1、中毒总论有机磷中毒 珍惜生命珍惜生命远离毒品远离毒品思考思考: :谁中毒？为什么？谁中毒？为什么？ A: A: 在急诊室，有一患者就诊，无诉不适，在急诊室，有一患者就诊，无诉不适，诉因诉因“感冒感冒”服了服了7 7片感冒药，体查，神片感冒药，体查，神清，生命体征稳定；清，生命体征稳定；B: B: 有抑郁症史，与家人吵架后，服了有抑郁症史，与家人吵架后，服了100100片安定，送来我院，体查，昏迷，瞳孔片安定，送来我院，体查，昏迷，瞳孔缩小缩小定义定义中毒（中毒（poisoningpoisoning） 进入人体的化学物质达到中毒量进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病。产
2、生组织和器官损害引起的全身性疾病。毒物（毒物（poison poison ） 引起中毒的化学物质。引起中毒的化学物质。毒物分类毒物分类按来源和用途分按来源和用途分 工业性毒物工业性毒物 药物药物 农药农药 有毒动植物有毒动植物消防人员初步判断是消防人员初步判断是氯气泄漏氯气泄漏,遂采用洒遂采用洒水稀释、生石灰中和的办法水稀释、生石灰中和的办法控制现场控制现场。现场救护现场救护重庆化工厂氯气井喷重庆化工厂氯气井喷附近的附近的15万群众万群众被紧急疏散被紧急疏散 2002.9.142002.9.14，南京江宁汤山，南京江宁汤山200200人严重食物中毒人严重食物中毒沼气井下中毒身亡沼气井下中毒身亡
3、贵州燃煤氟中毒贵州燃煤氟中毒氟骨病氟骨病 氟斑牙氟斑牙毒蕈（极毒）毒蕈（极毒）鳞状白柄伞鳞状白柄鳞状白柄伞伞毒蝇伞毒蝇伞窝柄黄乳窝柄黄乳菇菇蓖麻子蓖麻子 颠茄颠茄 鸡母鸡母珠珠夹竹桃夹竹桃毒箭木毒箭木水毒芹水毒芹最毒的植物最毒的植物澳洲方水母澳洲方水母澳洲艾基特林海蛇澳洲艾基特林海蛇澳洲蓝环章鱼澳洲蓝环章鱼毒鲉毒鲉巴勒斯坦毒蝎巴勒斯坦毒蝎最毒的动物最毒的动物n急性中毒急性中毒一次大剂量或一次大剂量或2424小时内多次暴露小时内多次暴露于某种或某些有毒物质所引起，发病急骤，症于某种或某些有毒物质所引起，发病急骤，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危及生状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危及生命
4、。命。n慢性中毒慢性中毒长时间吸收少量毒物，发病较缓长时间吸收少量毒物，发病较缓，病程较长，缺乏中毒的特异性诊断指标，容，病程较长，缺乏中毒的特异性诊断指标，容易误诊漏诊。易误诊漏诊。n主要由接触毒物的剂量和时间来决定主要由接触毒物的剂量和时间来决定在城市中毒种类排列顺序：在城市中毒种类排列顺序：0 0101020203030404050506060707080809090城市城市酒精酒精药物药物一氧化碳一氧化碳食物食物灭鼠药灭鼠药中毒流行病学中毒流行病学0 0101020203030404050506060707080809090农村农村有机磷农药有机磷农药鼠药鼠药一氧化碳一氧化碳中毒流行病
5、学中毒流行病学在农村中毒种类排列顺序：在农村中毒种类排列顺序：病因病因n职业性中毒职业性中毒 ：n在生产过程中与有毒物质密切接触在生产过程中与有毒物质密切接触n城市：接触工业原料为主城市：接触工业原料为主n农村：接触农药为主农村：接触农药为主 n生活性中毒：生活性中毒： 误食、意外接触有毒物质、用药过误食、意外接触有毒物质、用药过量、自杀或谋害等。量、自杀或谋害等。毒物进入途径毒物进入途径n毒物对机体产生作用的快慢、强度和表毒物对机体产生作用的快慢、强度和表现与毒物侵入途径和吸收速度有关。现与毒物侵入途径和吸收速度有关。n毒物可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜等毒物可经消化道、呼吸道、皮肤黏膜等进入
6、人体。进入人体。静脉静脉毒物的排泄毒物的排泄n毒物的排出与其在组织中的溶解度、挥发度、毒物的排出与其在组织中的溶解度、挥发度、排泄和循环器官功能状态有关。排泄和循环器官功能状态有关。n毒物在体内积蓄，排出慢，再次释放可致中毒毒物在体内积蓄，排出慢，再次释放可致中毒n肾肾 大多数大多数毒物毒物n消化道消化道 重金属重金属（铅（铅、汞）、汞）、生物碱生物碱n呼吸道呼吸道 气体、气体、易挥发易挥发毒物（氯仿、乙醚）毒物（氯仿、乙醚）n皮肤皮肤汗液汗液 少数毒物少数毒物n乳汁乳汁 铅、汞、砷铅、汞、砷中毒机制中毒机制n局部刺激、腐蚀作用：局部刺激、腐蚀作用： 强酸和强碱可吸收组织中的水分，与蛋白质或脂
