1、疑难病例讨论南西78床马某病情介绍 患者马XX，男，57岁，因“左下腹隐痛伴便血20天余”由门诊拟“腹痛”“结肠占位”“风湿性心脏病”“瓣膜置换术后”收住入院。 T：36.6， P：81次/分， R：19次/分， BP:139/75mmHg。病情介绍 患者约20天前无明显诱因下出现左下腹部隐痛，时伴有右下腹部胀痛，伴有便血，量中等，一直不规则口服药物治疗。经治疗后患者腹部隐痛及便血症状未有缓解，遂至南京市第一医院查肠镜提示：结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。结肠占位，性质待定，结肠多发息肉。 病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”结肠腺癌，“乙状结肠”绒毛状腺癌，上皮呈低级别上皮内瘤变。既
2、往史v患者既往因“风湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动风湿性心脏病、二尖瓣、三尖瓣、主动脉关闭不全脉关闭不全”2008年于我院心外科行瓣膜置换术，术后恢复尚可，一直服用“华法林华法林”治疗，现治疗量为5mgqd。入院时心律不齐，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣区听诊为机械性“嘀嗒”样心音。v有内痔病史十余年。原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，有吸烟史三十年，每日一包，有饮酒史。适龄婚配，子女体健。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。术前准备：v6.30予极化液极化液静滴，调整心功能，同时予头孢呋辛静滴完善肠道准备.v7.01术前检查示：患者心肺功能良好，PT（凝血酶原时间）增高。v7.
3、02停用华法林抗凝治疗，同时予替硝唑口服完善肠道准备，流质饮食。v7.03白蛋白静滴完善术前准备。夜寐欠安，（属心肾不交）予中药煎剂口服，以健脾利水，理气活血.手术方式及术后一般情况v07.05在全麻下行结肠癌根治术+直肠息肉切除术v术后颈部深静脉置管和胃肠减压管各一根、腹腔引流管2根及保留导尿管一根.v予头孢匹罗、奥硝唑抗感染，醋酸去氨加压素止血，兰索拉唑抑酸，帕瑞昔布钠止痛，复合磷酸氢钾、脂溶性维生素，丙胺酰谷氨酰胺、转化糖电解质补液对症治疗。术日晚病情v16：16患者诉腹部疼痛难忍，遵医嘱予盐酸布桂嗪（强痛定）100mg肌肉注射；v17：00p128次/分 BP： 120/69mmhg，
4、17：40予患者艾司洛尔100mg静脉注射；v19:30予 50%葡萄糖20ml内加去乙酰毛花苷注射液0.4mg静脉注射；v22：00 患者诉难以入睡，予其地西泮5mg肌肉注射。术后一般情况v7.06 术后第一天，禁食，切口处疼痛明显，咳嗽伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治疗为：停用醋酸去氨加压素，加用卡文、氯化钾及人血白蛋白营养补液支持治疗，同时予以呋塞米20mgqd利尿强心。雾化吸入强化止咳化痰治疗。v患者连续数日每天一次强痛定和安定注射，连续2晚21：00吗啡注射。期间出现胸闷不适症状，均吸氧后缓解。v腹腔引流管术后一周每天均有200-400ml的红色液体流出。术后一般情况v 7.09
5、 华法林2.5mg口服每晚一次，后逐渐增加剂量至5mg每天。v 07.11出现体温反复，可达39.0度左右，行导管尖端血培养为阴性拔除腹腔引流管后发现切口感染。07.16停用静脉营养，仅抗生素静脉滴注。至今体温未见明显异常，v 术前右腹部包块，术后发现是疝气，嵌顿疝，疼痛剧烈，现已复位。v 二级护理，流质饮食，测血压脉搏每日2次，显示生命体征平稳。口服马来酸依那普利片、双克、安体舒通等强心利尿。主要护理问题v 焦虑v 睡眠形态紊乱v 活动无耐力v 疼痛术前术后24小时主要护理问题v生命体征的改变生命体征的改变v疼痛疼痛v潜在出血的危险潜在出血的危险v睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱v活动无耐力活动无耐
6、力v焦虑焦虑v潜在并发症：感染、引流不畅潜在并发症：感染、引流不畅v .主要护理问题术后一周内术后一周内v疼痛疼痛v睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱v活动无耐力活动无耐力v焦虑焦虑v潜在并发症：感染、引流不畅、肺栓塞等潜在并发症：感染、引流不畅、肺栓塞等v .目前目前主要护理问题v 睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱v 活动无耐力活动无耐力v 潜在并发症：感染、肺栓塞等潜在并发症：感染、肺栓塞等主要探讨问题1.心功能异常的病人术后如何补液心功能异常的病人术后如何补液量量 和和 滴速滴速严格控制补液滴速，每分钟 20-30滴，急性肺水肿者应控制在每分钟1516滴，有条件情况下可采用微量输液泵来控制滴速。5日：12
