1、早期胃癌的诊治进展目录术后并发症处理治疗进展诊断方法早期胃癌概述我国胃癌的发生率和死亡率高陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡.中国肿瘤,2014,23(1):1-10根据2014年的文献报道，我国胃癌的发病率（23.71/10万人）和死亡率（16.64/10万人）排在第三位按照全国肿瘤登记中心制定的审核方法和评价标准对全国219个登记处上报的2010年肿瘤登记数据进行评估共145个肿瘤登记处的数据入选登记年报全国恶性肿瘤发病率（1/105）全国恶性肿瘤死亡率（1/105）生存期长短与胃癌分期密切相关中华内科杂志,2014,53(4):325-326. 早期诊断、早期治
2、疗对于提高胃癌治疗疗效、降低病死率具有重要意义胃癌分期术后5年生存率早期胃癌95%进展期2030%我国早期胃癌（EGC）检出率低中国：仅有5%10% 日本高达 80以上韩国约为 4667%西方国家约为 416当代医学,2012，18(17):76-77.中华内科杂志,2014,53(4):325-326.我国EGC检出率低，差距在哪里 混合型：2种类型同时存在III型：凹陷型II型：浅表型IIa型，浅表隆起型IIb型，平坦型IIc型，浅表凹陷型I型：隆起型中国实用外科杂志, 2005,25(7):438-440.定义：局限于黏膜层或黏膜下层，不论是否伴有淋巴结转移分型：早期胃癌 (EGC) 的
3、定义和分型早期胃癌淋巴结转移是评估预后的关键因素HumPathol.2013;44(12):2829-36.癌症进展,2011,9(3):315-319.无淋巴结转移 5年生存率 94.2% 98.8%有淋巴结转移 5年生存率 84.3% 88.7%一旦侵及黏膜下层，淋巴结转移率显著增高浸润深度是淋巴结转移唯一的独立危险因素WorldJGastroenterol2013,19(20):3096-3107.中国的回顾性研究：202例根除性手术切除及淋巴结清扫的早期胃癌对早期早癌人群淋巴结转移的危险因素的多因素分析RR95%CIP1肿块部位1.1590.84-1.4780.644侵袭深度2.744
4、2.316-3.1720.0182镜下类型0.8640.57-1.1580.620血管栓塞4.1473.242-5.0520.1161.P0.05具有统计学意义（粘膜下层vs粘膜层：侵袭深度）2P1.8515进一步手术干预1.淋巴血管肿瘤栓子2.sm侵袭宽度0.75cm3.sm侵袭深度1000um4.浸润性生长目录术后并发症处理治疗进展诊断方法早期胃癌的流行病学和概述早期胃癌主要依靠内镜及病理检查 其他如钡餐，及肿瘤标记物(IPO-38)内镜诊断：普通白光内镜色素内镜(CE)窄带成像技术(NBI)放大内镜(ME)超声内镜(EUS)共聚焦激光显微内镜(CLE)光学相干断层成像(OCT) 现代消化
5、及介入诊疗 ,2013,18(2):97-98.JProteomeRes),7(9),36683677.隆起型（I型）表面隆起型（IIa型）凹陷型（III型） 混合型 现代消化及介入诊疗 ,2013,18(2):97-98.内镜下不同类型的镜下表现早期胃癌型：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌早期胃癌a型：胃窦后壁丘样隆起，类圆形，表面少许糜烂活检示印戒细胞癌早期胃癌内镜诊断普通内镜+病理诊断现代消化及介入诊疗 ,2013,18(2):97-98.色素内镜(Chromoendoscopy,CE)早期胃癌IIc 型提高早期胃癌和微小胃癌的检出率为钳
6、取活检标本提供正确目标获得更确切的形态学判断对比染色显示出粘膜表面的细小凹EurJGastroenterolHepatol,2006;18(8):831-838.放大内镜(Magnification Endoscopy,ME) 清晰发现胃肠黏膜表面的腺体开口、绒毛及微小血管等微细结构形态的改变结合染色内镜，提高对粘膜早期微小病变、粘膜血管病变的判断，增加准确性医学综述，2008,14(15):2307-2309.早期胃癌IIb型窄带成像技术（Narrow Bind Imaging ,NBI）良性病变诊断标准对EGC诊断率高达97%符合以下两条之一即可诊断：1.不规则微血管伴有分界线2.不规则黏
