1、 1 1、为加强药事管理与药物治疗学工作，促进临床合理用、为加强药事管理与药物治疗学工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免各减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据量，依据药品管理法药品管理法、抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则则、医疗机构临床合理用药管理办法医疗机构临床合理用药管理办法等规定制定本等规定制定本制度。制度。 2 2、成立、成立“临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用，负责全院的合理用药监督管理工作。
2、落实药监督管理工作。落实合理检查、合理治疗、合理用药合理检查、合理治疗、合理用药的监控措施的监控措施和和贵重药品管理制度贵重药品管理制度 （1 1）“临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组”组成人员名单：略。组成人员名单：略。 （2 2）“临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理行分析并及时提出改进措施；
3、定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。 （3 3）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，综合）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，综合信息科做好信息监管，医务科、药学部门应经常深入科室信息科做好信息监管，医务科、药学部门应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交出整改意见并提交“临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组”讨论决策。讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况
4、。 （4 4）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理）各临床科成员负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。 3 3、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时
5、要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。药品使用说明书规定的范围。 4 4、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原
6、则，（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。注意配伍禁忌，合理选药。 5 5、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗、医生在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。根据其变化情况及时调整用药。 6 6、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。
7、要充分考虑剂量、疗病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。 （1 1）严格控制药品收入占业务总收入
8、的比例，医院每年）严格控制药品收入占业务总收入的比例，医院每年根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养疗收入的比例。逐年降低药品收入比例，改变医院以药养医的局面。医的局面。 （4 4）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示）落实科室用药公示制度、单品种用药总量监控公示制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制制度、医师用药情况监控制度、医师合理用药评价通报制度，定期在本院局域网公布以上监控情况。度，定期在本院局域网公布以上监控情况。 （5 5）对临床用药情况，医院将常规监
9、督检查，并定期和）对临床用药情况，医院将常规监督检查，并定期和不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品不定期组织人员检查，对无充分依据使用贵重、滋补药品和滥用其它药品的，由医院和滥用其它药品的，由医院“临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组”进进行评价，确属不合理用药的，行评价，确属不合理用药的，“不合理用药规定不合理用药规定”处罚责处罚责任医师。任医师。THANK YOUSUCCESS2022-5-15可编辑 （2 2）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征）使用贵重药品、医疗保障患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同得患者或家属的同意并签
10、署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医生承担。 （3 3）除抢救病人和抢救药品外，特殊用药（含贵重药品、）除抢救病人和抢救药品外，特殊用药（含贵重药品、抗生素等）必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目抗生素等）必须经科主任审批，并在病程记录中有使用目的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的记录，如无科主任审批，无使用目的记录或依据不充分的按的按“不合理用药规定不合理用药规定”处罚责任医处罚责任医 7 7、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征、疗程。执行我院疗程。执行
11、我院抗菌药物临床应用管理实施细则抗菌药物临床应用管理实施细则药剂科、医务科、检验科、院感科在抗菌药物工作药剂科、医务科、检验科、院感科在抗菌药物工作中的分工及协作中的分工及协作抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度和和抗抗菌药物临床应用监督管理制度等规定菌药物临床应用监督管理制度等规定 ： （1 1）内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌）内儿科以下情况通常不宜常规预防性应用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。等患者。 （2 2）外
12、科手术下列情况时可考虑预防性用药：）外科手术下列情况时可考虑预防性用药：a.a.手术范手术范围大、手术时间长，污染机会增加；围大、手术时间长，污染机会增加；b.b.手术涉及重要脏器，手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；等；c.c.异物植入性手术；异物植入性手术；d.d.高龄或免疫缺陷等高危人群；高龄或免疫缺陷等高危人群；e.e.清洁清洁I I类切口类切口污染手术，如上呼吸道、上、下消化污染手术，如上呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开放性骨道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，以及开
13、放性骨折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。折或创伤等手术需预防性应用抗菌药物。 （3 3）败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、）败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需使用较长的抗菌药物疗程治疗，以防复发。核病等需使用较长的抗菌药物疗程治疗，以防复发。 （4 4）抗菌药物合理应用的评价标准（由药剂科制定并组）抗菌药物合理应用的评价标准（由药剂科制定并组织检查，定期发布住院医嘱织检查，定期发布住院医嘱 处方评价）。处方评价）。 （5 5）检验科、院感科应加强和重视病原微生物的检
14、测工）检验科、院感科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院率，为临床医生选用抗菌药物提供依据。临床医生对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。 8 8、各药房药剂人员必须按照、各药房药剂人员必须按照处方管理办
15、法处方管理办法的要求对的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药监督小组报告。理用药监督小组报告。 9 9、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明、加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填显的不良反应必须报告药剂科及其他相关科室，按规定填写写“药物不良反应监测表药物不良反应监测表”报市食品药品监督管理局。报市食品药品监督管理局。THANK YOUSUCCESS2022-5-15可编辑