7、强酸和强碱可吸收组织中的水分，与蛋白质或脂肪结合，使细胞变性、坏死肪结合，使细胞变性、坏死n缺氧：缺氧： 窒息性毒物阻碍氧的吸收、转运或利用。脑和窒息性毒物阻碍氧的吸收、转运或利用。脑和 心肌易受损。（一氧化碳、硫化氢、氰化物）心肌易受损。（一氧化碳、硫化氢、氰化物）麻醉作用：麻醉作用： 麻醉药通过血脑屏障，进入脑内抑制脑功能麻醉药通过血脑屏障，进入脑内抑制脑功能中毒机制中毒机制抑制酶的活力：抑制酶的活力： 有机磷抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、有机磷抑制胆碱酯酶、氰化物抑制细胞色素氧化酶、重金属抑制含巯基酶重金属抑制含巯基酶干扰细胞或细胞器的生理功能：干扰细胞或细胞器的生理功能： 四
8、氯化碳经氧化去氯产生自由基，使肝细胞膜中脂肪四氯化碳经氧化去氯产生自由基，使肝细胞膜中脂肪酸过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死酸过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死受体的竞争受体的竞争： 阿托品阿托品竞争性竞争性阻断毒蕈碱受体阻断毒蕈碱受体影响毒物作用的因素影响毒物作用的因素n毒物毒物状态状态n气雾胶颗粒愈小，吸入肺愈多，毒性愈大气雾胶颗粒愈小，吸入肺愈多，毒性愈大n毒物进入途径、速度和进入量毒物进入途径、速度和进入量n个体的易感性个体的易感性n性别、年龄、营养、健康、习惯的影响性别、年龄、营养、健康、习惯的影响n毒物相互影响毒物相互影响n两种毒物可毒性相加或抵消两种毒物可毒性相
9、加或抵消nCOCO增强增强HH2 2S S毒性，酒精增强四氯化碳或苯胺毒性毒性，酒精增强四氯化碳或苯胺毒性n曼陀罗抵消曼陀罗抵消OPIOPI作用作用皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现n皮肤粘膜灼伤皮肤粘膜灼伤 腐蚀性毒物腐蚀性毒物灼伤灼伤 （强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏强酸、强碱、甲醛、苯酚、来苏） n 痂皮痂皮 硝酸硝酸黄黄 盐酸盐酸棕棕 硫酸硫酸黑黑过氧乙酸中毒过氧乙酸中毒 发绀：发绀：氧合血红蛋白不足氧合血红蛋白不足 麻醉药麻醉药 刺激刺激性性气体气体 亚硝酸盐亚硝酸盐 抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 肺水肿肺水肿 高铁高铁HbHb血症血症n 发绀发绀 皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现皮肤粘膜皮肤粘膜表现表现
10、黄疸：黄疸： 四氯化碳四氯化碳、毒蕈毒蕈、鱼胆鱼胆 肝损害肝损害 黄疸黄疸草鱼胆中毒肝、肾损害草鱼胆中毒肝、肾损害二恶英中毒二恶英中毒n n 前前 后后 眼眼 瞳孔扩大：阿托品和莨菪碱类瞳孔扩大：阿托品和莨菪碱类 瞳孔缩小：有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类瞳孔缩小：有机磷类杀虫药、氨基甲酸酯类杀虫药杀虫药 视神经炎：甲醇视神经炎：甲醇神经系统神经系统表现表现n昏迷昏迷： 麻醉药、催眠药、麻醉药、催眠药、 COCO、有、有机磷机磷n谵妄谵妄： 阿托品、乙醇阿托品、乙醇n肌纤维颤动肌纤维颤动： 有机磷有机磷n肌麻痹：肌麻痹： 河豚鱼、河豚鱼、 有机磷、有机磷、 肉毒、肉毒、 蛇毒蛇毒神经系统神经系统表
11、现表现n惊惊厥：厥： 毒鼠强、有机氟毒鼠强、有机氟( (氟乙酰胺）氟乙酰胺）n瘫痪瘫痪： 蛇毒蛇毒（银环蛇）、（银环蛇）、 COCO、正己烷、正己烷n精神失常精神失常：一氧化碳一氧化碳、酒精、酒精、 阿托品阿托品呼吸系统呼吸系统表现表现n气味：气味： 有机磷有机磷 大蒜味大蒜味 氰化物氰化物 苦杏仁味苦杏仁味 苯酚苯酚苯酚味苯酚味n呼吸加快：呼吸加快：甲醇甲醇兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢 刺激性气体刺激性气体脑水肿脑水肿n呼吸减慢：呼吸减慢：吗啡、吗啡、催眠药催眠药n肺水肿：肺水肿： 火灾烟雾、火灾烟雾、百草枯、有机磷百草枯、有机磷循环系统循环系统表现表现n心律失常：心律失常： 洋地黄、蟾蜍、夹竹
12、桃、乌头（兴奋迷走神经）洋地黄、蟾蜍、夹竹桃、乌头（兴奋迷走神经） 氨茶碱氨茶碱循环系统循环系统表现表现n心脏骤停心脏骤停n毒物直接作用于心肌：毒物直接作用于心肌： 洋地黄、奎尼丁、氨茶碱。洋地黄、奎尼丁、氨茶碱。n缺氧：缺氧： 窒息性毒物，如硫化氢、二氧化碳。窒息性毒物，如硫化氢、二氧化碳。n低钾血症：低钾血症： 可溶性钡盐、排钾利尿剂可溶性钡盐、排钾利尿剂 循环系统循环系统表现表现n休克休克n剧烈的吐泻剧烈的吐泻导致血容量减少导致血容量减少：三氧化二砷三氧化二砷n严重化学灼伤血浆渗出：严重化学灼伤血浆渗出：强酸、强碱强酸、强碱n抑制血管中枢致周围血管扩张：抑制血管中枢致周围血管扩张：巴比妥
