1、消化内镜消化内镜检查的检查的麻醉麻醉无痛无痛 从地狱到天堂从地狱到天堂病人的健康状况就像黑匣子病人的健康状况就像黑匣子病例病例 -1v患者，男，患者，男，65y，中等身材，高血压、胃肠炎病史，中等身材，高血压、胃肠炎病史，余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查v术前术前BP、SPO2波形均无特殊波形均无特殊v予舒芬太尼予舒芬太尼5ug+阿托品阿托品0.5mg，丙泊酚，丙泊酚150mg诱导诱导v肠镜进镜不顺利，历时肠镜进镜不顺利，历时30多分钟才进到回盲部，多分钟才进到回盲部，此时丙泊酚总量已达此时丙泊酚总量已达350mgv正准备退镜，正准备退镜， SPO2波形出现
2、异常波形出现异常v给予阿托品给予阿托品0.5mg iv.，3min内退镜内退镜v继续观察患者，继续观察患者，5min后苏醒，无诉胸闷不适后苏醒，无诉胸闷不适心电图诊断心电图诊断v1、窦性心律、窦性心律v2、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导v3、I度房室传导阻滞度房室传导阻滞v4、不完全性右束支传导阻滞、不完全性右束支传导阻滞麻醉会诊麻醉会诊v麻醉门诊会诊麻醉门诊会诊v主麻医师再次确认主麻医师再次确认会诊内容会诊内容v基础疾病基础疾病v禁饮禁食时间禁饮禁食时间v气道评估气道评估窦缓，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、OSAS请放置鼻咽通气道消化内镜
3、诊疗镇静消化内镜诊疗镇静/麻醉的麻醉的适应证适应证v1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻麻醉的患者醉的患者v2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者自控的患者v3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术v4. 一般情况良好，一般情况良好，ASA 级或级或级患者级患者v5. 处于稳定状态的处于稳定状态的ASA 级或级或级患者，可酌情在密级患者，可酌情在密切监测下实施切监测下实施消化内镜诊疗镇静消化内镜诊疗镇静/麻醉的麻醉的绝对禁忌症绝对
4、禁忌症v 1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者麻醉的患者v 2. ASA 级的患者级的患者v 3. 未得到适当控制的可能威胁生命的未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病循环与呼吸系统疾病，如未，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等道感染、哮喘发作期等v 4. 肝功能障碍（肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上级以上）、急性上消化道出血伴休）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴
5、留v 5. 无陪同或监护人者无陪同或监护人者v 6. 有镇静有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者消化内镜诊疗镇静消化内镜诊疗镇静/麻醉的麻醉的相对相对禁忌症禁忌症 以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：v1. 明确明确困难气道困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。v2. 严重的神经系统疾病者（如严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫脑卒中、偏瘫、惊厥、惊厥、
6、癫痫等）癫痫等）v3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者尿困难等患者我们的细则我们的细则v 麻醉相对禁忌症：麻醉相对禁忌症： （可改为镇静镇痛）（可改为镇静镇痛） 脑出血、脑梗塞1年以上 甲减 哮喘缓解期 胃食道手术史，胸腔胃 血钾3.0-3.5mmol/L 房颤心室率不快 左束支完全传导阻滞 感冒咳嗽 高龄（75y） 困难气道v 麻醉绝对禁忌症：麻醉绝对禁忌症： 无人陪同 脑出血、脑梗塞1年以内 肺栓塞 肝功能Child C级以上 心梗6个月内 下肢深静脉栓子形成 甲亢未控制 哮喘急性发作期 我们常常碰到的问题我们常常碰到的问题
