1、2022-5-171慢性阻塞性肺疾病病人的护理慢性阻塞性肺疾病病人的护理2022-5-172我国COPD现状2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 构成比构成比1.恶性肿瘤恶性肿瘤27.232.脑血管病脑血管病20.813.心脏病心脏病 16.494.呼吸系病呼吸系病12.775.损伤和中毒损伤和中毒6.696.消化系统消化系统3.372022-5-1732000年中国农村主要死亡原因年中国农村主要死亡原因 死因死因 构成比构成比1.呼吸系病呼吸系病21.462.恶性肿瘤恶性肿瘤20.003.脑血管病脑血管病18.574.损伤和中毒损伤和中毒11.775.心脏病心脏病 10.7
2、86.消化系统消化系统4.202022-5-174我国近年部分地区我国近年部分地区40岁以上岁以上 人群人群COPD患病率的调查患病率的调查地区地区 患病率患病率 COPD数数/流调人数流调人数北京北京(延庆县延庆县) 9.11% 148/1624广东广东(韶关、广州）韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市天津市 10.52% 119/1131总体总体 9.53% 576/6041 2022-5-175 80年代主要争论哮喘是否放在年代主要争论哮喘是否放在COPD内内 1994年年 ERS、1995年年ATS、1996年我国年我国呼吸学会呼吸学会: COPD是具有气流阻塞特征的是具有
3、气流阻塞特征的慢支和慢支和/或或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。 2001年年GOLD COPD 是以气流受限为特是以气流受限为特征的一类疾病，征的一类疾病， 这种气流受限不能完全可这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。的异常炎症反应。2022-5-176 具有气道气流阻塞的具有气道气流阻塞的慢性支气管炎慢性支气管炎和（或）和（或）肺肺气肿气肿，通常气流阻塞呈进行性发展，但部分有，通常气流阻塞呈进行性发展，但部分有可逆性可伴有
4、高气道反应；可逆性可伴有高气道反应； 支气管哮喘的气流阻塞有可逆性，是一种特殊支气管哮喘的气流阻塞有可逆性，是一种特殊炎症性疾病，不属于炎症性疾病，不属于COPD，但一旦哮喘发展，但一旦哮喘发展成为不可逆性气流阻塞与慢支和（或）肺气肿成为不可逆性气流阻塞与慢支和（或）肺气肿重迭存在或难以鉴别时也应列入重迭存在或难以鉴别时也应列入COPD范围；范围； 没有气道气流阻塞的慢支、肺气肿不属于没有气道气流阻塞的慢支、肺气肿不属于COPD。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2022-5-177肺气肿肺气肿COPD慢性阻
5、塞性肺疾病 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现：临床表现： 症状症状 体征体征 分级分级 分期分期 并发症并发症肺气肿肺气肿COPD慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎视、触、叩、听视、触、叩、听逐渐加重的气短逐渐加重的气短肺源性心脏病肺源性心脏病2022-5-1782022-5-179慢性支气管炎慢性支气管炎 气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性、非特异性炎症。非特异性炎症。 具有每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，连具有每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，连续二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的续二年并排除其他原因所致的慢性咳
6、嗽的一种疾病一种疾病。2022-5-1710阻塞性肺气肿（肺气肿）阻塞性肺气肿（肺气肿） 肺部终末细支气管远端的气腔（肺泡）出肺部终末细支气管远端的气腔（肺泡）出现异常持久扩张并且伴有肺泡壁和细支气现异常持久扩张并且伴有肺泡壁和细支气管破坏（如许多肺泡破碎成大疮），而且管破坏（如许多肺泡破碎成大疮），而且无明显肺纤维化的病理状态。无明显肺纤维化的病理状态。2022-5-1711 近十年来由于大气污染，吸烟人数的增加，近十年来由于大气污染，吸烟人数的增加，COPD有逐年增多趋势，在我国北、中部地有逐年增多趋势，在我国北、中部地区对区对102230成年人调查表明，成人患病率成年人调查表明，成人患病
7、率为为3.17，45岁以后随年龄增加而增加。岁以后随年龄增加而增加。 是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼是可以引起劳动力丧失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。吸道疾病。2022-5-1712病因与发病机制病因与发病机制 一、病因：目前尚未完全阐明，一般认一、病因：目前尚未完全阐明，一般认为与多种因素协同作用有关。为与多种因素协同作用有关。 吸烟吸烟 感染感染 大气污染大气污染 职业性粉尘和有害气体的长期吸入职业性粉尘和有害气体的长期吸入 蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 其他其他2022-5-1713 二、发病机制：二、发病机制：1、管腔狭窄：慢性炎症使支气管壁充血、管腔狭窄：慢性炎症使支