13、巴比妥n心肌损害：心肌损害： 吐根碱、锑、砷吐根碱、锑、砷 泌尿系统泌尿系统表现表现n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 少尿、无尿少尿、无尿肾小管中毒坏死：肾小管中毒坏死：头孢菌素、氨基糖甙类抗生头孢菌素、氨基糖甙类抗生 素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆素、毒蕈、蛇毒、生鱼胆肾缺血：肾缺血： 致休克的毒物致休克的毒物肾小管堵塞：肾小管堵塞： 砷砷溶血溶血游离血红蛋白游离血红蛋白尿排出尿排出 磺胺磺胺尿色异常尿色异常蓝：亚甲蓝蓝：亚甲蓝 绿：麝香草酚绿：麝香草酚 橘黄：氟乐灵橘黄：氟乐灵黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物棕棕黑：苯胺染料、苯酚、亚硝酸盐黑：苯胺染料、苯
14、酚、亚硝酸盐樱红樱红棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物 血液系统血液系统表现表现n溶血性贫血：溶血性贫血： 砷化氢、硝基苯砷化氢、硝基苯n白细咆减少、再障：白细咆减少、再障： 氯霉素、苯氯霉素、苯n出血：出血： 阿司匹林阿司匹林n血液凝固障碍：血液凝固障碍： 肝素、敌鼠、蛇毒肝素、敌鼠、蛇毒眼镜蛇眼镜蛇眼镜蛇咬伤眼镜蛇咬伤临床表现临床表现：n发热发热 抗胆碱能药、棉酚抗胆碱能药、棉酚等等n体温下降体温下降 镇静催眠药、麻醉药等镇静催眠药、麻醉药等慢性中毒慢性中毒n多见于职业中毒和地方病。多见于职业中毒和地方病。n神经系统神经系统：痴呆：四乙铅、一氧化碳痴呆
15、：四乙铅、一氧化碳 震颤麻痹综合征：锰、震颤麻痹综合征：锰、氧化碳氧化碳 周围神经病：周围神经病： 砷、正己烷砷、正己烷n消化系统消化系统： 中毒性肝病中毒性肝病（ 四氯化碳四氯化碳）n泌尿系统泌尿系统： 中毒性肾病中毒性肾病（ 镉、汞、铅镉、汞、铅）n血液系统血液系统 ：白细胞减少白细胞减少、再障再障（ 苯苯）n骨骼系统骨骼系统 ： 氟骨症氟骨症诊诊 断断n急性急性及早及早n慢性慢性注注重重病因病因n职业性职业性必须慎重必须慎重诊断思路诊断思路n 毒物接触史毒物接触史 n 临床表现临床表现 n 实验室检查证实实验室检查证实： 毒物在体液中存在毒物在体液中存在 毒物对人体特殊影响存在毒物对人体
16、特殊影响存在n 环境调查环境调查：毒物存在毒物存在证据证据n 鉴别诊断鉴别诊断（归因）（归因）初步诊断初步诊断病因诊断病因诊断 确诊确诊毒物接触史毒物接触史n 服药种类服药种类、时间时间、剂量剂量、药瓶药瓶 n“三同三同人员人员”：同餐人、同居室、同工作者：同餐人、同居室、同工作者n生活、精神生活、精神、病人近期情绪、病人近期情绪n职业史、环境条件职业史、环境条件、防护措施防护措施n水源污染、食物污染（流行）水源污染、食物污染（流行）n炉火炉火 临床表现临床表现n突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困突然发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明难、休克而原因不明，要，要注意注意急性中毒急性
17、中毒可能。可能。n原因不明的贫血、白细胞减少、血小板原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹、肝肾损害患者。减少、周围神经麻痹、肝肾损害患者。n症状症状和和体征特点，出现体征特点，出现的的时间和顺序是时间和顺序是否否符合某种毒物中毒的规律符合某种毒物中毒的规律常见中毒的特殊综合征或特征性改变常见中毒的特殊综合征或特征性改变n有机磷中毒：有机磷中毒：大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤、呼吸气大汗、流涎、瞳孔小、肌震颤、呼吸气中有大蒜臭味。中有大蒜臭味。n硝基化合物中毒：硝基化合物中毒：严重发绀、高铁血红蛋白含量增高。严重发绀、高铁血红蛋白含量增高。n麻醉性药物中毒：麻醉性药物中毒：昏迷伴呼吸
18、缓慢，针尖样瞳孔。昏迷伴呼吸缓慢，针尖样瞳孔。n急性一氧化碳中毒：急性一氧化碳中毒：昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色。昏迷，皮肤黏膜呈樱桃红色。n钡盐中毒：钡盐中毒：恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无恶心呕吐，唇周或四肢麻木，全身肌肉无力，甚至呼吸麻痹，低钾血症。力，甚至呼吸麻痹，低钾血症。常见中毒的特殊综合征或特征性改变常见中毒的特殊综合征或特征性改变n甲醇或乙醇中毒：甲醇或乙醇中毒：酒味。酒味。n有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒：有机氟杀鼠剂、毒鼠强中毒：昏迷、反复抽搐。昏迷、反复抽搐。n莨菪类中毒：莨菪类中毒：面色潮红、皮肤干燥，心动过速、面色潮红、皮肤干燥，心动过速、烦躁谵妄。烦躁谵妄。n杀虫脒中毒