7、膜微结构伴分界线联合NBI+放大内镜技术(M-NBI)，准确分析上皮腺管结构和微血管网的情况世界华人消化杂志,2010,18(21):2181-2186.AlimentPharmacolTher，2008，28(7):854GastrointestEndosc2014,79(1):55.普通内镜检查后联合M-NBI可有效诊断早期凹陷型胃癌日本学者提出，采用普通内镜检查后联合M-NBI检查，在明确病灶分界线（DL）后观察其不规则微血管结构（IMVP）是发现早期凹陷型胃癌的一种精确、有效的诊断策略。M-NBI:放大内镜技术超声内镜（EUS）在早期胃癌中的应用确定肿瘤浸润的深度，指导治疗99%为M和
8、SM1病变(浸润至黏膜下层但距黏膜肌层不超过0.5mm)深度不超过1mm,87%为M和SM1病变;深度超过1mm,91%为SM2(浸润至黏膜下层但距黏膜肌层超过0.5mm)病变100%为固有肌层或更深的病变入选病例：235 例行内镜下治疗或外科手术的胃癌患者术前行EUS检查JClinGastroenterol2009,43:318-322.内镜治疗/手术治疗手术治疗内镜治疗其他内镜检查共聚焦内镜（Confocallaser endomicroscopy，CLE） 观察体内活组织；协助实现靶向活检胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE ） 对食管和胃部疾病的诊断效果比胃镜检查差，但能
9、发现胃镜遗漏的病变Digestion,2005;72(4):242-247.解放军医学杂志,2012,37(11):921-925.目录术后并发症处理治疗进展诊断方法早期胃癌概述内镜治疗腹腔镜治疗开放手术治疗中华消化杂志,2012,32(6):424-426.化学治疗：有争议淋巴结转移者化疗？早期胃癌的治疗手段内镜治疗病变破坏技术： 内镜下激光治疗 内镜下光动力疗法 内镜下微波治疗 内镜下局部药物注射病变切除技术： 内镜下黏膜切除术(EMR) 内镜下黏膜剥离术(ESD)中华消化杂志,2012,32(6):424-426.内镜治疗适用原则 胃癌治疗指南修订第3版 浸润深度溃疡分化型 未分化型脉管
10、侵犯MUL(-)2cm2cm2cm2cmLy0,v00%(0/437)0%(0/493)0%(0/310)2.8%(6/214)00.7%00.6%00.96%1.00.96%UL(+)3cm3cm2cm2cm0%(0/488)3.0%(7/230)2.9%(8/271)5.9%(44/743)00.6%1.26.2%1.25.7%4.37.9%SM13cm3cm0%(0/145)2.6%(2/78)10.6%(9/85*）02.6%0.39.0%5.019.2%上：淋巴结转移率；下：95%可信区间*国立癌症中心中央医院胃癌治疗指南修订第3 版 扩大适应症 淋巴结转移可能性非常低,可将肿瘤完整
11、切除的部位的肿瘤ESD的操作步骤中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.一次切除较大的病变，避免分块EMR带来的病变复发; 对完整切除的病变组织进行病理检查内镜下吸引黏膜切除术（EAM） vs ESD GASTRICCANCER2014,17(1):130-136.日本一项单中心回顾性研究，比较ESD与EAM治疗EGC的长期疗效。评价指标为局部复发率及总生存率。ESD治疗EGC的局部复发率低，推荐作为EGC的一种根除性治疗方法EAM组（n=359）ESD组（n=421）P值JGCA标准（%）9/311(2.9)0/262（0）0.05NCC标准（%）6/48(12.5)1
12、/159（0.6）0.05总计15/359(4.2)1/421（0.2）0.05两组局部复发率的比较EAM:内镜下吸引黏膜切除术，是EMR的一种方式JGCA：日本胃癌协会NCC：国家癌症中心对扩大适应症行ESD治疗亦是一种可行的方法DIGESTIVEANDLIVERDISEASE，2013,45(8):651-656.变量绝对适应症组（n=366）扩大适应症组（n=565）P值整块切除340（92.9）508（89.9）0.119完全切除347（94.8）508（89.9）0.008整块完全切除326（89.1）470(83.2)0.013出血14（3.8）36(6.4)0.092穿孔10（2
