1、神神 经经 病病 学学嘉应学院医学院附属医院嘉应学院医学院附属医院董建新董建新1第一章第一章 总论总论2神经病学的特性神经病学的特性n疾病的复杂性疾病的复杂性n症状的广泛性症状的广泛性n诊断的依赖性诊断的依赖性n疾病的严重性疾病的严重性n疾病的难治性疾病的难治性3n 是神经科学的一部分是神经科学的一部分n 神经系统神经系统(nervous system)(nervous system)W 中枢神经系统中枢神经系统(CNS)-(CNS)-脑脑& &脊髓脊髓W 周围神经系统周围神经系统(PNS)-(PNS)-脑神经脑神经& &脊神经脊神经神神 经经 病病 学学4神经系统疾病诊断神经系统疾病诊断n神
2、经解剖学神经解剖学n神经生理学神经生理学n神经病理学神经病理学n神经系统体格检查神经系统体格检查5神经疾病的诊断步骤神经疾病的诊断步骤资料收集资料收集 详细了解病史、体格检查详细了解病史、体格检查定性诊断定性诊断 根据病史、起病方式、根据病史、起病方式、 病程、伴发症状来判断病程、伴发症状来判断 疾病的性质疾病的性质定位诊断定位诊断 用神经解剖生理知识来用神经解剖生理知识来 分析体检所得的阳性体分析体检所得的阳性体 征，初步确定病变的部位征，初步确定病变的部位6神经系统的区分神经系统的区分神经系统：中枢部神经系统：中枢部中枢神经系统（脑、脊中枢神经系统（脑、脊 髓）髓） 周围部周围部周围神经系
3、统周围神经系统周围神经系统中：脑神经：与脑相连、周围神经系统中：脑神经：与脑相连、12对对 脊神经：与脊髓相连、脊神经：与脊髓相连、31对对7神经结构神经结构受激惹受激惹过度兴奋过度兴奋( (痫性发作痫性发作 根性痛等根性痛等) )CNSCNS急性局部急性局部严重病变引起严重病变引起功能相关的远隔部位功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失神经功能短暂缺失脑休克脑休克( (脑出血脑出血) )脊髓休克脊髓休克( (急性急性脊髓横贯性病变脊髓横贯性病变) )高级中枢高级中枢受损后受损后低级中枢低级中枢功能释放功能释放( (锥体束征锥体束征) )正常功能正常功能减弱或缺失减弱或缺失( (偏瘫偏瘫 失语失语
4、) )可分为四类可分为四类: :缺损症状缺损症状休克症状休克症状释放症状释放症状刺激症状刺激症状神经系统症状神经系统症状8脑端脑端脑间脑间脑小脑小脑脑干脑干（中脑（中脑-桥脑桥脑-延髓）延髓）9大脑半球大脑半球n优势半球与非优势半球优势半球与非优势半球10额叶：主要与精神、额叶：主要与精神、语言和随意运动有语言和随意运动有关（躯体运动系统，关（躯体运动系统，书写中枢，书写中枢，broca区，区，情绪控制中枢等）情绪控制中枢等）顶叶：皮质感顶叶：皮质感觉区，运用中觉区，运用中枢，阅读中枢枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系嗅觉中枢，边缘系统
5、，高级神经活动统，高级神经活动调节调节枕叶：主要枕叶：主要与视觉中枢有与视觉中枢有关关额叶：主要与精神、语言额叶：主要与精神、语言和随意运动有关（躯体运和随意运动有关（躯体运动系统，书写中枢，动系统，书写中枢，broca区，情绪控制中枢等）区，情绪控制中枢等）顶叶：皮质感觉区，顶叶：皮质感觉区，运用中枢，阅读中枢运用中枢，阅读中枢颞叶：感觉性语言颞叶：感觉性语言中枢，听觉中枢，中枢，听觉中枢，嗅觉中枢，边缘系嗅觉中枢，边缘系统，高级神经活动统，高级神经活动调节调节枕叶：主要与视觉中枢有关枕叶：主要与视觉中枢有关11感染性疾病感染性疾病血管性疾病血管性疾病肿瘤肿瘤外伤外伤变性和遗传病变性和遗传病
6、中毒中毒先天发育异常先天发育异常代谢障碍代谢障碍其他（自身免疫、营养障碍其他（自身免疫、营养障碍) )神经系统疾病的病因学分类神经系统疾病的病因学分类12大脑半球大脑半球n岛叶：内脏感觉与运岛叶：内脏感觉与运动动n边缘叶：高级神经、边缘叶：高级神经、精神和内脏活动精神和内脏活动13病史采集病史采集n完整准确的病史是确诊的必要前提完整准确的病史是确诊的必要前提& &依据依据 病史采集应避免启发暗示病史采集应避免启发暗示, , 不可主观臆断不可主观臆断 准确地分析患者描述症状的真正含义准确地分析患者描述症状的真正含义 有精神症状有精神症状 意识障碍意识障碍 智能缺陷患者智能缺陷患者 需由亲属或目击