19、：杀虫脒中毒：出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。出现嗜睡、发绀、出血性膀胱炎。实验室检查实验室检查n毒物分析毒物分析或或细菌培养细菌培养n留取剩余食物、毒物、药物留取剩余食物、毒物、药物n含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、含毒标本：如呕吐物、胃内容物、血液、 尿、大便尿、大便n检验标本尽量不放防腐剂并尽早送检检验标本尽量不放防腐剂并尽早送检n慢性中毒慢性中毒： 检查环境中和人体内毒物检查环境中和人体内毒物治疗原则治疗原则n紧急复苏和对症支持治疗紧急复苏和对症支持治疗n立即终止接触毒物立即终止接触毒物n清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物n促进已吸收毒物排出促进已吸收毒物排出n特殊解毒剂应
20、用特殊解毒剂应用n预防并发症预防并发症治治 疗疗n紧急紧急抢救措施：抢救措施： n监测监测生命生命体体征征n维持呼吸和循环功能稳定维持呼吸和循环功能稳定n紧急紧急处理处理n昏迷昏迷n呼吸抑制呼吸抑制n惊厥惊厥n休克休克n心律失常心律失常n心跳骤停心跳骤停立即终止接触毒物立即终止接触毒物n撤离现场撤离现场n脱除污衣脱除污衣n温水冲洗体表、毛发温水冲洗体表、毛发n眼：清水彻底冲洗，不用中和溶液滴眼眼：清水彻底冲洗，不用中和溶液滴眼 n清除伤口内毒物，如清除伤口内毒物，如毒蛇咬伤毒蛇咬伤清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物n胃内毒物清除胃内毒物清除：n原则：及早、反复、彻底原则：及早、反复、
21、彻底n方法：口服催吐方法：口服催吐 鼻胃管抽吸鼻胃管抽吸 胃管洗胃胃管洗胃 剖腹剖腹n活性炭吸附：活性炭吸附：口服或胃管注入口服或胃管注入 n导泻导泻： 硫酸钠由胃管注入硫酸钠由胃管注入n灌肠：灌肠： 腐蚀性毒物中毒腐蚀性毒物中毒禁忌禁忌 抢救减肥药中毒抢救减肥药中毒 洗胃洗胃特殊特殊洗胃液洗胃液的的选用选用： 保护剂：保护剂：吞服腐蚀性毒物后，吞服腐蚀性毒物后，牛奶、牛奶、蛋清蛋清 可用可用 。 溶剂：溶剂：饮入脂溶性毒物如汽油，先用液体石蜡饮入脂溶性毒物如汽油，先用液体石蜡150150200200mlml，使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃使其溶解而不被吸收，然后进行洗胃。 吸附剂：吸附剂：
22、活性炭活性炭 20203030g g加水加水200200mlml，由胃管注入。由胃管注入。 解毒药：解毒药：1 1：50005000高锰酸钾液，可使高锰酸钾液，可使毒毒蕈氧化解毒。蕈氧化解毒。 中和剂：中和剂：吞服强酸用弱碱氢氧化铝凝胶吞服强酸用弱碱氢氧化铝凝胶。不用碳酸氢不用碳酸氢钠。强碱用食醋钠。强碱用食醋。 沉淀剂：沉淀剂：2 25 5硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不硫酸钠与可溶性钡盐作用，生成不溶性硫酸钡。溶性硫酸钡。促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出n强化利尿：强化利尿：静滴高渗葡萄糖液、静滴高渗葡萄糖液、 利尿剂利尿剂 n改变尿改变尿pHpHn碱化尿液：碱化尿液：尿液尿液pH8
23、.0 pH8.0 n碳酸氢钠碳酸氢钠 ivivn加速弱酸性化合物（如苯巴比妥、水杨酸）排出加速弱酸性化合物（如苯巴比妥、水杨酸）排出n酸化尿液：酸化尿液：尿液尿液pHpH5.05.0n维生素维生素C C 4 4 8g/d8g/d，ivivn加速弱碱性药物（如苯丙胺、士的宁等）排出。加速弱碱性药物（如苯丙胺、士的宁等）排出。促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出n供氧：供氧：n吸氧吸氧 COHbCOHb解离解离 COCO排出排出n高压氧高压氧 COCO中毒的特效疗法中毒的特效疗法n血液净化血液净化n适用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、适用于血液中毒物浓度明显增高、中毒严重、昏迷时间长、有并
24、发症和病情不断恶化昏迷时间长、有并发症和病情不断恶化n透析疗法透析疗法 腹膜透析、血液透析、胃肠道透析腹膜透析、血液透析、胃肠道透析n血液灌流血液灌流n血液滤过血液滤过n血浆置换及换血疗法血浆置换及换血疗法n连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 （CRRTCRRT）促进已吸收毒物的排出促进已吸收毒物的排出特殊解毒药的应用特殊解毒药的应用毒物毒物解毒药剂解毒药剂有机磷杀虫药有机磷杀虫药 解磷定、阿托品解磷定、阿托品 亚硝酸盐、苯胺亚硝酸盐、苯胺 亚甲蓝（美蓝）亚甲蓝（美蓝） 阿片类阿片类 纳洛酮纳洛酮 氰化物氰化物 亚硝酸钠、硫代硫酸钠亚硝酸钠、硫代硫酸钠 氟乙酰胺氟乙酰胺乙酰胺（解氟灵）乙酰胺
