1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 遏制耐药，遏制耐药， 今天不行动，今天不行动， 明天无药可用明天无药可用。2抗菌药物的合理应用20072007年调查：年调查： 中国每年生产抗生素原料中国每年生产抗生素原料大约大约2121万吨，出口约万吨，出口约3 3万吨，万吨，国内使用国内使用1818万吨万吨( (包括医疗与包括医疗与农业使用），人均年消费量在农业使用），人均年消费量在138138克左右，是美国人的十倍。克左右，是美国人的十倍。3抗菌药物的合理应用 儿科儿科也成为抗菌药物滥用的也成为抗菌药物滥用的重灾区。重灾区。 据据20092009年对北京、上海、广年对北京、上海、广州、武汉、重庆州、
2、武汉、重庆5 5家医院儿科门家医院儿科门诊病人的调查，抗生素的使用量诊病人的调查，抗生素的使用量是同期国外儿科的是同期国外儿科的2 2倍到倍到8 8倍。倍。4抗菌药物的合理应用据卫生部调查据卫生部调查 我国住院患者抗生素使用率达到我国住院患者抗生素使用率达到70%70%，甚至，甚至80%80%，是欧美国家的两倍。，是欧美国家的两倍。现在设定的目标为现在设定的目标为60%60%。 门诊患者抗菌药物处方比例不超门诊患者抗菌药物处方比例不超过过20%20%，急诊不超过，急诊不超过40%40%。 外科清洁切口手术预防性应用抗外科清洁切口手术预防性应用抗生素达到生素达到95%95%，现在设定的目标为，现
3、在设定的目标为30%30%。5抗菌药物的合理应用不合理应用抗生素将导致：不合理应用抗生素将导致：细菌耐药性上升细菌耐药性上升产生严重不良反应产生严重不良反应 全国因药物不全国因药物不良反应导致死亡每良反应导致死亡每年有近年有近2020万人，其万人，其中中2/32/3与抗生素有关与抗生素有关。6抗菌药物的合理应用内容提要内容提要1 1、临床常见病原菌。、临床常见病原菌。2 2、围手术期预防用药。、围手术期预防用药。3 3、抗生素各论。、抗生素各论。4 4、如何合理使用抗生素。、如何合理使用抗生素。7抗菌药物的合理应用 临床常见病原菌临床常见病原菌1 1、 革兰阳性（革兰阳性（G G+ +）球菌）
4、球菌（1 1）葡萄球菌属：）葡萄球菌属： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）萄球菌、溶血葡萄球菌等） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)MRSA) 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCON)MRSCON) 8抗菌药物的合理应用金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 可引起可引起化脓性炎症如化脓性炎症如皮肤软组织感染、皮肤软组织感染、肺炎、脓胸、心内膜炎、中耳炎、骨髓炎、肺炎、脓胸、心内膜炎、中耳炎、骨髓炎、外科伤口、脑膜炎、脓毒血症等。外科伤口、
5、脑膜炎、脓毒血症等。 尚可引起食物中毒；尚可引起食物中毒； 烫伤样皮肤综合烫伤样皮肤综合征；毒性休克综合征。征；毒性休克综合征。表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 可引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管可引起人工瓣膜性心内膜炎、静脉导管感染、体内人工装置（如人工关节）、腹膜感染、体内人工装置（如人工关节）、腹膜透析性腹膜炎、血管移植物感染等。透析性腹膜炎、血管移植物感染等。9抗菌药物的合理应用链球菌属链球菌属化脓性链球菌化脓性链球菌可引起扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、可引起扁桃体炎、咽炎、鼻窦炎、中耳炎、产褥感染、脓疮、丹毒等；产毒株中耳炎、产褥感染、脓疮、丹毒等；产毒株可引起猩红热；可致感染后的变态反应性疾可引
6、起猩红热；可致感染后的变态反应性疾病如急性肾小球肾炎、风湿热等。病如急性肾小球肾炎、风湿热等。肺炎链球菌肺炎链球菌是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，是大叶性肺炎、支气管炎的病原菌，还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和败血症还可引起中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和败血症等，等，草绿色链球菌草绿色链球菌是细菌性心内膜炎最常见的致病是细菌性心内膜炎最常见的致病菌菌10抗菌药物的合理应用肠球菌属肠球菌属 屎肠球菌、粪肠球菌屎肠球菌、粪肠球菌 肠球菌所致的感染多见于尿路感染，肠球菌所致的感染多见于尿路感染，留置导尿管、泌尿生殖系统手术或操作；留置导尿管、泌尿生殖系统手术或操作；腹腔和盆腔创伤时肠球菌感染也是常见腹腔和