7、者提供客观详尽的资料需由亲属或目击者提供客观详尽的资料 不要忽视阴性症状不要忽视阴性症状, , 对排除某些疾病有意义对排除某些疾病有意义14现病史现病史 发病时间发病时间 起病急缓起病急缓 致病因素致病因素 诱因诱因 疾病进展疾病进展 演变过程演变过程 常见症状的性质、特点、位置、范围等常见症状的性质、特点、位置、范围等 15既往史既往史1.1.外伤及手术外伤及手术2.2.感染、疫苗接种感染、疫苗接种3.3.内科疾病（高血压、糖尿病等）内科疾病（高血压、糖尿病等）16个人史个人史l 患者出生患者出生 生长发育情况生长发育情况l 社会经历社会经历 职业职业 工作性质工作性质l 生活习惯与嗜好生活
8、习惯与嗜好 ( (烟酒及用量烟酒及用量 药物滥用等药物滥用等) )l 婚姻史婚姻史l 冶游史冶游史l 饮食饮食 睡眠规律和质量睡眠规律和质量l 利手利手l 妇女月经史妇女月经史 生育史生育史17家族史家族史| 诊断神经系统遗传性疾病尤为重要诊断神经系统遗传性疾病尤为重要, , 如进行性如进行性 肌营养不良肌营养不良 遗传性共济失调等遗传性共济失调等| 询问患者家族成员患同样疾病询问患者家族成员患同样疾病& &分布情况分布情况| 注意家族中癫痫注意家族中癫痫 肿瘤肿瘤 周期性瘫痪周期性瘫痪 偏头痛病史偏头痛病史18神经系统体格检查神经系统体格检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功神经系统检查
9、是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 19(1) (1) 嗜睡嗜睡(somnolence)(somnolence)(2) (2) 昏睡昏睡(stupor)(stupor)(3) (3) 昏迷昏迷(coma)(coma)1) 1) 浅昏迷浅昏迷: : 意识丧失意识丧失, , 疼痛反应疼痛反应(+), (+), 角膜角膜 光光 咳嗽咳嗽 吞吞咽咽& & 腱反射腱反射(+), (+), 生命体征无改变生命体征无改变2) 2) 中昏迷中昏迷: : 疼痛反应疼痛反应( ( ), ), 四肢瘫四肢瘫, , 病理征病理征(+); (+
10、); 光反射光反射等减弱等减弱, , 呼吸呼吸 循环功能稳定循环功能稳定3) 3) 深昏迷深昏迷: : 眼球固定眼球固定, , 瞳孔散大瞳孔散大, , 光反射等消失光反射等消失, , 四肢四肢弛缓弛缓 性瘫性瘫, , 腱反射腱反射 病理征病理征( ( ), ), 呼吸呼吸 循环循环 体温调节障碍体温调节障碍 1. 1. 意识意识& &意识障碍意识障碍一般检查一般检查20 特殊意识障碍特殊意识障碍去皮层综合征去皮层综合征: : 常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等常见于缺氧性脑病、脑炎、外伤等 无动性缄默症无动性缄默症: :又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状又称睁眼昏迷。系脑干上部和丘脑网状激活体统损
11、害，而大脑半球及传出通路无病变。激活体统损害，而大脑半球及传出通路无病变。1. 1. 意识意识& &意识障碍意识障碍一般检查一般检查21T认知认知 情感情感 意志意志 行为等异常行为等异常, , 如错觉如错觉 幻觉幻觉 妄想妄想 情绪不稳情绪不稳 情感淡漠等情感淡漠等T通过对患者理解力通过对患者理解力 定向力定向力 记忆力记忆力 计算力计算力 判断判断 力等检查力等检查, , 判定有否智能障碍判定有否智能障碍2. 2. 精神状态精神状态一般检查一般检查22T运动性失语（运动性失语（BrocaBroca失语）失语）T感觉性失语（感觉性失语（WernickeWernicke失语）失语）T混合性失语
12、混合性失语T命名性失语命名性失语T传导性失语传导性失语3.3.语言语言一般检查一般检查23T(1) (1) 屈颈试验屈颈试验: : 被动屈颈受限被动屈颈受限( (颈强直颈强直) ) T(2) (2) 克匿格征克匿格征(Kernig)(Kernig)T(3) (3) 布鲁金斯基征布鲁金斯基征(Brudzinski)(Brudzinski)4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征一般检查一般检查245. 5. 头部头部& &颈部颈部T(1)(1)头颅部头颅部T(2)(2)颈部颈部一般检查一般检查25T脊柱侧弯畸形脊柱侧弯畸形 强直强直 脊膜膨出脊膜膨出T棘突隆起棘突隆起 压痛压痛 叩痛叩痛T肌萎缩肌萎缩T指趾