25、（解氟灵）汞、砷、锑汞、砷、锑 二巯丙醇、二巯丙磺钠二巯丙醇、二巯丙磺钠 铅、锰铅、锰 依第酸钙钠依第酸钙钠 苯二氮卓类苯二氮卓类 氟马西尼氟马西尼(安易醒安易醒)蛇毒蛇毒 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 对症治疗对症治疗n监测生命体征，保持内环境平衡监测生命体征，保持内环境平衡n早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、早期紧急对症处理（呼吸衰竭、昏迷、惊厥、心律失常、心跳骤停、休克惊厥、心律失常、心跳骤停、休克 ）n并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）并发症治疗（肺水肿、脑水肿、肾衰）n早期防止迟发毒效应早期防止迟发毒效应n心理治疗心理治疗 预预 防防n加强防毒宣传加强防毒宣传n加强毒物管理，防止化学物质跑、
26、冒、加强毒物管理，防止化学物质跑、冒、 滴、漏。滴、漏。n预防化学性食物中毒。预防化学性食物中毒。n防止误食毒物或用药过量防止误食毒物或用药过量 。n预防地方性中毒病预防地方性中毒病 农业杀虫药中毒农业杀虫药中毒有机磷杀虫药有机磷杀虫药中毒中毒organophosphorous organophosphorous insecticides insecticides （OPIOPI）概概 述述 有机磷杀虫药有机磷杀虫药 抑制抑制体内体内乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶(ChE)(ChE)活性活性，失去分失去分解解乙酰胆碱乙酰胆碱 ( (Ach)Ach) 能力，能力，引起引起体内体内AChACh蓄积，蓄积
27、，使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的使胆碱能神经持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列一系列毒蕈碱样毒蕈碱样、烟碱样烟碱样和和中枢神经系统中枢神经系统等症等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。病因病因 n生产性中毒生产性中毒 n使用性中毒使用性中毒n生活性中毒：生活性中毒：自服、误服自服、误服 受污的水源、食物受污的水源、食物中毒途径中毒途径n皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。皮肤、粘膜、呼吸道、消化道。毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢n吸收吸收: :n消化道、呼吸道、皮肤、粘膜。消化道、呼吸道、皮肤、粘膜。n代谢代谢: :n在肝分解与氧化在肝分解与氧化n
28、氧化后毒性增强氧化后毒性增强n分解后毒性降低分解后毒性降低n对硫磷氧化成对氧磷毒性增强对硫磷氧化成对氧磷毒性增强300300倍，内吸磷氧化成亚枫毒性倍，内吸磷氧化成亚枫毒性增强增强5 5倍倍n排泄排泄: :n肾脏、粪便、呼气、出汗肾脏、粪便、呼气、出汗中毒机制中毒机制磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰乙酰胆碱胆碱有机磷农药有机磷农药乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶胆碱能神胆碱能神经兴奋经兴奋乙酸乙酸胆碱胆碱毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶72小时老化，不易复能。小时老化，不易复能。临床表现临床表现n急性中毒急性中毒 经皮肤经皮肤2-6h
29、2-6h 经口经口1010分钟分钟 - 2h- 2h 出现症状，发展迅速出现症状，发展迅速 毒蕈碱样表现毒蕈碱样表现(muscarinic symptoms (muscarinic symptoms MM样症状样症状) ) 副交感神经末梢兴奋所致平滑肌痉挛和腺副交感神经末梢兴奋所致平滑肌痉挛和腺体分泌增加。体分泌增加。n平滑肌痉挛：平滑肌痉挛： 瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大瞳孔缩小、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、尿频、大小便失禁、支气管痉挛小便失禁、支气管痉挛n腺体分泌增加：腺体分泌增加： 多汗、流涕、流泪、流涎、支气管分泌物增加、多汗、流涕、流泪、流涎、支气管分泌物增加、肺水肿症群肺