7、病例病例 -2 肥胖肥胖第一个问题第一个问题 呼吸抑制呼吸抑制原因原因v气道狭窄气道狭窄v药物副作用药物副作用v胃镜占据了本来就狭窄的气道胃镜占据了本来就狭窄的气道v胃镜进入时加重舌根后坠胃镜进入时加重舌根后坠v胃镜占据了口腔，不易管理气道胃镜占据了口腔，不易管理气道处理处理打开胸廓打开胸廓麻醉机的设置麻醉机的设置v氧流量氧流量6L/minv潮气量潮气量500mL、呼吸频率、呼吸频率15次次 -便于单人机控面罩给氧v注意注意APL阀的设置阀的设置去氮给氧去氮给氧v用大于每分钟通气量的氧气（约用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）v深呼吸深呼吸4次或持续次或持续3-5分钟平静呼吸分钟平静呼吸
8、v将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气气v使不通气安全时间由使不通气安全时间由1-2分分钟延长到钟延长到3-5分钟（呼分钟（呼末氧浓度达到末氧浓度达到90%以上）以上）静脉麻醉药物选择静脉麻醉药物选择镇静催眠类丙泊酚咪达唑仑依托咪酯阿片类镇痛药舒芬太尼芬太尼依托咪酯与丙泊酚混合液依托咪酯与丙泊酚混合液v比例：丙泊酚比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯，依托咪酯20mg/10ml 体积比：1:2 年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例v优点优点 注射痛少见 呼吸抑制减轻 血流动力学影响小依依丙年龄大年龄轻什么样的麻醉深度最为适宜？
9、什么样的麻醉深度最为适宜？v胃镜胃镜肠镜肠镜v胃镜胃镜恰到好处恰到好处 太深呼吸抑制 太浅 呛咳 面罩掉落，手臂肌张力减弱 打个哈欠鼻咽通气道鼻咽通气道v诱导后插入诱导后插入v注意：注意：鼻出血鼻出血连接麻醉机手动通气连接麻醉机手动通气第二个问题第二个问题 呛咳呛咳原因原因v麻醉太浅麻醉太浅v胃镜刺激声门胃镜刺激声门 v胃底液体反流胃底液体反流麻醉前准备麻醉前准备v头高脚低位头高脚低位v适当的麻醉深度适当的麻醉深度v进镜时帮忙托下颌，减进镜时帮忙托下颌，减少进入食道时的刺激少进入食道时的刺激发生呛咳时的处理发生呛咳时的处理v麻醉前头高脚低位麻醉前头高脚低位v先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃
10、底液体，先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃底液体，减少充气减少充气v独立吸引器吸引口咽部液体独立吸引器吸引口咽部液体v加深麻醉加深麻醉(不推荐不推荐)程序化管理程序化管理复苏麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻咽通气道选择药物托下颌抽干胃底的胃液胃镜检查摘除咬口侧卧，头高脚低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度离院标准禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛胃胃镜镜麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻咽通气道选择药物侧卧SPO2, BP丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度复苏离院标准肠镜检查禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛肠肠镜镜麻醉会诊开放静脉体位监护去氮给氧给药是否插鼻
11、咽通气道选择药物托下颌抽干胃底的胃液胃镜检查摘除咬口侧卧，头高脚低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度复苏离院标准肠镜检查禁饮禁食基础疾病气道评估无无痛痛胃胃肠肠镜镜细节决定成败细节决定成败我们坚持：一位患者一个注射器我们坚持：一位患者一个注射器注射痛注射痛v药物的药物的PH值值v脂肪乳的种类脂肪乳的种类v注射部位注射部位选取较粗的静脉注射丙泊酚中加入利多卡因依托咪酯和丙泊酚混合液呃逆呃逆v呃逆呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌即打嗝，是指膈肌(横膈横膈)不自不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。二氧化碳潴留二氧化碳潴留高血压高血压v患者精神紧张，血压很高患者精神紧张，血压很高v禁饮禁食，没有吃降压药禁饮禁食，没有吃降压药v平时就没有很好地控制血压平时就没有很好地控制血压麻醉医生的水平不在于能不能降血压，在于能否平稳的降压冠心病冠心病v是否做过冠脉造影，是否放置支架是否做过冠脉造影，是否放置支架v是否服用阿司匹林、波立维、泰嘉、华法令是否服用阿司匹林、波立维、泰嘉、华法令v尽量不用阿托品，加大舒芬太尼剂量尽量不用阿托品，加大舒芬太尼剂量谢谢聆听！谢谢聆听！