13、发育畸形指趾发育畸形 弓形足等弓形足等6. 6. 脊柱脊柱& &四肢四肢一般检查一般检查26脑神经检脑神经检查查 询问有无嗅幻觉询问有无嗅幻觉 让患者闭目让患者闭目, , 闭塞一侧鼻孔闭塞一侧鼻孔, ,用用挥发性物质挥发性物质( (松节油松节油 杏仁等杏仁等) )或香或香皂皂 牙膏牙膏 香烟等香烟等, , 置于受检鼻孔置于受检鼻孔, , 令说出气味并做出比较令说出气味并做出比较. . 嗅神经嗅神经27指数与手动指数与手动视力视力表表光光感感. . 视神经视神经 视力表视力表 远视力远视力 近视力近视力(1) (1) 视力视力脑神经检查脑神经检查28n 视野视野: : 向前方正视能看到空间范围向
14、前方正视能看到空间范围, ,反映周边视力反映周边视力l 常用手动法粗测常用手动法粗测, ,与检查者正常视野比较与检查者正常视野比较l 必要时用视野计检查必要时用视野计检查. . 视神经视神经(2) (2) 视野视野脑神经检查脑神经检查29X 正常视盘圆或椭圆形正常视盘圆或椭圆形X 边清楚边清楚, , 色淡红色淡红, , 生理凹陷清晰生理凹陷清晰, ,动脉动脉色红色红, , 静脉色暗静脉色暗,A:V=2:3,A:V=2:3X 记录视盘形状大小记录视盘形状大小 色泽色泽(视神经萎视神经萎缩缩)边缘边缘( (视盘视盘 水肿水肿) )等等. . 视神经视神经(3) (3) 眼底检查眼底检查: : 正常
15、眼底正常眼底脑神经检查脑神经检查30是否睑裂对称是否睑裂对称 上睑下垂上睑下垂 眼球前突或内陷眼球前突或内陷 斜视斜视 & &同向偏斜等同向偏斜等, , . , , . 动眼动眼 滑车滑车 外展神经外展神经(1) (1) 外观外观脑神经检查脑神经检查(2) (2) 眼球运动眼球运动两眼随检查者手指两眼随检查者手指( (上上 下下 左左 右右) )转动转动, , 并检查辐辏并检查辐辏有否眼球运动受限有否眼球运动受限 复视复视& &眼震眼震31 瞳孔大小瞳孔大小 形状形状 位置位置 是否对称是否对称 D直直径径:34mm, , . , , . 动眼动眼 滑车滑车 外展神经外展神经(3) (3) 瞳
16、孔瞳孔脑神经检查脑神经检查 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 调节反射调节反射32. . 三叉神经三叉神经热热水水冷冷水水大头大头针针(痛觉痛觉)棉签棉签(触觉触觉)(温温度度觉觉)(1) (1) 面部感觉面部感觉脑神经检查脑神经检查(2) (2) 咀嚼肌运动咀嚼肌运动(3) (3) 反射反射角膜反射角膜反射下颌反射下颌反射33X 支配面部表情肌支配面部表情肌X 观察额纹观察额纹 眼裂眼裂 鼻唇沟鼻唇沟 口角是否对称口角是否对称X 让患者蹙额让患者蹙额 皱眉皱眉 瞬目瞬目 示齿示齿 鼓腮鼓腮 吹哨等吹哨等X 观察有无瘫痪观察有无瘫痪 是否对称是否对称. . 面神经面神经(1) (1) 面肌运动面肌运动
17、脑神经检查脑神经检查34 中枢性面瘫中枢性面瘫- -眼裂以下面瘫眼裂以下面瘫中枢性中枢性面瘫面瘫周围性周围性面瘫面瘫. . 面神经面神经(1) (1) 面肌运动面肌运动 周围性面瘫周围性面瘫- -眼裂上眼裂上 下表情肌均瘫痪下表情肌均瘫痪脑神经检查脑神经检查(2) (2) 舌前舌前2/32/3味觉味觉35RinneRinne试验试验v 骨导与气导比较骨导与气导比较 将频率将频率128Hz128Hz振动音叉置于振动音叉置于受试者耳后乳突部受试者耳后乳突部, , 至骨导不至骨导不能听到声音后能听到声音后, , 将音叉置于该将音叉置于该侧耳旁侧耳旁, , 直至气导听不到声音直至气导听不到声音; ;再
18、检查另侧再检查另侧. . 位听神经位听神经(1) (1) 蜗神经蜗神经骨导骨导气导气导脑神经检查脑神经检查WeberWeber试验试验 将振动的音叉置于患者额顶将振动的音叉置于患者额顶正正 中中, , 比较双侧骨导比较双侧骨导36 冷热水试验冷热水试验 患者仰卧患者仰卧, , 头抬起头抬起3030 灌注热水时眼震快相向同侧灌注热水时眼震快相向同侧, ,冷水快相向冷水快相向对侧对侧. . 位听神经位听神经(2) (2) 前庭神经前庭神经脑神经检查脑神经检查| 转椅试验转椅试验: : 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈患者闭目坐在旋转椅上头部前屈8080, ,向向一侧快速旋转后突然停止一侧快速旋转后突然