30、水肿症群n迷走兴奋：迷走兴奋：心率慢心率慢临床表现临床表现 烟碱样表现烟碱样表现(nicotinic symptoms (nicotinic symptoms N N样症状样症状) ) 乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激。和刺激。n局部、全身局部、全身肌纤维颤动，肌纤维颤动，甚至强直。全身紧缩甚至强直。全身紧缩感，呼吸肌麻痹引起周围性感，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭呼吸衰竭。n交感神经节后神经末梢释放儿茶酚胺：血压增交感神经节后神经末梢释放儿茶酚胺：血压增高、心跳快、心律失常。高、心跳快、心律失常。临床表现临床表现 中枢神经系统症状：中枢神经系统
31、症状： n头晕、共济失调、烦躁、抽搐头晕、共济失调、烦躁、抽搐n意识模糊、意识模糊、谵妄、昏迷。谵妄、昏迷。n呼吸抑制致呼吸停止。呼吸抑制致呼吸停止。 临床表现临床表现临床表现临床表现n局部损害局部损害n皮肤：皮肤：过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性过敏性皮炎、皮肤水疱、剥脱性 皮炎皮炎n眼部：眼部：结膜充血，瞳孔缩小结膜充血，瞳孔缩小迟发性多发神经病迟发性多发神经病n出现时间：出现时间：胆碱危象消失后胆碱危象消失后2 23 3周周n发病机制：发病机制：有机磷抑制神经靶酯酶有机磷抑制神经靶酯酶 （NTENTE） ChEChE活性正常活性正常n临床表现：临床表现：感觉、运动型多发性神经病变，感觉、运动
32、型多发性神经病变， 下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩n治疗：治疗：主要针对周围神经病进行主要针对周围神经病进行 神经营养药物神经营养药物 、神经功能康复、神经功能康复中间综合征（中间综合征（IMSIMS）n出现时间：出现时间：中毒后中毒后242496h96hn病理改变：病理改变：胆碱酯酶长期受抑制神经肌肉接头胆碱酯酶长期受抑制神经肌肉接头 点突触后功能障碍，点突触后功能障碍， ChEChE活性在活性在3030以下以下n临床表现：临床表现：颈、上肢近端没力和呼吸肌麻颈、上肢近端没力和呼吸肌麻痹痹 睑下垂、眼外展障碍、面瘫。睑下垂、眼外展障碍、面瘫。 n处理：处理：阿托品治疗无效阿托品
33、治疗无效 重点处理呼吸功能障碍重点处理呼吸功能障碍 糖皮质激素糖皮质激素 反跳现象反跳现象n好转数日至一周后突然恶化好转数日至一周后突然恶化n乐果、马拉硫磷多见乐果、马拉硫磷多见n原因：原因： n某处毒物未去除，重吸收。某处毒物未去除，重吸收。n解毒剂用量和维持量不足或停药过早解毒剂用量和维持量不足或停药过早实验室检查实验室检查 全血胆碱酯酶全血胆碱酯酶 (CHE) 活力测定活力测定 n临床意义：临床意义：n特异性实验指标特异性实验指标n判断判断中毒程度中毒程度n判断疗效判断疗效、 估计预后估计预后n正常值正常值: : 100% 100% 轻度轻度中毒中毒: 70: 70 5050 中度中毒：
34、中度中毒： 5050 3030 重度中毒：重度中毒： 3030以下以下实验室检查实验室检查尿中有机磷分解产物测定尿中有机磷分解产物测定n 对硫磷对硫磷 代谢产物：代谢产物：硝基酚硝基酚n 敌百虫敌百虫 代谢产物：代谢产物：三氯乙醇三氯乙醇诊诊 断断n有机磷杀虫药接触史有机磷杀虫药接触史初初诊诊n呼气有蒜味呼气有蒜味n瞳瞳孔孔针尖样缩小针尖样缩小n大汗大汗、腺体分泌增多腺体分泌增多n肌纤维颤动肌纤维颤动n意识障碍意识障碍n全血胆碱酯酶活力全血胆碱酯酶活力ChEChE降低降低 确诊确诊临床分级临床分级 急性中毒分级急性中毒分级 级别级别 表现表现 胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力轻度轻度 MM样，样，头晕
35、、多汗、头晕、多汗、 70507050 瞳孔缩小瞳孔缩小中度中度 M+NM+N，肌纤维颤动肌纤维颤动 5030 5030重度重度 M+N +NSM+N +NS，昏迷、昏迷、抽搐抽搐 30 30以下以下 肺水肿肺水肿、 呼吸麻痹呼吸麻痹鉴别诊断鉴别诊断n中暑中暑n急性胃肠炎急性胃肠炎n脑炎脑炎n拟除虫菊酯类中毒拟除虫菊酯类中毒n杀虫脒中毒杀虫脒中毒n氨基甲酸酯类杀虫药中毒氨基甲酸酯类杀虫药中毒（禁解磷定）（禁解磷定）n拟除虫菊酯类中毒：拟除虫菊酯类中毒：n患者的口腔和胃液无特殊的臭味患者的口腔和胃液无特殊的臭味n胆碱酯酶活力正常胆碱酯酶活力正常n杀虫脒：杀虫脒：n以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要
