1、60卒中超早期诊疗0脑卒中早期识别阿替普酶静脉溶栓规范化流程卒中救治现状急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景1Wang W, et al. Circulation, 2017: CIRCULATIONAHA. 116.025250.华南 624.5（509.0-740.0）东南 691.4（499.3-883.6）华东 1126.4（900.2-1352.6）西北 1176.4（809.4-1543.3） 华北 1416.5（986.7-1846.4）东北 1450.3（1039.1-1861.5）华中 1549.5（1198.5-1900.6）每100000人中的患病人数30年来，我国卒中负担
2、渐重。呈现出由北到南的梯度趋势，其中在华北和华中疾病负担最重。而且在农村地区尤为突出。就此估算，我国每年有240万新发卒中，110万卒中相关死亡，有1110万卒中生存者。2脑卒中已成为我国首位致死原因1.王拥军. 中国卒中杂志. 2015;10(5):440-4482.Lancet. 2013;381:1987-2015. 3.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2高致残率 3/4卒中患者出现不同程度的残疾3高死亡率我国每年因卒中死亡人数达170万，高居全国居民死因首位2高发病率我国卒中年龄标化发病率超过336/10万，位列全球第一12010年中国前三位致死疾病卒中（
3、170万人）COPD（93.4万人）冠心病（94.87万人）丧失神经元丧失突触加速衰老每秒32,0002.3亿8.7 小时每分钟1.9 百万140亿3.1 周每小时1.2亿8300亿3.6 年Stroke, 2006;37(1):263时间就是大脑时间就是大脑4缺血半暗带转归5缺血性卒中溶栓治疗目标 早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积恢复可逆性损害的缺血组织，改善神经损害。61.Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.2.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-2
4、57.3.European Stroke Organization(ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Cerebrovasc Diseases. 2008;25(5):457-507.7可提高患者独立生活能力28%，良好功能预后38%，降低3年死亡风险22%独立生活能力改善28%（mRS 0-2）良好功能预后改善38%（mRS 0-1）1. Wardlaw JM, et al. Lancet. 2012; 379: 2364728%38%P0.0001P0.0001患者（%）患者（%）8rt-PA溶栓治疗的获益是风险的10倍1.S
5、aver JF, et al. Stroke ;2010, 41:2381-2390. 基于NINDS-rtPA 2个部分试验结果进行联合转归分析绘制成小人图，结果发现3h内使用爱通立每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差，获益与风险的人数是32比3，相当于获益是风险的10倍获益是风险的10倍9治疗延迟每减少1分钟，换来1.8天健康生命的时间1. Meretoja A, et al. Stroke. 2014;45:1053-1058 2. Saver JL, et al. JAMA. 2013;309:2480-8每减少 1 分钟 = 平均 健康生命的时间*1 每减少 15 分钟 =
6、健康生命的时间1每减少 15 分钟 = 降低院内死亡率24%发病到溶栓治疗时间*健康生命：无残疾的生命10脑卒中早期识别阿替普酶静脉溶栓规范化流程卒中救治现状急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景11急性卒中患者诊断思路判定是否卒中确定发病时间评估严重程度 判定是出血性还是缺血性卒中基于不同发病时间处理策略12判定是否卒中13急性缺血性脑卒中的诊断可根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018的诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续 24 h 以上（当缺乏影像学责任病灶时）
7、；排除非血管性病因；脑 CT/MRI 排除脑出血。诊断晕厥Todd麻痹偏头痛低血糖癔病中毒周围性眩晕14确定发病时间对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发时间开始算如果患者又一次TIA发作但完全缓解，随后又第二次发作则起病时间应从新症状出现时间开始算15脑卒中早期识别阿替普酶静脉溶栓规范化流程卒中救治现状急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景161.Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-9
8、47.急诊、神经内科、NCU介入中心检验科、放射影像科2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南推荐1将疑似卒中患者送至医院0min到院至急诊医生接诊10min到院至卒中团队接诊15min到院至开始CT检查25min到院至CT报告到院至溶栓治疗45min60min17患者到达急诊科患者到达急诊科120120接诊疑似脑梗死患者接诊疑似脑梗死患者CTCT室室神经内科重症病房神经内科重症病房检验科检验科介入中心介入中心急性脑梗死超早期治疗流程急性脑梗死超早期治疗流程11.识别，初步谈话；2.电话通知急诊科去1.再次识别及知情谈话；2. 大号留置针（左上肢），采血；3.10min内送入CT室