8、气管壁充血、水肿、增生而狭窄，形成不完全阻塞。水肿、增生而狭窄，形成不完全阻塞。2、小支气管壁软骨破坏：慢性炎症破坏软、小支气管壁软骨破坏：慢性炎症破坏软骨环，使支气管失去正常的支架作用。骨环，使支气管失去正常的支架作用。3、肺泡壁营养障碍：肺泡内压升高压迫泡、肺泡壁营养障碍：肺泡内压升高压迫泡壁血管致营养障碍，肺泡膨胀、破裂。壁血管致营养障碍，肺泡膨胀、破裂。4、遗传因素：、遗传因素：1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(1AT)缺缺乏是一种常染色体隐性遗传病，有家族乏是一种常染色体隐性遗传病，有家族史，其肺气肿的发病率是正常人的史，其肺气肿的发病率是正常人的15倍倍。2022-5-1714病理改变病理改
9、变 COPD特征性病理改变存在于中央气道，外周气特征性病理改变存在于中央气道，外周气道，肺实质和肺血管系统。道，肺实质和肺血管系统。1.中央气道（气管、支气管以及内径大于中央气道（气管、支气管以及内径大于2-4mm的细支气管）：言行细胞浸润粘膜表层上皮，的细支气管）：言行细胞浸润粘膜表层上皮，黏液分泌腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增多。黏液分泌腺增大，杯状细胞增多使粘液分泌增多。2.外周气道（内径小于外周气道（内径小于2mm的小支气管和细的小支气管和细支气管）：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程支气管）：慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生，使气道壁结构发生改变，胶原含反复循环发生，使气
10、道壁结构发生改变，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气腔狭窄，量增加及瘢痕组织形成，这些改变造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞。引起固定性气道阻塞。2022-5-17153.肺实质：其破坏表现为小叶中央型肺实质：其破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。破坏。 COPD肺血管的改变肺血管的改变以血管壁增厚为特征以血管壁增厚为特征早期即可发生，接着出现平滑肌增加和血管早期即可发生，接着出现平滑肌增加和血管壁炎细胞的浸润，壁炎细胞的浸润，COPD进一步加重时，平进一步加重时，平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多，进一步使血滑肌、蛋白多糖和胶原的增多
11、，进一步使血管壁增厚。管壁增厚。2022-5-17162022-5-1717病理生理改变病理生理改变 在COPD肺部病理学改变的基础上，出现粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过量充气、气体交换异常，肺A高压和肺心病。 咳嗽、多痰是因为气道高分泌粘液和纤毛功能失调造成。 呼气气流受阻，主要是由于气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致，是疾病诊断的关键。 肺气体交换容积的减少，是因为外周气道阻塞，肺实质破坏，及肺血管异常造成，后果是产生低氧血症和高碳酸血症。 肺A高压是因为肺血管内膜增生，血管发生纤维化和闭塞导致肺血管阻力增大造成的，并进而加重右心负担，产生慢性肺心病、有心衰。2022-5
12、-1718临床表现临床表现 一、症状：一、症状：1、慢支表现：咳嗽、咳痰、气促、慢支表现：咳嗽、咳痰、气促2、呼吸困难：呈渐进性，初为劳动、上楼或蹬、呼吸困难：呈渐进性，初为劳动、上楼或蹬山时有气促，进而平地活动甚至静息时亦感气山时有气促，进而平地活动甚至静息时亦感气促。促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性发作等可、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性发作等可导致呼吸困难加重甚至呼衰。导致呼吸困难加重甚至呼衰。2022-5-1719 二、体征：早期不明显。病情发展则胸肺二、体征：早期不明显。病情发展则胸肺体检可出现：体检可出现：视诊：桶状胸、呼吸运动度减弱；视诊：桶状胸、呼吸运动度减弱；触诊：语颤
