1、老年患者术后谵妄的研究进展老年患者术后谵妄的研究进展闫玉荣闫玉荣1. .术后谵妄术后谵妄v （Postoperative deliriumPostoperative delirium，POD POD ）老年患者手术后出现）老年患者手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，这一系列急性脑病综合征称术后谵妄变以及记忆受损，这一系列急性脑病综合征称术后谵妄2. .发病率发病率v 老年患者术后谵妄发生率为老年患者术后谵妄发生率为10%-37%10%-37%v 最近一项荟萃分析阐明，院内谵妄会使患者的死亡风险加最近一项荟
2、萃分析阐明，院内谵妄会使患者的死亡风险加倍，而术后痴呆的风险增加倍，而术后痴呆的风险增加1010倍倍3. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱4. .年龄因素年龄因素v 年龄越大，术后瞻望的发生率越高年龄越大，术后瞻望的发生率越高v 与老年患者血流动力学调控能力及中枢系统功能减退有关与老年患者血流动力学调控能力及中枢系统功能减退有关5. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素
3、v 低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱6. .低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 中枢神经系统对轻度缺氧十分敏感，并且术中低氧是术后中枢神经系统对轻度缺氧十分敏感，并且术中低氧是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即有所改早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即有所改变变v 老年人脑功能减退、脑自主调节功能下降，当老年人脑功能减退、脑自主调节功能下降，当MAPMAP低于脑低于脑自主调节血压范围时，可能发生脑灌注减少和
4、脑损伤。另自主调节血压范围时，可能发生脑灌注减少和脑损伤。另有研究表明，术后精神障碍与术中和术后持续低血压有关有研究表明，术后精神障碍与术中和术后持续低血压有关7. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱8. .应激因素应激因素v 手术使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，老年人机体应手术使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，老年人机体应激调节系统可靠性减少，对应激敏感性增加，异常兴奋传激调节
5、系统可靠性减少，对应激敏感性增加，异常兴奋传导导致术后老年患者容易发生谵妄导导致术后老年患者容易发生谵妄v 疼痛是机体对伤害性刺激的反应，术后恶性疼痛一直是导疼痛是机体对伤害性刺激的反应，术后恶性疼痛一直是导致术后谵妄的直接因素，良好的术后镇痛对预防谵妄有明致术后谵妄的直接因素，良好的术后镇痛对预防谵妄有明显效果显效果9. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱10. .麻醉药物和麻醉方式麻醉药
6、物和麻醉方式v 全身麻醉是术后谵妄的重要危险因素，全身麻醉药物直接全身麻醉是术后谵妄的重要危险因素，全身麻醉药物直接作用于作用于CNSCNS，区域麻醉对生理功能干扰较少，区域麻醉对生理功能干扰较少v 几乎所有的术前用药以及维持药均可对几乎所有的术前用药以及维持药均可对CNSCNS产生持久的但产生持久的但轻微的影响，老年患者肝肾功能下降，麻醉药物容易蓄积，轻微的影响，老年患者肝肾功能下降，麻醉药物容易蓄积，半衰期长，发生谵妄半衰期长，发生谵妄11. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气v
7、 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱12. .过度通气过度通气v 过度通气可导致低碳酸血症，脑血管收缩，从而影响脑神过度通气可导致低碳酸血症，脑血管收缩，从而影响脑神经功能经功能13. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱14. .术前合并疾病术前合并疾病v 糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病患糖尿病和高血压