7、盆腔创伤时肠球菌感染也是常见的细菌；的细菌；11抗菌药物的合理应用2 2 革兰阴性（革兰阴性（G G- -）球菌）球菌淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌是淋病的病原菌。是淋病的病原菌。脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌是流行性脑脊髓膜炎（流脑）是流行性脑脊髓膜炎（流脑）的病原菌。的病原菌。卡他布兰汉菌卡他布兰汉菌可引起急性咽喉炎、急性中可引起急性咽喉炎、急性中耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等。耳炎、鼻窦炎、支气管炎、肺炎等。12抗菌药物的合理应用3 3、革兰阴性杆菌（、革兰阴性杆菌（G G- -) )（1 1）肠杆菌科：）肠杆菌科： 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等。肠
8、杆菌、奇异变形杆菌等。13抗菌药物的合理应用 可引起腹腔、胆道感染、泌可引起腹腔、胆道感染、泌尿道感染、生殖系统感染、腹泻、尿道感染、生殖系统感染、腹泻、呼吸道感染、败血症等。呼吸道感染、败血症等。14抗菌药物的合理应用（2 2）非发酵糖革兰阴性杆菌）非发酵糖革兰阴性杆菌假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌、嗜麦铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等。芽窄食单胞菌等。不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼不动杆菌等。鲍曼不动杆菌等。15抗菌药物的合理应用 医院获得性肺炎，人工呼医院获得性肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染等。置导尿管，烧伤创面感染等。16抗菌
9、药物的合理应用内容提要内容提要1 1、临床常见病原菌。、临床常见病原菌。2 2、围手术期预防用药。、围手术期预防用药。3 3、抗生素各论。、抗生素各论。4 4、如何合理使用抗生素。、如何合理使用抗生素。17抗菌药物的合理应用 手术部位感染（手术部位感染（SSI)SSI)，指围，指围手术期发生在切口或手术深部器手术期发生在切口或手术深部器官和腔隙的感染。但不包括与手官和腔隙的感染。但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。全身性感染。 18抗菌药物的合理应用外科手术预防用药目的外科手术预防用药目的 及时消灭在手术过程中污染及时消灭在手术过程中污染创面的细菌，
10、手术结束以后，不创面的细菌，手术结束以后，不会再发生新的污染，因此抗菌药会再发生新的污染，因此抗菌药物需术前、短程使用。物需术前、短程使用。19抗菌药物的合理应用手术切口分类手术切口分类类类( (清洁）切口：清洁）切口：手术未进入炎症区，未进手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。伤手术符合上述条件者。 类（类（清洁清洁- -污染）切口：污染）切口：手术进入呼吸、消手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部且顺利完成的胆道、胃肠
11、道、阴道、口咽部手术手术20抗菌药物的合理应用类（污染）切口：类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 ( (如开胸心脏按压）者。如开胸心脏按压）者。类（严重污染类（严重污染- -感染）切口：感染）切口： 有失活组织的有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术21抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用22什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？ 并非所有手术
12、都需要抗生素预防。一般的清洁并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物术患者原则上不预防使用抗菌药物23抗菌药物的合理应用预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类切口仅在下列情况时可考虑预防用药类切口仅在下
13、列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长（一般手术手术范围大、时间长（一般手术3h3h）, ,污染机污染机会多会多 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、头颅手术、心脏手术、后果者，如大血管手术、头颅手术、心脏手术、眼内手术等眼内手术等 异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等起搏器放置、人工关节置换等24抗菌药物的合理应用 病人有感染高危因素。如高龄病人有感染高危因素。如高龄( (7070岁岁) )、糖、糖 尿病、免疫功能缺陷或低下尿病、免疫功能缺陷或低下( (