13、减弱或消失；触诊：语颤减弱或消失；叩诊：过清音，心浊音界缩小或叩不出，肺下叩诊：过清音，心浊音界缩小或叩不出，肺下界和肝浊音界下移；界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音减弱，呼气相延长，并发肺部感听诊：呼吸音减弱，呼气相延长，并发肺部感染时可听到湿罗音。染时可听到湿罗音。其它体征：缺氧明显时可出现紫绀；剑突下出其它体征：缺氧明显时可出现紫绀；剑突下出现心脏搏动提示并发有肺心病。现心脏搏动提示并发有肺心病。2022-5-1720实验室检查实验室检查 一、血气分析：可有动脉血氧分压(PaO2)降低，二氧化碳分压(PaCO2)升高；严重者可出现呼吸性酸中毒。呼衰的血气诊断标准： PaO2低于60mmHg，
14、伴或不伴PaCO2增高（50mmHg）。 二、血液和痰液检查：一般无异常，继发感染时血白细胞总数、中性分类可升高，痰培养可有细菌生长。2022-5-1721 三、肺功能检查：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%；2、最大通气量(MVV)：低于预计值的80%；3、肺残气量(RV)：增加；RV占肺总量的百分比如超过40%说明肺过度充气，对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。2022-5-1722X线检查 1、胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺、胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨平行、肺尖呈圆
15、窿状；尖呈圆窿状； 2、横膈面低平；、横膈面低平； 3、两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、两肺野透亮度增加，肺纹理外带纤细、稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱；稀疏和变直，内带则可增粗和紊乱； 4、心脏常呈悬垂位、心影狭长；、心脏常呈悬垂位、心影狭长；2022-5-1723治疗要点治疗要点 一、解除气道阻塞：扩张支气管、抗过一、解除气道阻塞：扩张支气管、抗过敏药等，如茶碱类、敏药等，如茶碱类、2受体激动剂等。受体激动剂等。 二、控制气道感染：查明病原菌，根据二、控制气道感染：查明病原菌，根据药敏选药，无条件可根据经验选用。药敏选药，无条件可根据经验选用。 三、祛痰、镇咳：有助于呼吸道通畅，三、祛痰
16、、镇咳：有助于呼吸道通畅，气道炎症的控制。气道炎症的控制。 四、控制各种合并症：如低氧血症、血四、控制各种合并症：如低氧血症、血管收缩等。管收缩等。2022-5-1724 五、呼吸肌功能锻炼：如作腹式呼吸、五、呼吸肌功能锻炼：如作腹式呼吸、缩唇缓慢呼气等。缩唇缓慢呼气等。 六、氧疗：每天吸氧数小时可改善症状，六、氧疗：每天吸氧数小时可改善症状，提高生活质量，一般采用低流量持续给提高生活质量，一般采用低流量持续给氧。氧。 七、戒烟七、戒烟。2022-5-1725 药物治疗 非药物治疗COPD的治疗的治疗支气管扩张剂支气管扩张剂糖皮质激素糖皮质激素其它药物其它药物康复治疗康复治疗氧疗氧疗通气支持通
17、气支持外科手术外科手术L/O/G/O药药 物物 治治 疗疗2022-5-1727关于药物治疗的总体观关于药物治疗的总体观点点 在在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗逐步增加治疗 如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗该在同一水平维持长期的规律治疗 用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案调整治疗方案L/O/G/O支气管舒张剂支气管舒张剂2022-5-1729支气管舒张剂支气管舒张剂 2受体激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆
18、碱药 茶碱茶碱2022-5-1730支气管舒张剂支气管舒张剂2激动剂激动剂抗胆碱药抗胆碱药茶碱类茶碱类疗效好，副作用少疗效好，副作用少吸入吸入口服口服与口服相比，吸入剂副作用少与口服相比，吸入剂副作用少, ,因此多首选吸入治疗因此多首选吸入治疗如何选择？如何选择？or2022-5-1731支气管舒张剂支气管舒张剂短效短效长效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好，但费用高而且效果更好，但费用高（A类证据）类证据）单独用药单独用药联合用药联合用药与只单独增加一种药物的剂量相比，与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用联合用药可以改善疗
19、效，减少副作用如何选择？如何选择？2022-5-1732短效2受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作为常作为“救急救急”药物，按需使用药物，按需使用数分钟，数分钟，151530min30min达高峰达高峰4 46 6小时小时1 12 2喷喷(100g/(100g/喷喷),),不超过不超过8 81212喷喷/d/d肌肉震颤、心动过速肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂气雾剂、片剂2022-5-1733长效2受体激动剂名名 称称在在COPD中的应用中的应用