8、容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病患者存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或者低血压的情况者存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或者低血压的情况下易对大脑造成损害下易对大脑造成损害v 很多研究证实术前存在认知障碍与术后谵妄的发生关系最很多研究证实术前存在认知障碍与术后谵妄的发生关系最为密切为密切15. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱16. .电解质紊乱电解质紊乱v 患者术前有异常的患者术
9、前有异常的NaNa+ +、K K+ +电解质或葡萄糖代谢紊乱在术电解质或葡萄糖代谢紊乱在术后也可促使谵妄发生后也可促使谵妄发生v 老年患者合并肝肾功能不全时，术中容易出现电解质紊乱，老年患者合并肝肾功能不全时，术中容易出现电解质紊乱，如如NaNa、+ +K K+ +异常异常影响患者神经细胞的动作电位，影响患者神经细胞的动作电位， H H+ +、K K+ + 交交换，酸碱紊乱，大脑内环境紊乱，引起谵妄换，酸碱紊乱，大脑内环境紊乱，引起谵妄17. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉方式v 过度通气过度通
10、气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度v 术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱18. .受教育程度受教育程度v 有研究报道，受教育程度低和受教育程度高的患者，术后有研究报道，受教育程度低和受教育程度高的患者，术后容易发生谵妄容易发生谵妄v 受教育低者对手术、麻醉等认识不足，过分恐惧。高学历受教育低者对手术、麻醉等认识不足，过分恐惧。高学历患者对生活质量要求较高，对手术或疾病结果过于关心有患者对生活质量要求较高，对手术或疾病结果过于关心有关关19. .致病因素致病因素v 年龄因素年龄因素v 低氧血症和低血压低氧血症和低血压v 应激因素应激因素v 麻醉药物和麻醉方式麻醉药物和麻醉
11、方式v 过度通气过度通气v 术前合并疾病术前合并疾病v 电解质紊乱电解质紊乱v 受教育程度受教育程度v 术后睡眠紊乱20. .术后睡眠紊乱术后睡眠紊乱 术后神经功能障碍亦和谵妄有关，特别是谵妄的发生率和睡眠功能紊乱有关 导致睡眠紊乱的因素很多，如外科手术创伤、饥饿、病房噪音以及日间护理操作等21. .发病机制发病机制神经递质学说神经递质学说1应激反应假说应激反应假说2睡眠睡眠-觉醒周期障碍觉醒周期障碍3其他其他422. .神经递质学说神经递质学说v 脑内递质水平异常被认为是谵妄发生的主要病理生理基础，脑内递质水平异常被认为是谵妄发生的主要病理生理基础，包括乙酰胆碱、多巴胺、褪黑激素的代谢异常和
12、脑内炎性包括乙酰胆碱、多巴胺、褪黑激素的代谢异常和脑内炎性反应异常，其中胆碱能系统功能受损尤为重要反应异常，其中胆碱能系统功能受损尤为重要23. . 神经递质学说神经递质学说v 谵妄患者的血浆和脑脊液中乙酰胆碱水平降低，直接证实谵妄患者的血浆和脑脊液中乙酰胆碱水平降低，直接证实了谵妄的中枢胆碱能递质传递受损学说了谵妄的中枢胆碱能递质传递受损学说24. . 神经递质学说神经递质学说v 血清抗胆碱能活性（血清抗胆碱能活性（SAASAA）和谵妄发生密切相关，）和谵妄发生密切相关，SAASAA对对谵妄发生的预测准确率高达谵妄发生的预测准确率高达100%100%v SAASAA增加与外源性药物的作用有关
13、，而有些急性病过程中增加与外源性药物的作用有关，而有些急性病过程中内源性抗胆碱能物质可能增加内源性抗胆碱能物质可能增加v 老年患者老年患者AchAch生成减少生成减少25. .应激反应假说应激反应假说v 应激反应可以增加应激反应可以增加PODPOD的发生率的发生率, ,血清皮质醇水平增高可血清皮质醇水平增高可能在能在PODPOD的病理生理过程中发挥重要的作用的病理生理过程中发挥重要的作用26. . 应激反应假说应激反应假说v 糖皮质激素水平增高可损害海马功能糖皮质激素水平增高可损害海马功能, ,导致注意力不集中导致注意力不集中和认知障碍有关和认知障碍有关v 海马对下丘脑海马对下丘脑- -垂体垂
14、体- -肾上腺轴有重要的调节功能，海马功肾上腺轴有重要的调节功能，海马功能受损进一步增加皮质醇的生成，形成恶性循环能受损进一步增加皮质醇的生成，形成恶性循环27. .睡眠睡眠- -觉醒周期障碍觉醒周期障碍v 褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着重要的作用褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着重要的作用v 正常情况下正常情况下, ,褪黑激素的分泌呈现出昼夜节律的变化褪黑激素的分泌呈现出昼夜节律的变化, ,维持维持白天清醒和夜间睡眠的清醒白天清醒和夜间睡眠的清醒- -睡眠周期睡眠周期28. .其他其他v 脑代谢水平学说认为，凡是能降低脑氧化代谢物质的供应、脑代谢水平学说认为，凡是能降低脑氧化代谢物质的供应、