36、表现以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要表现n无大汗淋漓、流涎、瞳孔缩小无大汗淋漓、流涎、瞳孔缩小鉴别鉴别治治 疗疗n脱离脱离现场现场 n迅速清除毒物迅速清除毒物 n脱脱衣服衣服、 清洗清洗皮肤皮肤、毛发毛发、指甲指甲n清水洗胃清水洗胃：多次重复多次重复 2% 2%碳酸氢钠（敌百虫忌）碳酸氢钠（敌百虫忌） 1 1：50005000高锰酸钾溶液（对硫磷忌）高锰酸钾溶液（对硫磷忌）n导泻导泻 ：硫酸钠硫酸钠20204040g g治治 疗疗n紧急复苏紧急复苏n肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭n清除呼吸道分泌物清除呼吸道分泌物n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n必要时机械通气必
37、要时机械通气n肺水肿：应用阿托品肺水肿：应用阿托品n心跳骤停：心肺复苏心跳骤停：心肺复苏特效解毒药的应用特效解毒药的应用n同时应用同时应用胆碱酯酶复胆碱酯酶复能能剂剂和胆碱受体阻和胆碱受体阻断药治疗断药治疗n用药原则：用药原则：n早期、足量、联合和重复早期、足量、联合和重复n选择合理用药途径及择期停药选择合理用药途径及择期停药 特效解毒药的应用特效解毒药的应用n胆碱酯酶复胆碱酯酶复能能剂剂 解磷定解磷定（PAMPAM）n使被抑制的胆碱酯酶复活使被抑制的胆碱酯酶复活n明显明显解除烟碱样毒解除烟碱样毒作用作用n对对MM样症状和中枢性呼吸抑制效果不显样症状和中枢性呼吸抑制效果不显n对老化的对老化的胆
38、碱酯酶胆碱酯酶无效无效n副作用副作用：眩晕、血压升高眩晕、血压升高、癫痫样发作癫痫样发作特效解毒药的应用特效解毒药的应用n胆碱受体阻断药胆碱受体阻断药阿托品阿托品n与与乙酰胆碱乙酰胆碱竞争胆碱受体，竞争胆碱受体，阻断乙酰胆阻断乙酰胆碱对副交感和中枢神经毒蕈碱受体碱对副交感和中枢神经毒蕈碱受体作用作用n缓解毒蕈碱样症状缓解毒蕈碱样症状。n对抗呼吸中枢抑制对抗呼吸中枢抑制。n对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用作用n用药原则用药原则: :早期、适量、快速、反复早期、适量、快速、反复给药给药 反复给药直至反复给药直至“阿托品阿托品”化化 一般需一般需3-73-7天
39、，以防反跳天，以防反跳n阿托品化：阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部干燥、颜面潮红、肺部啰啰音消失、心率音消失、心率加快加快90-100次次/ /分分n阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留 抗胆碱药：阿托品抗胆碱药：阿托品应用阿托品的观察与护理应用阿托品的观察与护理n注意阿托品足量不等于过量。更不要误认为阿托品用注意阿托品足量不等于过量。更不要误认为阿托品用量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。量越大疗效越好。不应机械定时、定量地重复用药。不应把不应把“瞳孔扩
40、大瞳孔扩大”和和“神志由昏迷转清醒神志由昏迷转清醒”作为阿作为阿托品化的必备指标。应逐渐减量，切忌突然停用。托品化的必备指标。应逐渐减量，切忌突然停用。阿托品化阿托品化阿托品中毒阿托品中毒神经神经系统系统意识清醒或模糊意识清醒或模糊谵妄、幻觉、双手抓谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷空、昏迷皮肤皮肤 颜面潮红、干燥颜面潮红、干燥紫红、干燥紫红、干燥瞳孔瞳孔 由小扩大不再小由小扩大不再小极度扩大极度扩大体温体温 正常或轻度升高正常或轻度升高高热高热心率心率 增快增快120120，脉搏，脉搏快而有力快而有力心动过速、甚至室颤心动过速、甚至室颤治治 疗疗n对重度患者对重度患者n症状缓解后逐渐减少解毒药用量症
41、状缓解后逐渐减少解毒药用量n待症状基本消失，全血待症状基本消失，全血ChEChE活力升至正活力升至正常常50%60%50%60%后停药观察后停药观察n通常至少观察通常至少观察3737天再出院天再出院 对症治疗对症治疗 n主要死因主要死因: : 肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭n重要死因重要死因: : 休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心脏骤停脏骤停治治 疗疗预预 防防n做好个人防护。做好个人防护。n普及防治中毒知识，普及防治中毒知识，n定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。定期体检，并测定全血胆碱酯酶活力。案案 例例n患者李某，女，患