20、起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 现有的剂型现有的剂型沙美特罗、福莫特罗沙美特罗、福莫特罗规律使用，规律使用，药效不会减低药效不会减低（A类证据）类证据）1212小时以上小时以上1 1吸吸, ,每日每日2 2次次干粉剂干粉剂2022-5-1734 高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意 不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等失常、失眠、头痛等注意事项注意事项2022-5-1735短效抗胆碱药名名 称称在在COPD中的应用中的应用起效时间起效时间 药效持续时间药效持续时间 如何使用如
21、何使用 有何副作用有何副作用 现有剂型现有剂型异丙托溴铵异丙托溴铵治疗基础用药治疗基础用药十余分钟，慢于十余分钟，慢于22激动剂激动剂30309090分钟达高峰分钟达高峰6 68 8小时，长于小时，长于22激动剂激动剂2 24 4喷喷(20g/(20g/喷喷) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金属味，口干、口苦、口中金属味，尿潴留、青光眼发作（少见）尿潴留、青光眼发作（少见）气雾剂气雾剂2022-5-1736长效抗胆碱药名名 称称在在COPD中的应用中的应用药效持续时间药效持续时间 如何使用如何使用 噻托溴铵噻托溴铵治疗基础用药治疗基础用药2424小时以上小时以上18g18g，每
22、天，每天1 1次次2022-5-1737茶碱类药物的临床应用茶碱类药物的临床应用 口服：氨茶碱口服：氨茶碱 茶碱缓释片茶碱缓释片 每日不超过每日不超过1.0g200600mg/d2022-5-1738 较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作 茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度注意事项注意事项L/O/G/O糖皮质激素糖皮质激素2022-5-1740糖皮质激素糖皮质激素气道炎症气道炎症COPD哮喘哮喘糖皮质激素糖皮质激素一线用药一线用药疗效肯定疗效肯定疗效不甚理想疗效不甚理想抗炎抗炎药物药物2022-5-1741
23、糖皮质激素糖皮质激素 总体评价总体评价 糖皮质激素在糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要治疗中那么重要 糖皮质激素在糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者有适应症的患者 2022-5-1742口服糖皮质激素口服糖皮质激素 对于稳定期对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗服糖皮质激素治疗( A类证据）类证据） 疗效尚无定论疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（患者，目前不推荐常规进行短期（
24、2周）周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素的效果2022-5-1743吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素 稳定期COPD患者吸入激素的适应证 仅适合于FEV150%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）2022-5-1744联合吸入糖皮质激素联合吸入糖皮质激素 2激动剂激动剂 联合吸入激素和联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更激动剂比各自单用效果更好好（A类证据）类证据） 目前已经有目前已经有布地奈德布地奈德/福莫特罗、氟替卡松福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗沙美特罗两种联合剂型两种联
25、合剂型2022-5-17452-受体受体 激素激素促进促进2-受体合成及表达受体合成及表达激素受体激素受体激素激素抗炎作用抗炎作用 2-激动剂增强激素受体核移位激动剂增强激素受体核移位（预激活）（预激活）2-受体激动剂受体激动剂支气管扩张作用支气管扩张作用Barnes Nice 2001激素与激素与 2受体激动剂之间的受体激动剂之间的相互作用相互作用2022-5-1746局部副作用：局部副作用： 口咽部霉菌感染口咽部霉菌感染 声音嘶哑声音嘶哑 咽喉部不适咽喉部不适全身副作用全身副作用 骨骼骨骼 骨密度减低骨密度减低 骨折骨折 眼眼 白内障白内障 青光眼青光眼 皮肤皮肤 变薄变薄 瘀斑瘀斑 肾上