7、00ml6日：2500ml.微量泵控制滴速，80ml/h补液期间观察要点 注意观察有无早期心衰临床表现，劳力性或夜间阵发性呼吸困难，如发现患者心率增快、乏力、尿量减少、心尖部闻及舒张期奔马律时，应及时与医生联系， 一旦出现急性肺水肿征兆，应立即准备配合抢救。 定时测量心率、血压、呼吸，一般为3060 min进行1次，危重患者应予连续监测。输液过程中应根据患者血压、心率、呼吸情况，随时调整药物的浓度和滴速。极化液组成：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注。每日1次，714日为1个疗程。作用：心肌细胞在除极过程中的离子交换主要是Na + 、Ca 2+ 离子
8、的内流、K + 离子的外流，从而使心肌细胞内恢复负压，回到“极化状态” ，但此时细胞膜内外离子的分布尚未恢复，心肌细胞未达到真正的极化状态，还必须依靠钠-钾泵，由ATP供给能量，排出Na + 、Ca 2+ ，摄回K + ，使细胞内外离子的分布恢复到静息状态极化状态 。胰岛素可以促进多种组织摄取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、脑垂体等。可使血中K + 、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血损伤的心肌纤维中的钾外逸，且能量不足，而极化液在提供糖、氯化钾的同时供给胰岛素，可使细胞外钾转回心肌细胞内，改善缺血心肌的代谢;促进葡萄糖进入心肌细胞内，抑制脂肪酸从脂肪组织释放，从而减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积。胰岛素并能
9、显著增加心肌蛋白质的合成，所以极化液能 使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用 。常规极化液（G-I-K）主要探讨问题2.心脏瓣膜术后再次行手术治疗患者如何预防术后并发症出心脏瓣膜术后再次行手术治疗患者如何预防术后并发症出血、感染、心衰等。血、感染、心衰等。出血或血栓出血或血栓瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣瓣膜术后血栓形成及栓塞是主要并发症，抗凝治疗是防止瓣膜术后血栓栓塞的必要措施。瓣膜术后患者一般都在接
10、受长期膜术后血栓栓塞的必要措施。瓣膜术后患者一般都在接受长期的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后的抗凝治疗，如术前不调整抗凝治疗，势必会增加术中、术后的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗的出血，甚至引起大出血或血不凝。术前、术后调整抗凝治疗是手术安全的可靠保证。是手术安全的可靠保证。对术前复查对术前复查PT为正常对照为正常对照2倍以上者，术前倍以上者，术前23d停抗凝药停抗凝药，对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢对急症患者或预计术中出血较多者，手术开始时应立即缓慢静脉推注维生素静脉推注维生素K 1 20mg，使，使PT恢复正常或接近正常，以
11、减少恢复正常或接近正常，以减少出血。术后出血。术后12h再恢复抗凝治疗。再恢复抗凝治疗。术后关注病人引流管的色质量及患者的生命体征。术后关注病人引流管的色质量及患者的生命体征。 9/7恢复抗凝，华法林2.5mg口服1片/晚。 12/7改3.75mg/天 16/16改5mg/天PT：11s-15sPT：22.1018.2016.515.615.312/7：D二聚体：2.53主要探讨问题 2. 心衰心衰 瓣膜术后的患者，由于精神紧张，心理负担重，加上心脏瓣膜术后的患者，由于精神紧张，心理负担重，加上心脏自身的原因，在术中更易诱发。所以应以预防为主，术前自身的原因，在术中更易诱发。所以应以预防为主，
12、术前要做好思想准备工作，进行必须护理，解除顾虑，术中、要做好思想准备工作，进行必须护理，解除顾虑，术中、术毕时，应严密观察监护心功能变化，术毕时，应严密观察监护心功能变化，控制补液滴速，控制补液滴速，如如有胸闷，口唇紫绀，心率有胸闷，口唇紫绀，心率130次次/min者，应立即输氧和肌者，应立即输氧和肌注或静脉注射西地兰注或静脉注射西地兰0.40.8mg，纠正缺氧和加强心脏收，纠正缺氧和加强心脏收缩力，减慢心率，预防心衰。缩力，减慢心率，预防心衰。主要探讨问题 3 .感染感染 瓣膜术后多数患者的瓣膜功能良好，能恢复正常瓣膜术后多数患者的瓣膜功能良好，能恢复正常工作。但不能视为正常的工作。但不能视
13、为正常的健康者。人工瓣膜毕竟健康者。人工瓣膜毕竟是一种异物，安放在体内，一旦机体抵抗力降低是一种异物，安放在体内，一旦机体抵抗力降低或或某一部分发生感染，容易引起全身感染或心脏某一部分发生感染，容易引起全身感染或心脏瓣膜内膜炎，影响健康危及生命瓣膜内膜炎，影响健康危及生命，所以，术后一，所以，术后一定要预防感染。定要预防感染。切口感染切口感染针对病人的治疗护理，大家发表看法比较完善的有待加强的问题： 1.心脏瓣膜术后为何要抗凝治疗，有何注意事项？ 2.患者体温升高的原因可能是什么，有何处理措施？ 3.如何缓解患者失眠不寐这一护理问题？ 4.如何判断患者的心功能，患者患者心功能1-2级，护士如何做相关活动指导。谢谢！