14、如艾滋病患者、如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等用糖皮质激素者等) )、营养不良等、营养不良等 25抗菌药物的合理应用类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污类污染切口手术染切口手术（如进入胃肠道、呼（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）吸道、女性生殖道） 类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，类切口，应应治疗性治疗性使用抗菌药物，不属于使用抗菌药物，不属于预防用药范畴。预防用药范畴。26抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用27怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？手术部位常见病原菌手术部位常见病原菌O
15、在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起；引起；O手术切开胃肠道、胆道、泌尿道，女性生殖手术切开胃肠道、胆道、泌尿道，女性生殖道，典型的道，典型的SSISSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌；致病菌是革兰阴性肠道杆菌；O下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌感染。口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌感染。28抗菌药物的合理应用选药原则选药原则 应应选择选择安全、有效、经济安全、有效、经济的药物。的药物。O卫生部推荐常用的预防用药为卫生部推荐常用的预防用药为头孢唑啉头孢唑啉（ I I类切类切口手术常
16、用预防抗菌用药）、口手术常用预防抗菌用药）、头孢呋辛头孢呋辛、头孢曲头孢曲松松；O 对对- -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉克林霉素素预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用预防葡萄球菌、链球菌感染；可选用氨曲南氨曲南预预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。29抗菌药物的合理应用O耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）也可选用万古霉素或去甲万器置入
17、、人工关节置换等）也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。古霉素预防感染。O不用喹诺酮类抗生素。不用喹诺酮类抗生素。O氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性，不是理想的预防氨基糖苷类抗菌药物具有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。用药。O不用头霉素（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）做预防不用头霉素（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）做预防用药。用药。30抗菌药物的合理应用单次给药剂量及溶媒单次给药剂量及溶媒头孢唑啉头孢唑啉 1 12g2g； 头孢呋辛头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松头孢曲松 1 12g2g； 氨曲南氨曲南 1 12g,2g,溶媒：溶媒：100ml100ml克林霉素克林霉素0.6g 0.6g
18、 0.9g,0.9g, 溶媒：溶媒：200 200 250ml250ml甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g31抗菌药物的合理应用各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选的病原菌及预防用药选择择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢，二代头孢一代头孢，二代头孢神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一、二代头孢、头孢一、二代头孢、头孢曲松曲松血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡
19、萄球菌一代头孢一代头孢乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢一代头孢 32抗菌药物的合理应用手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择一般骨科手术一般骨科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢；一代头孢；应用植入物或假应用植入物或假体的骨科手术体的骨科手术( (包包括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、脊柱融合术、金脊柱融合术、金属关节置换属关节置换) )金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一代头孢、二代头孢一代头孢、二代头孢头孢曲松；头孢曲