13、.7）21(3.7)0.413韩国，回顾性研究：纳入接受ESD治疗的伴1175处病变的1152例患者，分为绝对适应症和扩大适应症组，评估两组ESD后的长期疗效。主要指标为切除率与生存时间。中位随访时间AI组：24.1月（18.0-38.7）EI组：30.0月（19.1-44.4）生存率%扩大适应症组 （n-311）绝对适应症组 （n=183）时间（月） 50100908070600247248p=0.634绝对适应症和扩大适应症整块切除率无明显差别，绝对适应症的完全切除率高于扩大适应症ESD后无疾病生存时间无差别基础研究显示，ESD后EGC患者仍保留胃的能动性JOURNALOFGASTROEN
14、TEROLOGYANDHEPATOLOGY2013,28(3):494-498.一项小样本实验纳入26例接受ESD治疗的EGC患者，18健康对照；评价胃排空情况（指标：延迟相时间Tlag、半排空时间T1/2和胃排空系数GEC）150100500n.s.n.s.n.s.GECT1/2TlagESD术前ESD术后正常胃排空率（%） 组织未分化型早期胃癌患者ESD术后短期结果SurgEndosc,2013,27:46564662.韩国，多中心回顾性研究：接受ESD治疗的1241例早癌患者中，74例为未分化型，并分为符合扩大适应证组29例和非扩大适应症组45例，观察ESD后的疗效和并发症。总例数（n=
15、74）扩大适应症（n=29）非扩大适应症（n=45）P值整块切除67（90.5）25（86.2）42（93.3）1.000完全切除54（73）23（79.3）31（68.9）0.324根治性切除23（31.1）23（79.3）0（0）0.001复发4（5.5）0（0）4（9.1）0.147穿孔3（4.1）2（6.9）1（2.2）0.557出血1（1.4）0（0）1（2.2）1.000平均住院日5.73.66.54.45.22.80.167手术19（25.7）6（20.7）13（28.9）0.431腹腔镜及开放手术治疗GastricCancer,2006,9(3):167-176.腹腔镜手术方式
16、腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)：主要治疗方法腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG)腹腔镜辅助全胃切除术(LATG)2004 年日本胃癌协会首次将腹腔镜作为EGC根治术的标准术式之一开放手术方式l 如Billroth I式胃切除和缩小手术 （限制性胃切除术和减少淋巴结切除） 探索阶段中的机器人胃癌技术MASTER内镜机器人协助胃的ESD术已经在新加坡、印度和香港开展，并获得初步良好的效果，ESD时间仅为16min。动物模型中，MASTER内镜机器人显著提高ESD的操作。ClinGastroenterolHepatol,2014;12(1):120-5.目录术后并发症处理治疗进展诊断方法早期胃癌概
17、述出血和穿孔是EMR和ESD最常见并发症GastrointestEndosc,2008Jul;68(1):11-8.中国实用外科杂志,2013,33(4):298-301. 出血发生率：1%45%, 多数在大型临床研究在10%左右 穿孔发生率： ESD（4%10%）；EMR（0.3%-0.5%）ESD出血并发症及其危险因素中华消化内镜杂志,2012,29:549-553.Aheadofprint.JGastroenterol,2010,45:30-36.ESD出血并发症的独立危险因素为病变部位(贲门胃底部)病变面积(随着病变面积增大其危险度提高)发生率（%）应用ESD治疗154例消化道浅表性病
18、变的并发症发生情况，并对发生率较高的出血及其相关危险因素进行统计学分析病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔相关多因素回归分析发现，病变部位和逐块切除与ESD术中穿孔显著相关胃体 vs 胃窦：比值比 OR=2.636，p=0.006逐块切除: OR=2.651，p=0.038SurgEndosc.2013,27(4):1372-1378.一项韩国大型、多中心对ESD术后穿孔发生的危险因素预测研究，纳入1246例患者，对一些潜在的穿孔危险因素进行评估。 变量OR95%CIP值肿瘤部位(胃体vs胃窦）2.6361.319-5.2670.9690.006肿瘤部位（PW/AWvsLC/GC)0.8520.