26、腺抑制肾上腺抑制注意事项注意事项L/O/G/O根据疾病的严重程度选择根据疾病的严重程度选择治疗方案治疗方案2022-5-1748COPD处理：处理： I 级级:轻度轻度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC 80%预计值预计值积极控制危险因素积极控制危险因素流感疫苗流感疫苗按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂GOLD 20062022-5-1749COPD处理：处理：II级级:中度中度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%50% FEV1 80%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗
27、康复治疗 规律使用一种或多种规律使用一种或多种 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂GOLD 20062022-5-1750COPD处理：处理：III级级:重度重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FEV1/FVC70%30% FEV1 50%预计值预计值控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂康复治疗康复治疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素GOLD 20062022-5-1751COPD处理处理 IV级级:极重度极重度 特征特征推荐的治疗推荐的治疗FE
28、V1/FVC70%FEV130%预计值或出预计值或出现慢性呼吸衰竭现慢性呼吸衰竭控制危险因素、流感疫苗控制危险因素、流感疫苗 按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂康复治疗康复治疗规律使用一种或多种长效支气管规律使用一种或多种长效支气管扩张剂扩张剂吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素如有呼吸衰竭，可长期氧疗如有呼吸衰竭，可长期氧疗考虑手术治疗考虑手术治疗GOLD 20062022-5-1752其它药物治疗其它药物治疗 疫苗疫苗 祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 镇咳药镇咳药 抗生素抗生素 中药中药 2022-5-1753疫苗疫苗 流感疫苗可以减轻流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降
29、的严重程度和降低死亡率低死亡率 。可每年给予。可每年给予1次（秋季）或次（秋季）或2次次（秋、冬季）（秋、冬季）2022-5-1754祛痰药（粘液溶解剂）祛痰药（粘液溶解剂） 常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切来说效果并非十分确切 在目前研究基础上，对在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药荐常规应用祛痰药误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？2022-5-1755镇咳药镇咳药 对于对于COPD来说，咳嗽有时
30、是件很麻烦的事来说，咳嗽有时是件很麻烦的事 咳嗽具有明显的保护性作用咳嗽具有明显的保护性作用 因此，在因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药稳定期，不推荐常规应用镇咳药误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？2022-5-1756抗生素抗生素 研究证实，长期应用抗生素对预防研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急的急性加重没有效果性加重没有效果 基于目前的资料，除了用于治疗基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性感染性加重以及其它明确细菌性感染，在加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗期，不推荐常规应用抗生素治疗误区：COPD患者长期使用抗生素可以
31、预防急性加重吗？2022-5-1757呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 虽然无创及有创呼吸支持是目前改善虽然无创及有创呼吸支持是目前改善COPD呼呼吸衰竭有效的办法吸衰竭有效的办法 但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都但在我国广大基层医院，在设备或是技术上都有困难有困难 呼吸兴奋剂是呼吸兴奋剂是COPD急性发作期常用治疗手段急性发作期常用治疗手段之一，但也存在一定的争议和误区之一，但也存在一定的争议和误区2022-5-1758 刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂刺激呼吸中枢、增加中枢驱动，使通气暂时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、时改善；同时可促进神志恢复，便于咳嗽、排痰排痰利利弊弊呼吸兴奋剂在