15、吸收和利用的因素都可以引起谵妄的发生吸收和利用的因素都可以引起谵妄的发生29. .诊断诊断v 目前最广泛应用的是目前最广泛应用的是国际通用精神错乱评估法国际通用精神错乱评估法（CAM),CAM),是是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段v CAMCAM表以谵妄的临床特征分为表以谵妄的临床特征分为4 4个项目，分别为个项目，分别为精神精神急急剧变化且起伏剧变化且起伏漫不经心或疏忽漫不经心或疏忽思维混乱知觉改变，思维混乱知觉改变，若出现若出现+ + +或中任意一项即可诊断或中任意一项即可诊断30. .预防预防v 303040%40%的术后谵妄是可以预防的，早期干预、
16、治疗危险的术后谵妄是可以预防的，早期干预、治疗危险因素因素v 术前尽可能将患者全身状态调到最佳，术前访视术前尽可能将患者全身状态调到最佳，术前访视, ,在麻醉在麻醉和手术过程中，尽量不用可引起谵妄的药物和手术过程中，尽量不用可引起谵妄的药物31. .v 在围手术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整水、在围手术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱v 麻醉恢复期尽量减少不良刺激。麻醉恢复期尽量减少不良刺激。v 加强术后管理，避免术后并发症出现加强术后管理，避免术后并发症出现 患者出现精神症状，要明确诊断，尽早治疗，注意改善病患者出现精神症状，要明
17、确诊断，尽早治疗，注意改善病室环境，营造安静舒适的氛围室环境，营造安静舒适的氛围32. .药物治疗药物治疗支持治疗支持治疗治疗治疗33. .支持治疗支持治疗v 保持病房内足够的光线和室温保持病房内足够的光线和室温v 提供足够的空间，不摆放不必要的物品保证患者在需要时提供足够的空间，不摆放不必要的物品保证患者在需要时能使用眼镜、假牙及助听器能使用眼镜、假牙及助听器v 保持病房安静，维持患者充足的睡眠保持病房安静，维持患者充足的睡眠v 在病情许可的情况下，鼓励患者部分生活自理，保持患者在病情许可的情况下，鼓励患者部分生活自理，保持患者的活动水平的活动水平34. .支持治疗支持治疗v 使用患者熟悉的
18、物品（如日历、挂钟等），提高患者的定使用患者熟悉的物品（如日历、挂钟等），提高患者的定向力向力v 保证患者机体的营养及水分保证患者机体的营养及水分v 尽量减少使用物理或化学疗法或者不必要的尿管等刺激，尽量减少使用物理或化学疗法或者不必要的尿管等刺激，使制动减到最少使制动减到最少35. .药物治疗药物治疗 对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，要尽快行对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，要尽快行血生化、脉搏血氧测定或者动脉血气分析、胸片等检查，血生化、脉搏血氧测定或者动脉血气分析、胸片等检查，寻找病因寻找病因v 全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚3
19、0-50mg30-50mg静脉静脉注射注射v 疼痛引起的谵妄，在确保患者安全的情况下给予止痛治疗疼痛引起的谵妄，在确保患者安全的情况下给予止痛治疗v 在无禁忌症的情况下也可以给予微量右美托咪啶泵注在无禁忌症的情况下也可以给予微量右美托咪啶泵注36. .v 术后康复期，在控制感染、镇静、吸氧和加强心理疏导的术后康复期，在控制感染、镇静、吸氧和加强心理疏导的前提下，效果不明显的患者，可选择对症治疗。前提下，效果不明显的患者，可选择对症治疗。v 氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物v 有研究发现利培酮改善患者症状快，且不良反应更少有研究发现利培酮改善患者症状快，且不良反应更少
20、37. .小结小结v PODPOD的发生是多因素共同作用的结果的发生是多因素共同作用的结果, ,目前有神经递质学目前有神经递质学说、应激反应假说、睡眠说、应激反应假说、睡眠- -觉醒周期障碍学说等，它们在觉醒周期障碍学说等，它们在一定程度上解释一定程度上解释PODPOD的发生机制的发生机制 , ,临床上应用抗胆碱药褪临床上应用抗胆碱药褪黑激素、右美托咪定等药物进行治疗，但效果并不确切。黑激素、右美托咪定等药物进行治疗，但效果并不确切。v 探讨探讨PODPOD更确切的病理生理机制，为患者提供更行之有效更确切的病理生理机制，为患者提供更行之有效的预防和治疗方法是今后的研究方向的预防和治疗方法是今后的研究方向38392022-5-1540.