19、418-1.736-0.160.659逐块切除2.6511.056-6.6560.9750.038LC：胃小弯；GC：胃大弯；PW：后壁；AW：前壁。并发症的治疗手段药物治疗开放手术治疗内镜下治疗中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.内镜下治疗：出血内镜下去甲肾上腺素液冲洗、氩离子凝固术（APC）烧灼、止血钳电凝或钛夹止血中华胃肠外科杂志,2012,15(10):1083-1086.内镜下治疗：穿孔 小的穿孔可通过内镜下金属钛夹有效闭合GastrointestEndosc,2008Jul;68(1):11-8.药物是治疗术后并发症的手段之一常用药物： 中华临床医师杂志(
20、电子版),2013,7(20):9014-9016.JGastroenterolHepatol,2006,21:1586-1589.抑酸药物： PPIs、H2RA止血药物：凝血酶、维生素K胃粘膜保护剂：硫糖铝、替普瑞酮等抑酸药物用于术后溃疡对于ESD术后溃疡的愈合及预防术后溃疡出血的药物治疗，多认为PPI 优于H2RA，推荐8周疗程抑酸药物：提高胃内pH接近中性，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血 中华临床医师杂志(电子版),2013,7(20):9014-9016AmJGastroenterol,2007,102:1610-1616. PPI组 H
21、,RA组发生比率 发生比率研究或亚组分析 事件数 总体事件数总体权重M-H，固定，95%CI M-H，固定，95%CI Tameuchi2011030030NotestimableOhya20100293319.4%0.14(0.01,2.79)Tomita201257757913.0%1.03(0.29,3.70)Imaeda201186296122.2%0.86(0.31,2.39)Jeong2007365107924.2%0.33(0.09,1.27)Uedo2007479117031.2%0.29(0.09,0.94)总体 342350100.0%0.51(0.29,0.89)总体事件
22、数2038异质性:x2=4.15,df=4(p=0.39);I2=4%总体效应检验：Z=2.37(P=0.02)Meta分析：PPI预防ESD后溃疡出血优于H2RA中国循证医学杂志2012，12(12)：1503-1509.PPI组在ESD后溃疡迟发性出血发生率上明显高于H2RA组，可能是由于PPI抑制了H+、K+交换以及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌，抑酸作用强大、彻底，维持了消化道黏膜血管内外以及细胞内外的离子平衡，减低了溃疡部位血管出血的发生。0.0050.1110200利于PPI组利于H2RA组观察期（天）累积无出血率（%）UedoN.AmJGastroenterol.2
23、007Aug.10281610-6雷贝拉唑治疗8周预防ESD术后出血显著优于H2RA一项前瞻性、随机、对照研究，纳入143例EGC患者，接受ESD治疗后，随机分为PPI组（雷贝拉唑20mg/天）或H2RA组（西咪替丁800mg/天），从ESD治疗前一天到治疗后8周主要终点为出血的发生率PPI组（n=73）有4例患者发生出血，而H2RA组（n=70）有11例发生出血 PPI组 联合治疗组溃 疡 面 积 ( m m2)6005004003002001000绝对差:-91.995%可信区间:-155.128.7P值:0.0053175.5156.183.575.7 PPI组 联合治疗组溃 疡 残 留
