1、.1妊娠期高血压疾病的护理Hypertensive disorder complicating pregnancy皖北总院产科 王芹.2定义： 妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多发生在20周以后至产后24h，临床表现为高血压蛋白尿和水肿，严重时出现抽搐昏迷心肾功能衰竭，甚至母婴死亡，所以本病是孕产妇和围生儿患病及死亡的原因。目前，妊娠期所患的高血压被统称为妊娠期高血压疾病，在我国的发病率为9.4，国外报道为7-12，孕产妇死亡率为7.7 .3高危因素：1.寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时。2.精神过度紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱。3.初孕妇孕妇年龄18岁或40岁，多胎妊娠。4
2、.有妊娠期高血压病史及家族史慢性高血压病史慢性肾炎糖尿病营养不良贫血、低蛋白血症、低社会经济状况等。5.子宫张力过高如羊水过多、多胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等。.4病因：确切病因至今尚无定论，可能与以下因素有关免疫机制胎盘浅着床血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏。.5病理生理变化及对母儿影响基本病理生理变化是全身小血管痉挛。基本病理生理变化是全身小血管痉挛。脑：脑出血、脑梗塞、脑水肿 头疼、视力下降、感觉迟钝 、昏迷等。肾脏：蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过率下降 血尿酸及肌 酐升高 少尿及肾衰肝脏：肝功异常、肝包膜下血肿形成及肝破裂心血管：心血管系统处于低排高阻状态、心肌缺血、坏死， 严重时发生
3、心衰。血液：血液浓缩 红细胞比容上升。高凝血状态内分泌及代谢：盐皮质激素及去氧皮质酮升高 钠潴留 水肿子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、急性动脉粥样硬化 胎 盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥 母儿死亡.6分类及临床表现妊娠期高血压： 孕期首次检查血压140/90mmHg无蛋白 尿，产后12周血压恢复正常； 子痫前期 轻度：妊娠20周以后血压140/90mmHg尿蛋 白300mg/24小时或（+） 重度：血压160/110mmHg，蛋白尿2.0g/24小时 （+），血清肌酐106umol/L(除非原先即升高)，血 小板100000/mm3毛细血管溶血（乳酸脱氢酶升 高），谷丙转氨酶（A
4、LT）升高，谷草转氨酶（AST）升高，持续头疼或其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续上腹部疼痛。.7子痫：在先兆子痫基础上发生抽搐（其 他原因除外）慢性高血压并发子痫前期：患有高血压孕妇孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿300g/24小时或（+），患有高血压孕妇孕20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白突然增高，或血小板100000/mm3妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压140/90mmHg，或妊娠20周后血压140/90mmHg但持续至产后12周不恢复.8 处理原则 （一）妊娠期高血压与轻度子痫前期1休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位， 每日休息不少于10小时，必要时给予少量镇静剂。2
5、饮食：注意保证充足的蛋白质、维生素、钙和铁的摄入，除全身浮肿者外，不必限制盐的摄入。3加强产前检查次数，注意病情发展。4吸氧 间断吸氧，提高氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。.9（二）重度子痫前期 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠。.10 1 .休息： 同妊娠期高血压 2 .镇静： 地西泮、冬眠药物、苯巴比妥等，适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。.113 .解痉首选药物为硫酸镁 （1）作用机制：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导从而使骨骼肌松弛。此外，镁离子还有
6、降低机体对血管紧张素的反应，缓解血管痉挛状态；减少血管内皮细胞损伤；提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢等作用。.12（2）用药方法： 硫酸镁可肌肉注射或静脉给药。通常静脉给药，首次负荷剂量为25%硫酸镁1020ml加于5%葡萄糖100ml中，30分钟滴完，继以25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖500ml中，以12g/h速度静滴，每日总量为2530g。.13 4.降压： 降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局。对于血160/110mmHg或舒张压105110mmHg时才用。选择降压药物的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急性下降或下降过低。常用