9、11呵坏人 血液标本5min内送达1.血常规、血糖、电解质、肾功能、凝血功能等；2.30min内出具检验报告CT平扫排除脑出血，确认治疗意愿，正式启动溶栓程序；45min内出具检查报告1.办理住院手续、称体重、心电图等；2.全面排除禁忌证，确认签署溶栓同意书；3. rt-PA静脉溶栓；4.有血管内治疗指证，不等待溶栓结果，直接告知治疗相关内容，有治疗意愿时立即通知介入中心工作人员；5.签署手术同意书后再次通知介入中心工作人员陪送入介入室183小时内rt-PA静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证19静脉溶栓的适应症、禁忌证及相对禁忌证20静脉溶栓的特殊情况 可能获益发病3小时内轻型卒中，伴致残性
10、症状妊娠中重度卒中月经期卒中（既往无月经过多史）伴急性心肌梗死或近期（3月内）伴左心室/左心房血栓的重度卒中颅内微出血未破裂颅内动脉瘤（10mm）轴外颅内肿瘤（颅咽管瘤、脑膜瘤、松果体区肿瘤、脊索瘤）确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层 权衡利弊发病3小时内轻型卒中，不伴致残性症状月经期卒中（既往有月经过多史，但无贫血和低血压）伴急性心包炎的重度卒中安全性及有效性不明确产后早期（分娩后14天）近期或活动性阴道流血，致严重贫血（监测流血程度24小时以上）伴急性心包炎的中度卒中伴左心室/左心房血栓的中度卒中未破裂巨大颅内动脉瘤颅内血管畸形系统性恶性肿瘤确诊或怀疑颅内动脉夹层中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规
11、范（2016）.国家卫计委脑防委 不推荐心内膜炎引起的卒中轴内颅内肿瘤（胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤）确诊或怀疑主动脉弓夹层21药物使用方法 rt-PA输注0.9mg/kg（最大剂量90mg）先团注（1min），其余量静滴（持续60min，微量泵泵入）。最好使用2条静脉通道！22溶栓药物使用时的监测收入重症监护室或卒中单元监护定时神经功能检查定时测量血压出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐输注rt-PA过程中15min一次此后6小时：每30min一次治疗后24小时，每小时一次最初2小时每15min一次随后6小时每30min一次最后每小时一次直至rt-PA治疗后24小时如果收缩压185mmHg或舒张压
12、110mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压上述血压水平停药急查头颅CT（排除出血后继续使用剩余药物）23静脉溶栓注意事项！避免第1个24h内植入中心静脉导管或行动脉穿刺避免在注药期间留置导尿，并且应在注射结束后至少30min后在进行留置尿管在第1个24h内，如果可行，应避免留置鼻饲胃管观察过敏反应：45分钟时检查舌和唇，判定有无血管源性水肿（抗组胺或糖皮质激素）24小时后复查头颅CT决定是否抗血小板或抗凝治疗24脑卒中早期识别阿替普酶静脉溶栓规范化流程卒中救治现状急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗的背景2525救治慢 1.Meretoja A, et al. Neurology, 20
13、12, 79(4):306-313.2.GWTG in 20133.BASP report 20144.SITS in 20115.CNSR in 20083小时内溶栓率我国卒中患者3小时内溶栓率为 18.3%6美国卒中患者3小时内溶栓率为 77.0%7l救治少123456.Li Z, Wang C, et al. Stroke, 2016, 47(11): 2843-2849.7.Schwamm L H, et al. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 2013, 6(5): 543-549.溶栓率 (100%)010%20%
14、30%40%50%60%70%80%90%18.3% 77.0% 中国CNSR Phase II 数据 从2012至2013年美国数据收集从2010至2011年261.张小雪, 等. 中华老年心脑血管病杂志, 2015, 17(2):222-224.2.王伊龙, 等. 中国卒中杂志, 2009, 4(1):23-28.CNSR的记录显示：近 2 / 3 的时间窗内入院患者未溶栓的原因是院内延误1时间窗内未溶栓原因中国7个城市的调查显示未溶栓的原因包括：轻型脑卒中和溶栓前症状迅速恢复、年龄80岁、患者及家属拒绝、CT影像已有病灶、用药超时间窗和脑卒中症状太重2未溶栓原因比率整体未溶栓原因271.
15、Fonarow G C, et al. Stroke, 2011, 42(10): 2983-2989.2.Xian Y, et al. Stroke. 2014; 45(5):1387-95. 多变量分析三种最佳策略2,显著缩短DNT快速分诊并通知卒中小组单一呼叫系统急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5minP=0.03P=0.018P=0.008l对Target: Stroke项目组的304家GWTG-stroke医院的tPA溶栓患者进行调查分析（n= 5460），结果发现，其中三种策略能显著缩短DNT：快速分诊并通知卒中小组（209/30469% DNT缩短8.1分钟
16、），单一呼叫系统（190/30463% 4.3分钟）急诊储备t-PA（189/30462% 3.5分钟），P值均0.05，有统计学差异。nEMS预先通知医院n卒中工具箱n快速预检流程以及通知卒中团队n单个电话呼叫整个卒中团队n直接转运至CT/MRI 床n快速获取和解读影像n快速实验室检查n预备tPAn快速获取并给予静脉tPAn多学科团队合作n及时的数据反馈提倡11条最佳医疗实践原则28该研究纳入71169例溶栓患者，干预前（2003年4月-2009年12月）27319例患者，干预后（2010年1月-2013年9月）43850例患者）Fonarow GC, et al. JAMA. 2014;311(16):1632-1640院内全因死亡率DNT60分钟的达标率DNT平均时间P0.001P0.001P0.00129缩短缩短提升至2013年第三季度，Target: Stroke实现了最初目标，DNT60分钟达标率从2009年29.6%上升到53.3%，平均DNT缩短至59分钟。29感谢您的聆听！感谢您的聆听！