32、呼吸兴奋剂在COPD中的应用中的应用 增加氧耗量和增加氧耗量和CO2产生量产生量 对于那些通气功能没有充分改善，通对于那些通气功能没有充分改善，通气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效气阻力仍然很高者，会加重呼吸肌无效做功、导致呼吸肌疲劳做功、导致呼吸肌疲劳2022-5-1759 总之，对于总之，对于AECOPD患者，盲目地不加选择地一患者，盲目地不加选择地一概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将概用呼吸兴奋剂治疗显然不妥。但全盘否定，将呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举呼吸兴奋剂打入冷宫更是极端之举 如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，如果在保证气道通畅的前提下合理、正确应用，呼吸兴奋剂在
33、呼吸兴奋剂在AECOPD治疗中仍应有一席之地治疗中仍应有一席之地呼吸兴奋剂在呼吸兴奋剂在AECOPD中的应用中的应用2022-5-1760护理评估护理评估 1、病史：、病史： 起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响因素等。响因素等。 询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。境，吸烟及家族遗传史。 注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对注意了
34、解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。健服务等。2022-5-1761 2、身体评估：、身体评估： 生命体征的监测生命体征的监测 精神意识的状况精神意识的状况 营养状况的评定营养状况的评定 皮肤粘膜有无发绀等缺氧征皮肤粘膜有无发绀等缺氧征 胸部体检有无阳性发现胸部体检有无阳性发现 3、实验室及其它检查、实验室及其它检查注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。变及程度。2022-5-1762常用护理诊断常用护理诊断 1、气体交换受损：与肺组织弹性降低、气体交换受损：与
35、肺组织弹性降低、通气功能障碍有关。通气功能障碍有关。 2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关。无力、支气管痉挛有关。 3、睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难、睡眠型态紊乱：与咳嗽、呼吸困难、焦虑的关。焦虑的关。 4、营养不良：与食欲减退、能量消耗增、营养不良：与食欲减退、能量消耗增加有关。加有关。2022-5-1763护理目标护理目标 1、呼吸功能改善。呼吸功能改善。 2、能有效咳嗽、咳痰。、能有效咳嗽、咳痰。 3、能较好的休息。、能较好的休息。 4、能遵循饮食计划，营养状况改善。、能遵循饮食计划，营养状况改善。2022-5-1764护理措施及依
36、据 1、气体交换受损、气体交换受损、评估病人呼吸型态、对疾病的认识、评估病人呼吸型态、对疾病的认识、使取舒适体位，改善呼吸困难、使取舒适体位，改善呼吸困难、指导病人进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训、指导病人进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练等呼吸功能锻炼练等呼吸功能锻炼、低流量持续给氧，对慢性呼衰者、低流量持续给氧，对慢性呼衰者提倡进行提倡进行长期家庭氧疗长期家庭氧疗。、遵医嘱给予解痉剂，必要时使用呼吸机、遵医嘱给予解痉剂，必要时使用呼吸机2022-5-1765 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效（见慢支）（见慢支） 3、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱、评估病人睡眠型态、了解病人失眠原因、评估病人睡眠型态
37、、了解病人失眠原因、做好宣教工作做好宣教工作、改善睡眠环境、调好睡眠姿势、减少影、改善睡眠环境、调好睡眠姿势、减少影响睡眠的因素（包括病人自身因素和医原性响睡眠的因素（包括病人自身因素和医原性因素）因素）、必要时可应用镇静、安眠药、必要时可应用镇静、安眠药2022-5-1766 4、营养失调、营养失调、评估营养状况并了解营养失调原因，宣、评估营养状况并了解营养失调原因，宣传饮食治疗的意义和原则传饮食治疗的意义和原则、制定适益的饮食计划，鼓励病人进食、制定适益的饮食计划，鼓励病人进食、便秘者给予高纤维素食物和水果，有心、便秘者给予高纤维素食物和水果，有心衰或水肿者应限制水钠的摄入衰或水肿者应限制