7、药：硝苯地平；拉贝洛尔；尼莫地平；苄胺唑啉；硝普钠等。.14 5 .利尿 一般不主张用利尿剂，只有在左心衰竭，肺水肿及脑水肿或合并肾功能不全时才给利尿脱水治疗。左心衰竭时用速尿，颅内压增高时用20%甘露醇250ml静脉点滴（半小时内滴完），肾功能不好时禁用，心衰时减量慎用。.15 6.扩容治疗 现不主张用，在有严重低蛋白血症时，可选用血浆、人血白蛋白等补充。有心肺功能不全、肺水肿、肾功能不全者禁用。如有贫血应输全血。.16 7 .适时终止妊娠（1）终止妊娠的指证： 子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转；子痫前期患者孕周已超过34周；妊娠34周，胎盘功能减退，应用DEX促胎肺成熟后终止
8、妊娠，在此期间应密切监测孕母病情及胎儿状况，如发现异常，即使用DEX未达24小时终止妊娠也有效果；妊娠34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；控制子痫2小时后可考虑终止妊娠。.17（2）终止妊娠的方式 引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop6分），可人工破膜加缩宫素静滴引产。第一产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可行会阴侧切，胎吸或产钳助产。第三产程防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。.18 剖宫产： 以下情况应剖宫产终止妊娠：a病情严重，有较重的脏器损害，或不能耐受产程者；b子痫发作，短时间内不能阴道分娩者；c宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；d并发症及产科情况，如胎盘早
9、剥，HELLP综合症，前置胎盘，初产臀位，头盆不称者；e胎盘功能减退，胎儿缺氧，FGR者。.19 （三）子痫的紧急处理 处理原则为：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 .20护理评估病史：询问既往有无高血压病史，妊娠后血压变化情况，是否伴有蛋白尿、水肿。是否存在妊高征的易患因素：年轻或高年的初产妇；寒冷季节或温差变化过大；体型矮胖；合并有羊水过多、糖尿病、严重贫血、葡萄胎等。.21身体评估： 1症状 水肿在休息后可否消退或减轻，每周体重增加情况，有无头痛、眼花、恶心、呕吐等自觉症状。 2体征 观察有无水肿及范围，凹陷性或非凹陷性。如水肿仅限于小腿，经休息不退者，以“+”
10、表示；水肿延及大腿，以“+”表示；水肿延及外阴及腹部，以“+”表示，全身浮肿或伴腹水，以“+”表示。监测血压，有助于判断病情的发展变化。定期监测体重，了解体重增长情况，防止隐性水肿的发生。.223.辅助检查 (1)眼底检查：，眼底检查是反映妊高征严重程度的一项重要标志，对治疗有重要的指导意义。 (2)尿液检查：观察有无蛋白尿。必要时可作24小时尿蛋白定量、定性分析，因为蛋白尿的出现及量的多少反映肾小动脉痉挛造成肾小管细胞缺氧及功能受损的程度。 (3)血液检查：测定血红蛋白含量、血细胞比容、全血粘度以了解有无血液浓缩；血电解质、二氧化碳结合力的测定有助于判断有无电解质紊乱或酸中毒。对疑有凝血功能
11、异常者，应查血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白试验(3P试验)等。 (4)肝肾功能检查：主要测定谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐、尿酸等，综合判断肝肾功能。 (5)其他检查：酌情可做心电图、超声心动图、胎盘功能和胎儿成熟度检查。.23心理社会评估： 评估孕妇及家属对妊高征认识程度、应对机制，治疗时是否合作。.24护理诊断及合作性问题组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。 体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有 关。有受伤的危险(胎儿)：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量 减少至胎儿宫内缺氧有关。焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有
12、关。 知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。 l潜在并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急 性肾衰竭。.25护理目标1.孕妇住院期间病情得到有效控制，无 并发症发生。2.孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。3.母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥 期。.26护理措施 （一）一般护理1.休息 嘱孕妇多卧床休息，取左侧卧位为宜，以减轻右旋增大的子宫对下腔静脉的压迫，增加回心血量，改善胎盘循环。2.饮食 指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，全身水肿者应限制食盐。3.增加门诊产前检查次数，中、重症孕妇须住院治疗，保持病室安静、整洁。.27（二）心理护理 妊娠期指导孕妇保持心情愉快，有助于抑
