泰和周围人立即将李骋拉出井。忽然有一民工又喊了一声：人立即将李骋拉出井。忽然有一民工又喊了一声：“井里面还有一个井里面还有一个人人” ，崔师泰立即将绳子绑在腰上后下井入水救人，将吕某救上来后，崔师泰立即将绳子绑在腰上后下井入水救人，将吕某救上来后，立即对他进行人工呼吸，并
35、用已到现场的公司消防车送往北海市第二人立即对他进行人工呼吸，并用已到现场的公司消防车送往北海市第二人民医院抢救，在送往医院的过程中同时和医院取得联系，做好抢救准备，民医院抢救，在送往医院的过程中同时和医院取得联系，做好抢救准备，到达医院后就对伤者进行了抢救（约到达医院后就对伤者进行了抢救（约15点点58分），至分），至16点点45分，医生宣分，医生宣布吕某抢救无效死亡。布吕某抢救无效死亡。25第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险二、违章作业身遇险 盲目施救命归天盲目施救命归天原因分析原因分析1.直接原因直接原因李某擅自进入受限空间作业李某擅自进入受限空间作业,
36、属于严重违章。属于严重违章。检查井内有沼气或缺氧。检查井内有沼气或缺氧。李某、吕某未佩戴任何防护用具。李某、吕某未佩戴任何防护用具。2.间接原因间接原因李某、吕某安全意识淡薄，安全知识欠缺，自李某、吕某安全意识淡薄，安全知识欠缺，自我保护意识差，凸显教育培训缺失。我保护意识差，凸显教育培训缺失。检查井附近醒目处缺少明显警示。检查井附近醒目处缺少明显警示。安全操作规程操作性不强。安全操作规程操作性不强。安全管理人员现场监督检查不力。整改措施安全管理人员现场监督检查不力。整改措施1.对沼气输送管线凝液系统进行技术改造，将地对沼气输送管线凝液系统进行技术改造，将地下溢流式凝水缸改为全封闭式，排凝水操
37、作在地下溢流式凝水缸改为全封闭式，排凝水操作在地上进行，取消原水封井。上进行，取消原水封井。2.对改造后的沼气系统安全操作规程进行修订和对改造后的沼气系统安全操作规程进行修订和完善。完善。3.开展安全生产大检查，举一反三排查治理隐患。开展安全生产大检查，举一反三排查治理隐患。26第五部分：中毒窒息事故案例第五部分：中毒窒息事故案例二、违章作业身遇险二、违章作业身遇险 盲目施救命归天盲目施救命归天专业点评专业点评2.根据国家安全生产监督局颁布的根据国家安全生产监督局颁布的进入受限空间作业安全管理规定进入受限空间作业安全管理规定2004，此次事故共计违背了如下，此次事故共计违背了如下4条管理规定：
38、条管理规定：第一条第一条 “受限空间受限空间”是指生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、是指生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等封闭、半封闭的设施及烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所。在进入受限空间作业前，应办理场所。在进入受限空间作业前，应办理“进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证”。第二条第一款进入受限空间作业前，应针对作业内容，对受限空间进行第二条第一款进入受限空间作业前，应针对作业内容，对受限空间进行危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。危害识别，制定相应的作业程序及安全措施。第五条第三款无第
39、五条第三款无“进入受限空间作业许可证进入受限空间作业许可证”和监护人，禁止进入作业。和监护人，禁止进入作业。当受限空间状态改变时，为防止人员误入，在受限空间的入口处设置当受限空间状态改变时，为防止人员误入，在受限空间的入口处设置“危险！严禁入内危险！严禁入内”警告牌。警告牌。第五条第十二款出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔第五条第十二款出现有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。离式防护面具进入设备，并至少有一人在外部做联络工作。3、安全操作规程操作性不强，对辨识出的危险源控制措施缺乏有效的控、安全操作规程操作性不强，对辨识出的危险源控制措施缺乏有效的控制措施。同行业的类似的教训，未得到足够重视。制措施。同行业的类似的教训，未得到足够重视。27谢谢！谢谢！28