19、停止, ,令患者睁眼注视令患者睁眼注视远处远处, ,正常出现快相与旋转方向相反的眼震正常出现快相与旋转方向相反的眼震, ,持续约持续约30s,30s, 1515秒提示前庭功能障碍秒提示前庭功能障碍37T 发音有否声音嘶哑发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音带鼻音或完全失音T 嘱患者张口嘱患者张口, , 观察是否悬雍垂居中观察是否悬雍垂居中 双侧腭弓双侧腭弓对称对称T 嘱发嘱发“啊啊”音音, , 观察双侧软腭抬举是否一致观察双侧软腭抬举是否一致, , 悬雍垂悬雍垂 是否偏斜是否偏斜啊啊 二者解剖与功能关系密切二者解剖与功能关系密切, , 常同时受累常同时受累(1) (1) 运动运动脑神经检查脑神经
20、检查, . , . 舌咽舌咽 迷走神经迷走神经38 舌咽神经舌咽神经-舌后舌后1/31/3味觉味觉, . , . 舌咽舌咽 迷走神经迷走神经(2) (2) 感觉感觉(3) (3) 味觉味觉 用棉签用棉签 压舌板轻触两侧软腭压舌板轻触两侧软腭& &咽后壁观察有无感觉咽后壁观察有无感觉 脑神经检查脑神经检查(4) (4) 反射反射咽反射咽反射眼心反射眼心反射颈动脉窦反射颈动脉窦反射39X 让患者对抗阻力向两侧转颈让患者对抗阻力向两侧转颈& &耸肩耸肩X 检查胸锁乳突肌检查胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力斜方肌上部肌力, , 比较双侧收缩力比较双侧收缩力 坚坚实度实度. . 副神经副神经脑神经检查脑神经检
21、查40| 观察舌在口腔内位置观察舌在口腔内位置 形态形态 伸舌偏斜伸舌偏斜 舌肌萎缩舌肌萎缩& &肌束颤动肌束颤动. . 舌下神经舌下神经脑神经检查脑神经检查41运动系统检查运动系统检查 观察比较双侧对称部肌肉外形观察比较双侧对称部肌肉外形 体积体积 肌萎缩肌萎缩 假肥假肥大大& &分布范围分布范围 肌萎缩肌萎缩: : 下运动神经元损害下运动神经元损害& &肌肉疾病肌肉疾病 假肥大假肥大( (外观肥大外观肥大 触之坚硬触之坚硬, , 肌力弱肌力弱): ): 见于进行性肌营见于进行性肌营养不良养不良( (腓肠肌腓肠肌 三角肌常见三角肌常见) )1. 1. 肌营养肌营养422. 2. 肌张力肌张力
22、q 肌肉松弛状态紧张度肌肉松弛状态紧张度& &被动运动阻力被动运动阻力 肌张力减低肌张力减低: : 肌肉弛缓柔软肌肉弛缓柔软, , 被动运动阻力减低被动运动阻力减低. . 见于见于: : 下运动神经元病变下运动神经元病变( (如多发性神经病如多发性神经病 脊髓前角灰质炎脊髓前角灰质炎) )等等 肌张力增高肌张力增高: : 被动运动阻力增加被动运动阻力增加, ,关节活动范围缩小关节活动范围缩小. .见于见于: :锥体系锥体系 锥体外系病变锥体外系病变运动系统检查运动系统检查430 0级级-完全瘫痪完全瘫痪1 1级级-肌肉可收缩肌肉可收缩, , 但不能产生动作但不能产生动作2 2级级-肢体能在床面
23、上移动肢体能在床面上移动, , 不能抵抗自身重力不能抵抗自身重力( (不能抬起不能抬起) )3 3级级-肢体能抵抗重力离开床面肢体能抵抗重力离开床面, , 但不能抵抗阻力但不能抵抗阻力4 4级级-肢体能作抗阻力动作肢体能作抗阻力动作, , 但不完全但不完全5 5级级-正常肌力正常肌力3. 3. 肌力肌力肌力六级记录法肌力六级记录法运动系统检查运动系统检查444. 4. 共济运动共济运动(1) (1) 指鼻试验指鼻试验运动系统检查运动系统检查(2) (2) 快复轮替试验快复轮替试验(3) (3) 跟跟- -膝膝- -胫试验胫试验(4) (4) 闭目难立闭目难立(Romberg)(Romberg)
24、征征45 观察患者有无舞蹈样动作观察患者有无舞蹈样动作 手足徐动手足徐动 肌束颤肌束颤动动 颤搐颤搐 肌阵挛肌阵挛( (静止性静止性 动作性动作性 姿势性姿势性) )震颤震颤等等 出现部位出现部位 范围范围 程度程度 规律规律 与情绪与情绪 动作动作 寒冷寒冷 饮酒等关系饮酒等关系 注意询问家族史注意询问家族史5. 5. 不自主运动不自主运动运动系统检查运动系统检查466. 6. 姿势及步态姿势及步态1. 1. 痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态偏瘫步态偏瘫步态 运动系统检查运动系统检查476. 6. 姿势及步态姿势及步态2. 2. 共济失调步态共济失调步态小脑性共济失调步态小脑性共济失调步态感觉性