20、松；33抗菌药物的合理应用手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择头颈外科手术头颈外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢一代头孢腹外疝外科腹外疝外科金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌一代头孢一代头孢经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术金黄色葡萄球菌，链金黄色葡萄球菌，链球菌、口咽部厌氧菌球菌、口咽部厌氧菌（如消化链球菌）（如消化链球菌） 一代头孢甲硝唑一代头孢甲硝唑 34抗菌药物的合理应用手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择胸外科手术胸外科手术（食管、肺）（食管、肺）
21、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌，肠道杆肺炎链球菌，肠道杆菌菌一代头孢，二代头孢一代头孢，二代头孢头孢曲松；头孢曲松；胃、十二指肠、胃、十二指肠、小肠手术小肠手术葡萄球菌，链球菌，葡萄球菌，链球菌， 肠道杆菌肠道杆菌一、二代头孢一、二代头孢 ；肝、胆、胰手术肝、胆、胰手术葡萄球菌，肠道杆菌，葡萄球菌，肠道杆菌，厌氧菌厌氧菌( (如脆弱类杆如脆弱类杆菌）菌） 二 代 头 孢 、 头 孢 曲二 代 头 孢 、 头 孢 曲松松 ；35抗菌药物的合理应用手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择阑尾手术阑尾手术肠道杆菌，厌氧菌肠道杆菌，厌氧菌
22、( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌） 二代头孢，头孢曲松、二代头孢，头孢曲松、头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术肠道杆菌，厌氧菌肠道杆菌，厌氧菌( (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）二代头孢，头孢曲松、二代头孢，头孢曲松、头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术肠道杆菌肠道杆菌一代头孢，二代头孢一代头孢，二代头孢36抗菌药物的合理应用手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择经腹子宫（不全）切经腹子宫（不全）切除或附件切除术除或附件切除术葡萄球菌，肠道杆菌，葡萄球菌，肠道杆菌，B B族链球菌族链球菌一、二代头孢、头孢一、二代头孢、头孢曲松、头孢
23、噻肟曲松、头孢噻肟 ；涉及阴道的妇科手术涉及阴道的妇科手术葡萄球菌，肠道杆菌，葡萄球菌，肠道杆菌，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌二代头孢，头孢曲松、二代头孢，头孢曲松、头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑37抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用38什么时候开始用药？什么时候开始用药？SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染：细菌（内源性，外源性）污染：早期容早期容易清除易清除定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除量繁殖，不易迅速清除 感染：感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症39抗菌药物的合理应用O赶在污染发生之前，
24、赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”O过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢O应在应在手术开始前手术开始前0.50.52 2小时内小时内开始给药，或麻醉开始时开始给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术过程中入侵切口细菌的药物浓度。O如果手术时间如果手术时间超过超过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可可手术中给予第手术中给予第2 2剂，剂，必要时还可用第次必要时还可用第次; ;使用半衰期长使用半衰期长的抗生素的抗生素( (如头孢曲松如
25、头孢曲松) )则无须补充给药则无须补充给药40抗菌药物的合理应用 注意：注意： 肌注、口服存在吸收上的个肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。物浓度，不宜采用。41抗菌药物的合理应用抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？ 抗菌药物临床应用管理办法规定：抗菌药物临床应用管理办法规定： 清洁手术（清洁手术（I I类切口）原则上类切口）原则上不预防使用抗菌药物，确需使用不预防使用抗菌药物，确需使用的，总的预防用药时间不得超过的，总的预防用药时间不得超过2424小时。小时。 42抗菌药物的合理应用J若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，