42、者李某，女，1818岁，因岁，因神志不清，气促神志不清，气促3030分钟分钟入院。入院。n患者因与其母争吵后自闭房内，约患者因与其母争吵后自闭房内，约3030分钟后被家人发现倒地分钟后被家人发现倒地，神志不清，气促，呕吐，神志不清，气促，呕吐，大量流涎，大量流涎，大小便失禁，遂送急大小便失禁，遂送急诊。诊。n体格检查：体格检查：T 36 P 60T 36 P 60次次/ /分分 R 30R 30次次/ /分分 BP BP 80/50mmHg 80/50mmHg 神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐物有大蒜样臭味大蒜样臭味，全身皮肤，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径多
43、汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm1.5mm，对光反射弱，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中湿吸浅促，双肺可闻及大量大、中湿啰音啰音。HR60HR60次次/ /分，心音分，心音低钝，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠低钝，心律规整，未闻杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。鸣音活跃。全身肌肉细颤，全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。，病理反射未引出。案案 例例n问题：问题：n你首先考虑的诊断是什么？你首先考虑的诊
44、断是什么？n需要补充什么病史？需要补充什么病史？n应做哪些实验室检查有助于明确诊断、应做哪些实验室检查有助于明确诊断、分级？分级？n治疗原则是什么？如何进行抢救？治疗原则是什么？如何进行抢救？n如何评价药物治疗效果？如何评价药物治疗效果？ 案例分析案例分析n需要补充什么病史？需要补充什么病史？ 身旁发现矿泉水空瓶子（规格为身旁发现矿泉水空瓶子（规格为250ml250ml），内可闻到剧烈的农药味。），内可闻到剧烈的农药味。案例分析案例分析 n病史特点：病史特点： n患者为年轻女性，急性起病。患者为年轻女性，急性起病。n现场发现残留农药的药瓶为佐证，即可疑服农药病史现场发现残留农药的药瓶为佐证，即
45、可疑服农药病史n具备具备胆碱能综合征胆碱能综合征的临床特点：呼吸促，神志模糊，的临床特点：呼吸促，神志模糊，烦躁，提示有烦躁，提示有中枢神经症状中枢神经症状。双瞳孔缩小（直径。双瞳孔缩小（直径1.5mm1.5mm），口腔、呼吸道分泌物多，双肺大量水泡音），口腔、呼吸道分泌物多，双肺大量水泡音，提示有，提示有MM样症状样症状。皮肤湿冷，全身肌肉细颤，提示。皮肤湿冷，全身肌肉细颤，提示N N样症状。样症状。n呼吸及呕吐物有呼吸及呕吐物有大蒜样臭味大蒜样臭味，提示有特殊气味。，提示有特殊气味。n初步诊断：初步诊断：急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒案例分析案例分析n应做哪些实验室检查有助于明确诊断
46、、应做哪些实验室检查有助于明确诊断、分级？分级？ 应做应做全血胆碱脂酶活性、全血胆碱脂酶活性、呕吐物中毒物检测明确呕吐物中毒物检测明确服用毒物的证据和中毒的严重程度。体查发现唇甲轻服用毒物的证据和中毒的严重程度。体查发现唇甲轻微发绀、呼吸促和双肺大量水泡音，应行微发绀、呼吸促和双肺大量水泡音，应行胸部胸部X X线线检测检测了解是否合并肺水肿。了解是否合并肺水肿。 n实验室和辅助检查结果：实验室和辅助检查结果：n全血胆碱脂酶活性全血胆碱脂酶活性2020n呕吐物中可检测到呕吐物中可检测到OPIOPIn胸部胸部X X线：符合肺水肿的线：符合肺水肿的X X线改变线改变案例分析案例分析n临床诊断：临床诊
47、断：急性有机磷农药中毒（重度急性有机磷农药中毒（重度）n诊断根据：诊断根据：n有服有机磷农药病史。有服有机磷农药病史。n胆碱能综合征的临床特点：胆碱能综合征的临床特点：MM、N N样症状样症状、中枢神经表现和肺水肿的改变。、中枢神经表现和肺水肿的改变。n胆碱脂酶活性仅胆碱脂酶活性仅2020，呕吐物中可检测，呕吐物中可检测到到OPIOPI。案例分析案例分析n治疗原则是什么？如何进行抢救？治疗原则是什么？如何进行抢救？n紧急抢救处理紧急抢救处理n呼吸受抑制，气管插管呼吸机支持；呼吸受抑制，气管插管呼吸机支持；n肺水肿处理肺水肿处理n清除毒物：清除毒物：n脱去呕吐物污染的衣物、剪发洗头和皮肤脱去呕吐物污染的衣物、剪发洗头和皮肤n清水洗胃，活性炭清水洗胃，活性炭50g50g100g100g胃管入胃管入n导泻：硫酸钠导泻：硫酸钠15g15g20g20g导泻。导泻。