25、共济失调步态感觉性共济失调步态 v步基较宽，重心不易控步基较宽，重心不易控制，左右摇晃不稳，状制，左右摇晃不稳，状如醉汉，又称如醉汉，又称“醉汉醉汉”步态。步态。v行走下肢动作沉重行走下肢动作沉重, , 高抬高抬足足, , 重落地重落地, , 夜间走路或夜间走路或闭眼时加重。见于闭眼时加重。见于FriedreichFriedreich共济失调共济失调 脊脊髓亚急性联合变性。髓亚急性联合变性。运动系统检查运动系统检查486. 6. 姿势及步态姿势及步态3. 3. 慌张步态慌张步态r肌张力增高，行走肌张力增高，行走时躯体前倾，小步时躯体前倾，小步前冲，起步及止步前冲，起步及止步均困难，双上肢协均困
26、难，双上肢协同摆动消失，见于同摆动消失，见于帕金森病。帕金森病。慌张步态慌张步态 运动系统检查运动系统检查496. 6. 姿势及步态姿势及步态4. 4. 摇摆步态或鸭步摇摆步态或鸭步见于进行性肌营养不良症见于进行性肌营养不良症躯干躯干& &骨盆带肌无力骨盆带肌无力, , 导致脊柱前凸导致脊柱前凸, , 行走时臀部左右摇摆行走时臀部左右摇摆, , 状如鸭步状如鸭步运动系统检查运动系统检查50感觉系统检查感觉系统检查 感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强, , 易产生误差易产生误差 患者闭目患者闭目, , 检查者耐心细致检查者耐心细致, , 患者充分配合患者充分配合: : 左右左右& &近远端对比
27、近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位自感觉缺失部查向正常部位 自肢体远端查向近端自肢体远端查向近端 必要时重复检查必要时重复检查 避免暗示性提问避免暗示性提问51痛觉检查痛觉检查: : 大头针轻刺皮肤大头针轻刺皮肤触觉触觉: : 棉签或软纸片轻触皮肤棉签或软纸片轻触皮肤温度觉温度觉: : 冷水冷水(0(01010C) & C) & 热水热水(40(405050C)C) 玻璃试管分别接触皮肤玻璃试管分别接触皮肤, , 辨别冷辨别冷 热觉热觉1. 1. 浅感觉浅感觉感觉系统检查感觉系统检查52位置觉位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动轻捏病人的手指或足趾两侧，上下移动5 5左右，让其辨左右，让
28、其辨别移动的方向。别移动的方向。2. 2. 深感觉深感觉感觉系统检查感觉系统检查振动觉振动觉将将C128HzC128Hz振动音叉柄置于骨隆起处振动音叉柄置于骨隆起处 ( (手指手指 桡尺骨茎突桡尺骨茎突 鹰嘴鹰嘴 锁骨锁骨 足趾足趾 内外踝内外踝 胫骨胫骨 膝膝 髂前上棘髂前上棘 肋骨肋骨) )询问有无询问有无振动感振动感 持续时间持续时间, , 两侧对比两侧对比53实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和实体觉：用单手触摸放在手中的物体，说出大小、形态和名称名称3. 3. 复合复合( (皮质皮质) )感觉感觉感觉系统检查感觉系统检查定位觉定位觉: :患者闭目患者闭目, , 用手指或
29、棉签轻触病人皮肤让其指出受用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触触 部位部位图形觉图形觉 患者闭目患者闭目, , 用钝针在皮肤上画出简单图形用钝针在皮肤上画出简单图形( (三角形三角形 圆形圆形) )或或1, 2, 31, 2, 3等数字让患者辨出等数字让患者辨出, , 双侧对照双侧对照54反射检查反射检查|反射中心反射中心C5C56(6(肌皮神经传导肌皮神经传导) ) 肘部屈曲成直角，检查者左拇指肘部屈曲成直角，检查者左拇指( (坐位坐位) )或左中或左中指指( (卧位卧位) )置于患者肘部肱二头肌腱上置于患者肘部肱二头肌腱上, , 右手叩击左右手叩击左指甲指甲屈肘屈肘1. 1. 深反射深反射
30、(1) (1) 肱二头肌反射肱二头肌反射55 反射中心反射中心C6C67, 7, 经桡神经传导经桡神经传导患者上臂外展患者上臂外展, , 肘部半屈肘部半屈, , 检查者托持其上臂检查者托持其上臂, , 用用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前臂伸展前臂伸展1. 1. 深反射深反射(2) (2) 肱三头肌反射肱三头肌反射反射检查反射检查56 反射中心反射中心C5C56, 6, 经桡神经传导经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位患者前臂半屈半旋前位, , 检查时叩击桡骨下端检查时叩击桡骨下端, ,反射为肱桡肌收缩反射为肱桡肌收缩肘部屈曲肘部屈曲& &前臂旋前前臂旋前1. 1