24、 率 （ % ）绝对差:-5.895%可信区间:-10.5-1.0P值:0.0018112.611.36.86.6010203040雷贝拉唑联合胃黏膜保护剂治疗ESD术后溃疡PPI组(n=34)：雷贝拉唑20mgqd联合治疗组(n=30)：雷贝拉唑20mg+胃黏膜保护剂300mgqdFujiwaraS,etal.JGastroenterol.2011May;46(5):595-602.2. PPI联合治疗后56天的溃疡残留率1.PPI联合治疗在56天对溃疡面积的疗效ESD术后人为溃疡复发的危险因素因素ESD术后溃疡复发P值是（n=10）否（n=477）位置，n0.92 上1/32107 中1/
25、35207 下1/33163周围，n0.40 前壁4106 后壁2134 胃大弯063 胃小弯4174大体类型，n0.49 浅表隆起型2156 浅表凹陷型7243 混合型178Hp，n0.049 阳性9269 阴性1208肿瘤平均大小，均值标准差，mm60.027.250.019.80.11溃疡检查结果，n0.00001 发现9111 未发现1366肿瘤侵犯深度，n0.64 粘膜层8410 粘膜下层267溃疡可能因Hp而复发HuangYetal.Endoscopy2011;43:236-239病灶的临床及病理特征（n=487）既往溃疡史也是复发的危险因素有强烈证据表明，根除Hp 可降低胃癌发生
26、危险性 （证据水平:1c；推荐级别:A）Gut,2012;61:646-64.根除Hp可减少胃癌前病变和癌变发生MaastrichtIV共识-2012在癌前病变进展之前根除HP能够 较为有效地减少胃癌发生风险 （证据水平:1a；推荐级别:A）Meta分析：HP根治有助降低亚洲人群胃癌发生率6项RCT研究的Meta分析，共3294名无症状HP感染患者接受HP根除治疗，随访期内有51名（1.6%）患者罹患胃癌，3203名安慰剂组或未接受治疗组患者中，最终有76名（2.4%）发展为胃癌。HP根除组与安慰剂组或未接受治疗组发生胃癌的相对危险度为0.66，有显著差异对照组更优根除组更优FordAC,et
27、al.BMJ.2014May20;348:g3174.早期根除HP与晚期根除HP相比胃癌的累积发生率显著降低WuCYetal.GASTROENTEROLOGY2009;137:16411648早期根除晚期根除随访（年）累积发生率（%）危险人群早期晚期台湾一项队列研究，入组1997年到2004年间全民健康保险数据库（NHID）中80,255例首次住院的消化性溃疡并接受HP根除治疗的患者。患者分为早期（在1年内）根除组和晚期（一年后）根除组，评估标准化的胃癌发生率和风险比。长期随访结果证实，早期HP根除可以显著降低胃癌的累积发生率（与晚期根除相比，p=0.0128）Lancet2008;372:3
28、9297新发胃癌的累积发生率（%）随访（年）p=0.009对照组（n=250）根除HP组（n=255）9/25524/250根除Hp显著降低早期胃癌内镜下切除后复发 一项多中心，开放标签，随机对照研究，共入组544例早期胃癌的患者，包括新诊断的早期胃癌患者，计划使用胃镜治疗的患者，或镜下切除术后的胃癌患者。随机分为根除HP治疗组（n=272）和对照组（n=272)，随访3年结果显示，根除HP组胃癌复发的可能性是对照组的三分之一（OR=0.353，P=0.009)伴幽门螺杆菌阳性的疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他Hp相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）个人要求治疗 第四次幽门螺杆菌感染处理共识推荐适应症(2012).中华内科杂志,2012,51(10):832-837.药物如PPIs、胃黏膜保护剂促进术后溃疡的愈合ESD、腹腔镜是治疗早期胃癌的有效安全的方法淋巴结转移是最重要的预后因素，影响治疗方案的选择早期胃癌是一种可治愈的疾病，需提高早期检出率小结根除Hp可减少溃疡复发和胃癌发生的风险谢 谢！