26、若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48hJ器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)J严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药不作为预防用药43抗菌药物的合理应用北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，
27、感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373） 杨志英杨志英 等，等，20002000年年 44抗菌药物的合理应用使用流程使用流程J主管医生开具临时医嘱；主管医生开具临时医嘱；J所在科室护士做皮试；所在科室护士做皮试；J将抗生素打包带入手术室，如果预计手术超将抗生素打包带入手术室，如果预计手术超过过3 3小时或术中出血量超过小时或术中出血量超过1500ml,1500ml,术中需要术中需要给予第二剂抗生素，医生也应提前开具临时给予第二剂抗生素，医生也应提前开具临时医嘱。医嘱。J手术室接病人时将抗生素一
28、同带入手术室，手术室接病人时将抗生素一同带入手术室，在手术开始前由手术室护士按规定时间负责在手术开始前由手术室护士按规定时间负责配药输注。应在手术单上有记录。配药输注。应在手术单上有记录。45抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用46预防预防SSISSI的其他措施的其他措施O尽量缩短手术前住院时间，减少等候尽量缩短手术前住院时间，减少等候手术期间医院内固有致病菌定植于病手术期间医院内固有致病菌定植于病人的机会。人的机会。O做好手术前准备，使病人处于最佳状做好手术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况等，况等，47抗菌药物的合理应用正确备皮正确备
29、皮 手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率口感染发生率 毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛 毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛，比用剃刀毛发稠密区可以剪毛或用电动推子去毛，比用剃刀剃毛好剃毛好 必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），也不宜提前一必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），也不宜提前一日，应在手术开始前在手术室即时剃毛。日，应在手术开始前在手术室即时剃毛。48抗菌药物的合理应用引流问题引流问题 可放可不放的引流物尽量不放。可放可不放的引流物尽量不放。 能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽早
30、拔除。不起作用的引流尽早拔除。 长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防 性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征49抗菌药物的合理应用 抗菌药物预防不能代替良抗菌药物预防不能代替良好的手术操作，严格遵守手术好的手术操作，严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。组织，彻底止血。 手术室洁净、器械消毒、手术室洁净、器械消毒、术前消毒等。术前消毒等。50抗菌药物的合理应用内容提要内容提要1 1、临床常见病原菌。、临床常见病原菌。2 2、围手术期预防用药。、围手术期预防用药。3 3、抗生素各论。、抗生素各论。4 4、如何合理使用抗生素。、如何合
31、理使用抗生素。51抗菌药物的合理应用抗生素各论抗生素各论 （一）（一） - - 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他 - - 内酰胺类内酰胺类 头霉素类、氧头孢烯类（拉氧头孢）、碳头霉素类、氧头孢烯类（拉氧头孢）、碳青霉烯类、青霉烯类（法罗培南）、单环类、青霉烯类、青霉烯类（法罗培南）、单环类、 - - 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂52抗菌药物的合理应用作用机理：作用机理： 与细菌细胞膜上的青霉素结与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（合蛋白（PBPPBP）结合而妨碍细菌细结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成，使之不能交联胞壁粘肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，