31、. 深反射深反射(3) (3) 桡反射桡反射反射检查反射检查571. 1. 深反射深反射(4) (4) 膝反射膝反射 反射中心反射中心L2L24, 4, 经股神经传导经股神经传导患者取坐位患者取坐位, , 小腿完全松弛下垂小腿完全松弛下垂, , 与大腿成直角与大腿成直角卧位卧位: : 用左手托起双膝关节用左手托起双膝关节, , 使小腿屈成使小腿屈成120120, , 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱小腿伸展小腿伸展反射检查反射检查58X 反射中心反射中心S1S12, 2, 胫神经传导胫神经传导( (a.a.仰卧位仰卧位) )屈膝约屈膝约9090o o, , 使足
32、背屈成直角使足背屈成直角, , 叩击跟腱叩击跟腱足跖屈足跖屈( (b.b.俯卧位俯卧位) )屈膝屈膝9090o o, , 检查者左手按足跖检查者左手按足跖, , 再叩击跟腱再叩击跟腱 ( (c.c.跪位跪位) )跪于床边跪于床边, , 足悬于床外足悬于床外, , 叩击跟腱叩击跟腱1. 1. 深反射深反射(5) (5) 踝反射踝反射反射检查反射检查59v刺激皮肤刺激皮肤 黏膜黏膜 角膜等引起肌肉快速收缩反角膜等引起肌肉快速收缩反应应v角膜角膜 咽咽 软腭反射软腭反射( (见脑神经检查见脑神经检查) )2. 2. 浅反射浅反射反射检查反射检查60 反射中心反射中心T7T712, 12, 经肋间神经
33、传导经肋间神经传导 患者仰卧患者仰卧, , 双下肢略屈曲双下肢略屈曲, , 沿肋弓下缘沿肋弓下缘(T7(T78)8)脐脐孔水平孔水平(T9(T910)10)腹股沟上腹股沟上(T11(T1112)12)由外向内轻划腹壁皮肤由外向内轻划腹壁皮肤, ,引起该侧腹肌收缩引起该侧腹肌收缩 脐孔向刺激部偏移分别为上脐孔向刺激部偏移分别为上 中中 下腹壁下腹壁反射反射, ,肥胖者肥胖者& &经产妇可引不出经产妇可引不出(1) (1) 腹壁反射腹壁反射2. 2. 浅反射浅反射反射检查反射检查61 反射中心反射中心L1L12, 2, 经生殖股神经传导经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤用钝针自上
34、向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩该侧提睾肌收缩, , 睾丸上提睾丸上提 年老体衰患者可引不出年老体衰患者可引不出(2) (2) 提睾反射提睾反射2. 2. 浅反射浅反射反射检查反射检查62l 反射中心反射中心S1S12, 2, 经胫神经传导经胫神经传导 用竹签轻划足底外侧用竹签轻划足底外侧, , 自足跟向前至小趾根部自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧足掌时转向内侧足趾跖屈足趾跖屈(3) (3) 跖反射跖反射2. 2. 浅反射浅反射反射检查反射检查63l 反射中心反射中心S4S45, 5, 经肛尾神经传导经肛尾神经传导 用竹签轻划肛门周围皮肤用竹签轻划肛门周围皮肤 反射为肛门外括约肌收缩
35、反射为肛门外括约肌收缩(4) (4) 肛门反射肛门反射2. 2. 浅反射浅反射反射检查反射检查64v 经典的病理反射经典的病理反射v 提示锥体束受损提示锥体束受损v 检查方法同跖反射检查方法同跖反射v 拇拇趾背屈趾背屈 其他趾扇形展开为其他趾扇形展开为(+),(+),也称跖反射伸性也称跖反射伸性2. 2. 病理反射病理反射(1) (1) 巴彬斯基巴彬斯基(Babinski)(Babinski)征征反射检查反射检查65ChaddockChaddock征征: : 由外踝下方向前划至足背外侧由外踝下方向前划至足背外侧OppenheimOppenheim征征: : 用用拇拇指指& &示指沿胫骨前缘自上