38、水钠的摄入、改善病人进食环境、改善病人进食环境、必要时静脉补充营养、必要时静脉补充营养2022-5-1767保健指导 1、做好本病的卫生宣教、做好本病的卫生宣教 2、指导病人防寒保暖、锻炼身体、指导病人防寒保暖、锻炼身体 3、遵循饮食原则和计划、遵循饮食原则和计划 4、动员和鼓励家属参与护理计划的制定与、动员和鼓励家属参与护理计划的制定与实施实施2022-5-1768长期家庭氧疗长期家庭氧疗 已证明长期家庭氧疗可改善已证明长期家庭氧疗可改善COPD伴有呼伴有呼衰的患者生存率。衰的患者生存率。 指征：指征：PaO255mmHg，无论是否高碳酸，无论是否高碳酸血症；血症； PaO25560mmHg
39、，伴有肺，伴有肺A高压，高压，心衰或红细胞增多症心衰或红细胞增多症 长期氧疗一般经鼻导管吸氧。长期氧疗一般经鼻导管吸氧。12L/分，分， PaO2达到达到60mmHg以上，吸氧持续时间每以上，吸氧持续时间每日应大于日应大于15小时，包括睡眠时间。小时，包括睡眠时间。2022-5-1769康复护理一、主要功能障碍一、主要功能障碍二、康复护理评估二、康复护理评估三、三、康复护理措施康复护理措施四、健康教育四、健康教育康复科康复科2022-5-17700 0级级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人， 对日常生活无影响、无气促对日常生活无影响、无气促1 1级级
40、：一般劳动时出现气促一般劳动时出现气促2 2级：级：平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时 气促气促3 3级级：慢走不到百步即有气促慢走不到百步即有气促4 4级级：讲话或穿衣等轻微动作时亦有气促讲话或穿衣等轻微动作时亦有气促5 5级级：安静时出现气促，无法平卧安静时出现气促，无法平卧康复科康复科日常生活能力的分级日常生活能力的分级日常生活能力评估日常生活能力评估2022-5-1771 患者、家属对疾病的态度患者、家属对疾病的态度 疾病对患者的影响疾病对患者的影响, , 如：心情、性格、如：心情、性格、生活方式的改变生活方式的改变（是否感到焦急、忧虑、（是否
41、感到焦急、忧虑、恐惧、痛苦，是否悲观失望、是否失去自恐惧、痛苦，是否悲观失望、是否失去自信自尊，退出社会和躲避生活）信自尊，退出社会和躲避生活）心理社会评估心理社会评估三、康复护理措施 保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅 * 摆放正确体位摆放正确体位* 进行有效咳嗽进行有效咳嗽* 胸部叩拍胸部叩拍* 体位引流体位引流 呼吸训练呼吸训练 运动训练运动训练 肌肉放松训练肌肉放松训练 膈肌呼吸膈肌呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸 局部呼吸练习局部呼吸练习上肢训练上肢训练 下肢训练下肢训练2022-5-1773康复科康复科方法：方法：缓慢深吸气，吸气后屏气缓慢深吸气，吸气后屏气3s3s，然后张口连续，然后张口连续 咳
42、嗽咳嗽3 3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩停止咳嗽，缩唇将气尽量呼尽停止咳嗽，缩唇将气尽量呼尽再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做到再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做到2 23 3次，休息和正常呼吸几分钟再重新开始次，休息和正常呼吸几分钟再重新开始 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 进行进行有效咳嗽有效咳嗽2022-5-1774操作原则：操作原则：从下至上、从外至内，避开乳房和从下至上、从外至内，避开乳房和 心脏，勿在脊柱、骨突部位进行心脏，勿在脊柱、骨突部位进行方法：方法：将五指并拢成空杯状，运用腕力快将五指并拢成空杯状，运用腕力快速有节奏叩击背部（胸部），背部速有节奏叩
43、击背部（胸部），背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部开始向上叩击至肩部保持呼吸道通畅 胸部叩拍2022-5-1775核对：医嘱、床号、姓名核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、咳嗽反射评估：病情、耐受能力、咳嗽反射双肺呼吸音和痰呜音，光胸片双肺呼吸音和痰呜音，光胸片心理状态、沟通理解及合作能力心理状态、沟通理解及合作能力告知：实施拍背排痰的目的、步骤告知：实施拍背排痰的目的、步骤操作中可能出现的不适和风险操作中可能出现的不适和风险配合操作的方法配合操作的方法实施：取侧卧位或坐位实施：取侧卧位或坐位叩击叩击有效咳嗽有效咳嗽排痰后再次肺部听诊排痰
44、后再次肺部听诊面部清洁面部清洁观察：观察病情、生命体征、呼吸情况观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录效果，排出痰液性质、颜色和量记录：记录效果，排出痰液性质、颜色和量操作流程操作流程保持呼吸道通畅 胸部叩拍2022-5-1776保持呼吸道通畅 体位引流康复科康复科 通过摆放适当的体位，利用重力作用，通过摆放适当的体位，利用重力作用，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，使受累肺段内的支气管尽可能垂直于地面，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，促使肺叶特别是肺段气道内的分泌物引流，配合有效咳嗽将分泌物排出配合有效咳嗽将分泌物排出 原则：原则：是病变肺部处于高位，引流支气是病变肺部处于高