32、致使细菌而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。为繁殖期杀菌细胞破裂而死亡。为繁殖期杀菌药。药。53抗菌药物的合理应用用法：用法： 本类药品半衰期较短，属时本类药品半衰期较短，属时间依赖性抗生素，主张一日剂量间依赖性抗生素，主张一日剂量分成分成2 26 6次。次。54抗菌药物的合理应用1 1、青霉素类抗生素、青霉素类抗生素 青霉素青霉素G G钠、苄星青霉素、青霉素钠、苄星青霉素、青霉素V V钾片、氨苄西林、阿莫西林、阿钾片、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林氟氯西林、氯唑西林、氟氯莫西林氟氯西林、氯唑西林、氟氯西林、奈夫西林、哌拉西林、哌拉西林、奈夫西林、哌拉西林、哌拉西林舒巴坦、替卡西林、磺卞
33、西林、西林舒巴坦、替卡西林、磺卞西林、美洛西林、美洛西林舒巴坦、阿洛美洛西林、美洛西林舒巴坦、阿洛西林、西林、呋布西林呋布西林55抗菌药物的合理应用 青霉素抗生素的分类青霉素抗生素的分类 青霉素抗生素抗菌作用分类青霉素抗生素抗菌作用分类 代代 表表 药药 物物窄谱窄谱青霉青霉 素素主要作用于主要作用于G G+ +菌的菌的 青霉素青霉素天然天然青霉素青霉素G G耐酸耐酸青霉素青霉素V V耐酶耐酶苯唑西林、氯唑西林苯唑西林、氯唑西林氟氯西林、奈夫西林氟氯西林、奈夫西林广谱广谱青霉青霉 素素 氨基青霉素类氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌抗假单胞菌 青霉素类青霉素类哌拉西林
34、、美洛西林哌拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林呋布西林、磺苄西林56抗菌药物的合理应用用法用量用法用量哌拉西林哌拉西林 成人：成人：4 48g/8g/日，分日，分3 34 4次次 严重感染：严重感染：10 10 24g24g /日，分日，分34次次氟氯西林氟氯西林（0.5g)0.5g) 成人：成人：0.250.251g/1g/次，次，q6hq6h萘夫西林（萘夫西林（1g)1g) 成人：一般感染：成人：一般感染：4 46g/6g/日，每日，每4 46h6h一一次次57抗菌药物的合理应用哌拉西林舒巴坦（哌拉西林舒巴坦（2.5g2.5g、1.25g 2:1)1.25g 2:1) 成人剂量：成人剂量：
35、2.5g2.5g或或5g/5g/次，次，q12hq12h 严重感染：严重感染：2.5g2.5g或或5g/5g/次，次，q8hq8h溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液58抗菌药物的合理应用2 2、头孢菌素类抗菌素、头孢菌素类抗菌素第一代头孢菌素第一代头孢菌素注射剂：注射剂： 头胞唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢头胞唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢替唑替唑 、头孢硫脒、头孢硫脒口服：口服： 头孢羟氨苄、头孢氨苄头孢羟氨苄、头孢氨苄59抗菌药物的合理应用第二代头孢菌素第二代头孢菌素注射剂：注射剂： 头孢呋辛、头孢替胺、头孢孟多酯头孢呋辛、头孢替胺、头
36、孢孟多酯片剂：片剂： 头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯60抗菌药物的合理应用第三代头孢菌素第三代头孢菌素 注射剂：注射剂： 头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦片剂：片剂： 头孢克肟、头孢特仑新戊酯、头孢地尼、头头孢克肟、头孢特仑新戊酯、头孢地尼、头孢泊肟孢泊肟 61抗菌药物的合理应用第四代头孢菌素第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗62抗菌药物的合理应用 各代头孢菌素的作用比较各代头孢菌素的作用比较
37、第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代G G+ +菌菌 + + + + + + + + + + + + + + +G G菌菌 + + + + + + + + + + + + + + + + + +酶稳定性酶稳定性 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +肾毒性肾毒性 + + + + + + 63抗菌药物的合理应用注意事项注意事项 禁用于对任何一种头孢菌素禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。敏性休克史的患者。 说明书中说明书中禁忌禁忌：对本品或：对本品或其它头孢菌素类抗生素过敏者禁
38、其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。用。64抗菌药物的合理应用头孢曲松说明书黑框警示头孢曲松说明书黑框警示 本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。良事件。罗氏芬说明书：罗氏芬说明书：即使通过不同的输液线，也切忌即使通过不同的输液线，也切忌把头孢曲松与含钙溶液或产品同时使用。把头孢曲松与含钙溶液或产品同时使用。禁忌：禁忌：在新生儿中使用罗氏芬后在新生儿中使用罗氏芬后4848小时内，不得小时内，不得使用含钙溶液，反之亦然。