13、制妊高征的发展。告知孕妇治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。.28（三）病情观察 1观察血压交化尤其是舒张压的变化，以判断病情的变化。 2定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。 3每日或隔日测体重。 4定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。 5重视自觉症状，随时观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，.29 6注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症的发生。如：询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状，检查胎位、胎心，注意子宫壁紧张度及胎动情况，以便早期发现胎盘早剥，避免长时间仰卧位休息，防止右旋增大的子宫压迫下腔静脉引起
14、子宫静脉压力升高，导致胎盘早剥。定期检查凝血功能，注意有无鼻出血、牙龈出血、抽血时针头易堵塞、注射针孔出血等出血倾向。观察有无头痛、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍等脑水肿表现，给脱水剂时，注意意识状态,孔、及利尿效果，以监测颅压及颅内病变情况。使用甘露醇时，应快速输入，肺水肿时禁用。记录24小时尿量，送检尿常规，取血查尿素氮、肌酐、尿酸等，监测肾功能。观察巩膜有无黄染，抽血查肝功能。.30 （四）加强胎儿宫内监护 数胎动，听胎心；用胎儿监护仪，必要时间断吸氧，给予10葡萄糖液加维生素C静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力。.31 ( 五)治疗中注意药物不良反应 1硫酸镁 主要作用机制是解痉，
15、发挥作用的主要是镁离子。正常孕妇血清镁离子浓度为075lmmolL，有效治疗镁离子浓度为173mmolL，如超过3mmolL可能发生镁离子中霉，即依次出现膝反射消失、全身肌张力下降、呼吸抑制，严重者出现心跳骤停。因此，在使用硫酸镁治疗时应确定：膝反射存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml。肾脏是镁离子的惟一排泄途径，镁离子易蓄积中毒，因此在使用硫酸镁的同时，必须备有10葡萄糖酸钙10ml在出现Mg+中毒时应在510分钟内静脉推注解毒，钙离子能与镁离子争夺神经细胞上同一受体，阻止镁离子继续结合，从而具有解毒作用。硫酸镁常见的轻微副作用有烦热、潮红、恶心
16、、呕吐、乏力、眩晕和注射部位炎症。此外，硫酸镁还和呼吸抑制、产后出血等重大不良反应相关。 .322镇静剂 应用冬眠药物时，嘱孕妇绝对卧床休息，以防体位性低血压而突然跌倒发生意外。3降压药 应用降压药物时，需严密监测血压，因血压大幅度升降会引起脑 溢血或胎盘早剥。因此，需根据血压来调节药物滴速。 、 4利尿剂 大量利尿可导致电解质丢失和血液更加浓缩，因此，必要时做血电解质检查和心电图检查，注意有无血液浓缩、血容量不足的临床表现。.33（六）分娩期护理 分娩过程中，应注意保持环境安静，密切观察产程，尽量缩短第二产程，监测胎儿胎心、胎动情况，第三产程注意检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。.34（七）
17、产褥期护理 分娩后2448小时仍应注意防止发生产后子痫，尽可能安排安静的休息环境，每4小时测量血压，取得孕妇、家属的理解和合作，限制探视和陪护人员。注意观察子宫收缩和阴道流血量，加强会阴护理，防止感染发生。.35 （八）做好抢救应急准备1子痫孕妇应安排单间，暗室布置，避免声光的刺激。2床头备好抢救物品：开口器、拉舌钳、压舌板、电动吸痰器及急救车。3加用床档，以防坠床。有假牙者需取出，防止脱落、吞人，。4保持病室内空气新鲜，必要时给予吸氧。5专人特护，密切观察病情，每2小时测量血压、脉搏和呼吸并记录。6留置尿管，记录24小时出入量。7遵医嘱配合检查和药物治疗。8抽搐发作时，首选硫酸镁静脉注射或滴
18、注，必要时加用镇静剂。9注意临产的先兆。.36 （九）健康教育加强孕期监护，定期产前检查，密切配合治疗。.37护理评价1孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。2孕妇生命体征维持稳定，没有发生胎盘早剥、脑溢血、急性。肾衰竭等并发症。3孕妇情绪稳定，积极配合治疗及护理。4. 母婴健康。 .38病案讨论 孕妇王某，30岁，孕33周。血压150/110mmHg，蛋白尿（+），水中（+）。无头疼、眼花、恶心等症状。请问： （1）该患者可能的临床诊断是什么？ （2）针对疾病，首选治疗药物是什么？其作用机制是什么？ （3）在使用该药物的过程中，需监测那些指标？ （4）若出现药物中毒症状，如何解毒？.39 谢谢大家！ 产科：王芹