36、向下用力滑示指沿胫骨前缘自上向下用力滑GordonGordon征征: : 用手挤压腓肠肌用手挤压腓肠肌3. 3. 病理反射病理反射( (2) Babinski2) Babinski等位征等位征反射检查反射检查66自主神经功能检查自主神经功能检查皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽( (苍白苍白 潮红潮红 发绀发绀 红斑红斑 色素沉着色素沉着 脱失脱失) ) 质地质地( (光滑光滑 变硬变硬 增厚增厚 变薄变薄 脱屑脱屑 干燥干燥 潮湿潮湿) ) 温度温度( (发热发热 发凉发凉) ) 水肿水肿 溃疡溃疡 褥疮等褥疮等1. 1. 一般观察一般观察出汗出汗 全身或局部出汗过多全身或局部出汗过多 过少过少&
37、&无汗等无汗等毛发毛发& &指甲指甲 多毛多毛 少毛少毛 局部脱毛局部脱毛 指指& &趾甲变形松脆等趾甲变形松脆等67竖毛试验竖毛试验皮肤划纹试验皮肤划纹试验卧立位实验卧立位实验发汗试验发汗试验( (碘淀粉法碘淀粉法) )2. 2. 自主神经反射自主神经反射自主神经功能检查自主神经功能检查68腰穿腰穿& CSF& CSF检查检查神经影像学神经影像学神经电生理神经电生理EEGEMGNCVEEGEMGNCVVEPBAEPSEPVEPBAEPSEP压力压力 动力动力学检查学检查常规常规 生化生化CSF-IgGCSF-IgG指指数数OBOB细胞学细胞学特异性抗体特异性抗体头颅头颅 脊柱脊柱X X线平线
38、平片片 脊髓造影脊髓造影 CTMRIMRADSA CTMRIMRADSA 神经系统疾病辅助检查神经系统疾病辅助检查方法方法69SPECT&PETSPECT&PET经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)肌肉肌肉 神经神经 脑组织脑组织活体组织检查活体组织检查基因诊断基因诊断放射性核素检查放射性核素检查颅内血流动力学颅内血流动力学神经系统疾病辅助检查方法神经系统疾病辅助检查方法70神经系统疾病的定位及定性诊断神经系统疾病的定位及定性诊断定位诊断定位诊断定位诊断程序定位诊断程序中枢性还是周围性中枢性还是周围性病变分布病变分布病损水平病损水平局灶性、多灶性、播散局灶性、多灶性、播散性、性、系统性系统
39、性71定位诊断定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断感觉传导径路感觉传导径路共同特点共同特点均经均经3 3个神经元传导个神经元传导2 2级神经元纤维交叉到对级神经元纤维交叉到对侧侧神经系统疾病的定位及定性诊断神经系统疾病的定位及定性诊断72完全性感觉缺失完全性感觉缺失分离性感觉障碍分离性感觉障碍抑制症状抑制症状刺激症状刺激症状感觉障碍感觉障碍-症状分类症状分类 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错 感觉过度感觉过度 感觉异常感觉异常 疼痛疼痛 局部性局部性 放射性放射性 扩散性扩散性& &牵涉性牵涉性73后根型后根型单侧节段性完全性感觉障碍单侧节段性完全性感觉障碍后角型后角型单侧节段性分离
40、性感觉障碍单侧节段性分离性感觉障碍前连合型前连合型双侧对称性节段性分离性双侧对称性节段性分离性 感觉障碍感觉障碍感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现1. 1. 末梢型末梢型2. 2. 周围神经型周围神经型3. 3. 节段型节段型744.1 4.1 脊髓半切综合征脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)(Brown-Sequard syndrome)q 病变平面以下对侧痛温觉丧失病变平面以下对侧痛温觉丧失q 同侧深感觉丧失同侧深感觉丧失q 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪4. 4. 传导束型传导束型4.2 4.2 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害q 病变平面以下全部感觉障碍病变平
41、面以下全部感觉障碍q 截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫q 尿便障碍尿便障碍q 见于急性脊髓炎见于急性脊髓炎 脊髓压迫症后脊髓压迫症后期期感觉障碍感觉障碍-临床表临床表现现75同侧面部同侧面部 对侧偏身痛温觉减退或丧失对侧偏身痛温觉减退或丧失, ,伴伴其它其它 结构损害症状结构损害症状& &体征体征, ,如小脑后下动脉如小脑后下动脉闭塞闭塞 (Wallenberg(Wallenberg综合征综合征) )病变累及三叉神经脊束病变累及三叉神经脊束 脊束核脊束核& &对侧已交对侧已交叉的脊髓丘脑侧束叉的脊髓丘脑侧束5. 5. 交叉型交叉型感觉障碍感觉障碍-临床表临床表现现76q脑桥脑桥 中脑中脑 丘脑丘脑&