39、使用含钙溶液，反之亦然。65抗菌药物的合理应用用法用量用法用量头孢曲松头孢曲松成人：成人：1 12g2g，每日一次，每日一次严重感染：严重感染：4g4g，每日一次，每日一次溶媒：溶媒： 0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液66抗菌药物的合理应用3 3、其他、其他 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头霉素类：头霉素类： 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 头孢西丁、头孢美唑抗菌谱与抗菌活头孢西丁、头孢美唑抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相似；头孢米诺与性与第二代头孢菌素相似；头孢米诺与第三代头孢菌素相似。第三代头孢菌素相似。 优势：优势：对
40、厌氧菌抗菌活性较强，对超广对厌氧菌抗菌活性较强，对超广谱谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL)ESBL)高度稳定。高度稳定。 故特别适用需氧及厌氧菌混合感染。故特别适用需氧及厌氧菌混合感染。67抗菌药物的合理应用碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南亚胺培南/ /西司他汀、美罗培南西司他汀、美罗培南 对各种革兰阳性球菌、阴性杆菌对各种革兰阳性球菌、阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）（包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）和多数厌氧菌有强大抗菌活性，对和多数厌氧菌有强大抗菌活性，对-内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药内酰胺酶高度稳定。但对甲氧西林耐药的葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单的葡萄球菌、屎肠球菌、嗜
41、麦芽窄食单胞菌等抗菌活性差。胞菌等抗菌活性差。68抗菌药物的合理应用 用于用于多重耐药的革兰阴性杆多重耐药的革兰阴性杆菌菌所致的感染、严重需氧菌与厌氧所致的感染、严重需氧菌与厌氧菌混合感染、病原菌尚不明确的严菌混合感染、病原菌尚不明确的严重感染、免疫缺陷者感染的经验治重感染、免疫缺陷者感染的经验治疗。疗。 69抗菌药物的合理应用亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁中度感染：中度感染：0.5g0.5g，q8hq8h；或；或1g1g，q12hq12h重度感染：重度感染：0.5g0.5g，q6hq6h由不太敏感的病原菌所引起的严重和、或由不太敏感的病原菌所引起的严重和、或威胁生命的感染：威胁生命的感染：
42、1g1g，q8hq8h；或；或1g1g，q6hq6h注意：本品与乳酸盐不相容，稀释液不能注意：本品与乳酸盐不相容，稀释液不能含有乳酸盐。含有乳酸盐。70抗菌药物的合理应用美罗培南（美罗培南（0.5g)0.5g)成人：成人：0.5g/0.5g/次，次，q8hq8h严重感染：严重感染：1g/1g/次，次，q8h q8h 脑膜炎：脑膜炎：2g/2g/次次 q8hq8h配制：可先用注射用水配制，再加入配制：可先用注射用水配制，再加入0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液、注射液、5%5%或或10%10%葡萄糖注射液、葡萄糖注射液、25%25%或或10%10%甘甘露醇溶液。露醇溶液。5050200ml200
43、ml厄他培南（厄他培南（1.0g)1.0g)成人：成人：1.0g,qd1.0g,qd溶媒：溶媒： 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液71抗菌药物的合理应用 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 舒巴坦、他唑巴坦、棒酸（克拉舒巴坦、他唑巴坦、棒酸（克拉维酸）维酸） 扩大抗菌谱，增加抗菌活性扩大抗菌谱，增加抗菌活性抑酶作用：抑酶作用： 他唑巴坦他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦72抗菌药物的合理应用单环类单环类氨曲南氨曲南（0.5g,1g)0.5g,1g) 用于用于革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌所致的感染，所致的感染，对铜绿假单胞菌有效，但对其它对铜绿假单胞菌有效，但对其它假单胞菌属和不动杆菌属作用较假