45、位，引流支气管开口向下管开口向下2022-5-1777康复科康复科适应证适应证: : 痰量每天多于痰量每天多于30ml30ml，或痰量中等但，或痰量中等但 其他方法不能排出痰液者其他方法不能排出痰液者禁忌证禁忌证: : 心肌梗死、心功能不全、肺水肿、心肌梗死、心功能不全、肺水肿、 肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外 伤、出血性疾病等伤、出血性疾病等 保持呼吸道通畅 体位引流2022-5-1778康复科康复科核对：医嘱、床号、姓名核对：医嘱、床号、姓名评估：病情、耐受能力、合作程度评估：病情、耐受能力、合作程度湿湿啰啰音集中的部位音集中的部位光胸片提示的炎性灶所在的肺叶或肺
46、段光胸片提示的炎性灶所在的肺叶或肺段告知：体位引流的目的、步骤告知：体位引流的目的、步骤配合操作的方法配合操作的方法操作中可能出现的不适和风险操作中可能出现的不适和风险实施：摆放有效体位实施：摆放有效体位间歇深呼吸并用力咳痰间歇深呼吸并用力咳痰面部清洁，体位舒适面部清洁，体位舒适观察：观察病情、生命体征、呼吸情况观察：观察病情、生命体征、呼吸情况记录：记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量记录：记录体位引流的效果，排出痰液性质、颜色和量操作流程操作流程 保持呼吸道通畅 体位引流2022-5-1779康复科康复科注意事项注意事项每天每天2 23 3次，每次次，每次15min15min，每种体
47、位维持，每种体位维持5 510min10min头低位引流在饭后头低位引流在饭后1 12h2h进行进行操作中专人守护，注意安全，防坠床操作中专人守护，注意安全，防坠床如出现呼吸困难、紫绀等，应立即停止如出现呼吸困难、紫绀等，应立即停止 保持呼吸道通畅 体位引流2022-5-1780倾斜俯卧位，头低倾斜俯卧位，头低4545倾斜左右侧卧位，头低倾斜左右侧卧位，头低4545倾斜仰卧位，头低倾斜仰卧位，头低4545倾斜左右半侧卧位，头低倾斜左右半侧卧位，头低3030半侧卧位，向后靠半侧卧位，向后靠两肺下叶和后底区两肺下叶和后底区左右肺下叶外底区左右肺下叶外底区两肺下叶前底区两肺下叶前底区右肺中叶右肺中叶
48、两肺上叶前区两肺上叶前区常用引流体位常用引流体位引流部位引流部位 保持呼吸道通畅 体位引流2022-5-1781康复科康复科呼吸训练呼吸训练 肌肉放松训练肌肉放松训练 膈肌呼吸膈肌呼吸 缩唇呼吸缩唇呼吸 局部呼吸练习局部呼吸练习2022-5-1782康复科康复科目的目的 缓解紧张情绪，减少不必要的氧气消耗；缓解紧张情绪，减少不必要的氧气消耗； 使肌肉放松，减少不协调的呼吸，建立有效的使肌肉放松，减少不协调的呼吸，建立有效的呼吸模式呼吸模式呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练2022-5-1783康复科康复科体位体位坐位：坐位：身体前倾，头向前靠，置于前面的被子上，身体前倾，头向前靠，置于前
49、面的被子上， 双手置于被子内双手置于被子内站立位：站立位：双手置于身后下拉，身体稍前倾双手置于身后下拉，身体稍前倾方法方法 先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松先紧张收缩，体会一下什么是紧张，然后再放松, 逐步将各紧张的肌肉松弛逐步将各紧张的肌肉松弛 做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部位肌做肌紧张部位节律性摆动或转动以利于该部位肌 群的放松群的放松呼吸训练呼吸训练肌肉放松训练肌肉放松训练2022-5-1784康复科康复科目的目的 膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围膈肌呼吸是通过增大横膈的活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气以提高肺的伸缩性来增加通气呼吸训练呼吸训练膈肌呼吸膈肌呼吸2022
50、-5-1785康复科康复科1.1.控制性深呼吸法：控制性深呼吸法：先闭嘴用鼻深吸气，吸气先闭嘴用鼻深吸气，吸气 时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息时使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏息 2 23s3s，逐渐延长至，逐渐延长至5 510s10s，然后用口缓慢呼气，然后用口缓慢呼气训练频率：训练频率：8 8 1010次次/min,/min,持续持续3 3 5min,5min,每天数次每天数次2.辅助呼吸训练：辅助呼吸训练：在呼吸时用双手放置于胸部和腹部，在呼吸时用双手放置于胸部和腹部， 放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于放置于胸部的手在呼吸过程中保持原位不动，放置于 腹部的手在