42、&内囊等内囊等q大脑皮质感觉区分布较广大脑皮质感觉区分布较广q局灶病变仅损及部分感觉局灶病变仅损及部分感觉6. 6. 偏身型偏身型7. 7. 单肢型单肢型感觉障碍感觉障碍-临床表现临床表现77痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪比较2.2.下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪r弛缓性瘫痪或周围性瘫痪弛缓性瘫痪或周围性瘫痪r下运动神经元病变所致下运动神经元病变所致1.1.上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪运动障碍运动障碍痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪因瘫痪肢体肌张力增高而得名因瘫痪肢体肌张力增高而得名78痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别痉挛性瘫痪与弛缓性瘫痪的鉴别临床特点临床特点痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪弛缓
43、性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪分布范围瘫痪分布范围较广较广, 偏瘫偏瘫单瘫单瘫截瘫和四肢瘫截瘫和四肢瘫多局限多局限(肌群为主肌群为主), 或四肢瘫或四肢瘫(如如GBS)肌张力肌张力增高增高, 呈痉挛性瘫痪呈痉挛性瘫痪减低减低, 呈弛缓性瘫痪呈弛缓性瘫痪反射反射腱反射亢进腱反射亢进, 浅反射消失浅反射消失腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失浅反射消失病理反射病理反射(+)(-)肌萎缩肌萎缩无无, 可见轻度废用性萎缩可见轻度废用性萎缩显著显著, 早期出现早期出现肌束震颤肌束震颤无无可有可有皮肤营养障碍皮肤营养障碍多数无多数无常有常有肌电图肌电图神经传导速度正常神经传导速度正常, 无失神经电无失神经
44、电位位神经传导速度减低神经传导速度减低, 有失神经电位有失神经电位肌肉活检肌肉活检正常正常, 后期呈废用性肌萎缩后期呈废用性肌萎缩失神经性改变失神经性改变运动障碍运动障碍793.3.锥体外体统病变的运动障碍锥体外体统病变的运动障碍苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及苍白球、黑质损害：肌张力增高，运动减少及不自主的静止性震颤。不自主的静止性震颤。新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。新纹状体损害：肌张力减低，不自主运动增多。4.4.小脑系统病变的运动障碍小脑系统病变的运动障碍主要表现为共济失调主要表现为共济失调运动障碍运动障碍80不同部位神经病损的临床特点不同部位神经病损的临床特点（一）
45、肌肉病变（一）肌肉病变肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直肌无力、肌萎缩、肌痛、假性肌肥大、肌强直（二）周围神经病变（二）周围神经病变神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍神经支配区的感觉、运动和自主神经障碍81不同部位神经病损的临床特点不同部位神经病损的临床特点（三）脊髓病变（三）脊髓病变1. 1. 前角病变前角病变节段性弛缓性瘫节段性弛缓性瘫无感觉障碍无感觉障碍2. 2. 后角病变后角病变节段性感觉障碍节段性感觉障碍3. 3. 灰质前联合病变灰质前联合病变双侧节段型痛、温觉消失，双侧节段型痛、温觉消失，触觉和深感觉存在触觉和深感觉存在824. 4. 中间侧柱病变中间侧柱病变5. 5. 侧索病变侧索病变病变同侧肢体上运动神经元瘫痪，病变对侧痛、温觉缺失病变同侧肢体上运动神经元瘫痪，病变对侧痛、温觉缺失不同部位神经病损的临床特点不同部位神经病损的临床特点6.6.后索病变后索病变自主神经功能障碍自主神经功能障碍病灶水平一下深感觉障碍病灶水平一下深感觉障碍8384