44、单胞菌属和不动杆菌属作用较差，对阳性菌和厌氧菌无效。差，对阳性菌和厌氧菌无效。73抗菌药物的合理应用 内酰胺类抗生素不良反应（内酰胺类抗生素不良反应（ADR)ADR)1 1 变态反应变态反应 过敏性休克及皮疹：过敏性休克及皮疹：较为常见，主要机制较为常见，主要机制是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由是半抗原与蛋白结合成复合抗原，再由IgEIgE介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨介导产生过敏性休克、血管神经性水肿与荨麻疹等。麻疹等。 药物热：药物热：一般发生在用药后一般发生在用药后1 12525天（大天（大多为多为7 71010天），需要与原发感染的发热相天），需要与原发感染的发热相鉴别。鉴别
45、。74抗菌药物的合理应用2 2 神经系统反应：神经系统反应： 大剂量应用可见中枢症状，可引起头昏、肌肉大剂量应用可见中枢症状，可引起头昏、肌肉痉挛、抽搐、昏迷及精神症状等神经系统反应（青痉挛、抽搐、昏迷及精神症状等神经系统反应（青霉素脑病），四代头孢和碳氢霉烯类亦易出现。此霉素脑病），四代头孢和碳氢霉烯类亦易出现。此反应易出现于老年人和肾功能减退患者反应易出现于老年人和肾功能减退患者, ,3 3 肾损害肾损害 绝大多数由肾排泄，偶可致血液尿素氮（绝大多数由肾排泄，偶可致血液尿素氮（BUNBUN）、）、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。与高效利尿药或血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。与高效利尿药或氨基苷
46、类抗生素合用，肾损害显著增强。一代头孢氨基苷类抗生素合用，肾损害显著增强。一代头孢肾毒性较大。肾毒性较大。75抗菌药物的合理应用4 4 造成胆汁代谢紊乱，肝功损害：造成胆汁代谢紊乱，肝功损害： 一过性血清转氨酶升高、黄疸。一过性血清转氨酶升高、黄疸。5 5 血液系统血液系统 偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小偶可引起溶血性贫血、白细胞或血小板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头板减少，头孢孟多、头孢哌酮及拉氧头孢引发的出血反应也屡见报道。孢引发的出血反应也屡见报道。76抗菌药物的合理应用6 6 二重感染：二重感染：o口腔感染口腔感染o肠炎或肛周炎肠炎或肛周炎o伪膜性肠炎伪膜性肠炎o菌群交替性肠炎菌群
47、交替性肠炎o肺炎（如真菌性肺炎）肺炎（如真菌性肺炎）o尿路感染尿路感染o败血症败血症o二重感染的特点：二重感染的特点：隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导隐蔽性、复杂性、麻痹性、误导性、性、 难治性。难治性。77抗菌药物的合理应用7 7、双硫仑样反应、双硫仑样反应 因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化而在体内积聚。与乙醇合用，可引起化而在体内积聚。与乙醇合用，可引起体内乙醛蓄积而呈体内乙醛蓄积而呈“醉酒状醉酒状”。用药期。用药期间及治疗结束后一周内应避免摄入含酒间及治疗结束后一周内应避免摄入含酒精饮料。如头孢
48、哌酮、头孢甲肟、头孢精饮料。如头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多酯、头孢美唑、头孢米诺、氨曲南孟多酯、头孢美唑、头孢米诺、氨曲南等等。78抗菌药物的合理应用（二）（二） 喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素 诺氟沙星、洛美沙星、环丙沙星、氧氟诺氟沙星、洛美沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、司帕沙星、加替沙星、吉米沙星星、加替沙星、吉米沙星79抗菌药物的合理应用存在问题存在问题1 1 安全性问题安全性问题2 2 细菌耐药性的快速发展细菌耐药性的快速发展3 3 非医疗性滥用问题。非医疗性滥用问题。80抗菌药物的合理应用作用机理：作用机理： 抑制抑制DNADNA螺旋
49、酶，从而影响螺旋酶，从而影响DNADNA的正常形态与功能达到抗菌目的。的正常形态与功能达到抗菌目的。为杀菌剂。为杀菌剂。81抗菌药物的合理应用卫生部卫生部3838号文件号文件 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮选用该类药物。应
50、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。类药物作为外科围手术期预防用药。 82抗菌药物的合理应用抗菌谱抗菌谱 抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌具强大抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌具强大的抗菌作用。的抗菌作用。 G G- -杆菌杆菌 对肠杆菌科细菌，诺氟沙星、环丙沙星对肠杆菌科细菌，诺氟沙星、环丙沙星较强，左氧、加替、莫西并不由于诺氟沙星、较强，左氧、加替、莫西并不由于诺氟沙星、环丙沙星。环丙沙星。 对铜绿假单胞菌，环丙和左氧最强。被对铜绿假单胞菌，环丙和左氧最强。被称为称为“抗假单胞菌喹诺酮抗假单胞菌喹诺酮”83抗菌药物的合理应用G+G+球菌、非典型病原体球菌、非典型病原体 新的氟喹诺酮类如
