1、孤立性肺结节的成像及临床策略台州学院医学院附属台州市立医院 影像科 程程 文文 君君SPN(Solitary Pulmonary Nodule)的定义 是指肺内直径3 cm 单发结节样病灶,无肺不张、肺炎、卫星灶和局部淋巴结肿大。 内 容 筛查策略 检查策略 随访策略为何要筛查？流行病学：癌症首位，占死亡癌症的流行病学：癌症首位，占死亡癌症的28.6%;肺癌早期、晚期预后差别大：肺癌早期、晚期预后差别大：90% vs 95%薄层CT：混合型结节The tumor was difficult to detecton the radiograph because the lesion was sm
2、all and faintCase 49mm结节，GGO比例0%the tumor (arrows) was visible on the chest radiograph because itwas small but opaque. 薄层CT：实性结节Case 5用什么条件筛查？ 扫描范围：加不加头颅和腹部？（术前病人 的研究中，有13的病例发现了头部和腹部的隐匿转移灶。 Thorax 43 (1988),PP.883-886） 层厚：10mm？12mm，亚毫米？ 剂量：10120mA用什么条件筛查？ 扫描范围：加不加头颅和腹部？（术前病人 的研究中，有13的病例发现了头部和腹部的隐匿转移
3、灶。 Thorax 43 (1988),PP.883-886） 层厚：10mm？12mm，亚毫米？ 剂量：10120mADetection of nodules at LDCT screening Asymptomatic adult smokers: ELCAP 23% (10mm collimation) Munster 49% (5mm collimation) Mayo 66% (1mm collimation) 图1 195mAs-6.5mm 图2 195mAs-3.2mm 图3 50mAs-3.2mm 图4 30mAs-3.2mm 层厚和层厚和mAs对结节检出的影响对结节检出的影响
4、16排螺旋排螺旋CT上的研究上的研究 图5 195mAs-6.5mm-6.5mm 图6 195mAs-6.5mm-3.2mm 图7 50mAs-6.5mm-3.2mm 图8 30mAs-6.5mm-3.2mm 图9 195mAs-3.2mm-3.2mm 图10 50mAs-3.2mm-3.2mm 图11 30mAs-3.2mm-3.2mm 图18 50mAs-3.2mm-1.6mm 图19 30mAs-3.2mm-1.6mm 图16 195mAs-6.5mm-6.5mm 图17 195mAs-3.2mm-1.6mm F,73Y, 20mAsF,73Y, 20mAsMPRMPR16排螺旋排螺旋C
5、T上的研究上的研究 身高体重比身高体重比1.15，5mAs 肺窗图像、纵肺窗图像、纵隔窗图像质量欠佳隔窗图像质量欠佳M 34Y，身高体重比0.85，5mAs肺窗、纵隔窗图像质量均良好，与10mAs无明显差别5mAs5mAs10mAs10mAsMPRMPRVRVR M 46Y,身高体重比身高体重比1.04, 10mAs扫描不影响病变检出扫描不影响病变检出, 但纵隔窗噪声较大但纵隔窗噪声较大,肺窗及各种后处理图像质量可。肺窗及各种后处理图像质量可。厚层厚层MIPMIP显示病变显示病变VRVR显示病变显示病变结 论 层厚对结节检出的影响大于扫描剂量；适当降低扫描剂量不影响图像质量及病灶检出； 体格对
6、胸部低剂量CT筛查有明显的影响：身高体重比小于0.9时可采用5mAs，0.91.05时可采用10mAs，大于1.05时应采用20mAs，作为筛检，一般可以不用更大的剂量。 常规性筛查方案：120KV，20mAs，1.25mm扫描层厚，57mm重建层厚，全肺扫描。内 容 筛查策略 检查策略 随访策略整个检查过程的质量控制 做好扫描前的准备 重视扫描参数设定 准确把握增强 用好图像重建及后处理1. 方案制定有的放矢 明确目的：检出？定性？肿瘤分期？科研？ 了解临床：病人症状、体征如何？实验室检查结果？ 以往影像学检查情况？ 了解途径：申请单、病历、病人及其陪同人员。 确定方案：部位？参数？增强？图
7、像处理等。2. 呼吸训练 常规：深吸气末或潮气吸气末屏气 肺通气量大、对比度好 深呼气末或深吸气末同层双相对比扫描 探查功 能状态和小气道病变。 不能屏气者，尽量均匀呼吸；特殊病人在扫描前给予 正压通气和鼻导管给氧可延长屏气时间。3. 造影准备碘过敏试验（药典2005，说明书）；确定造影通道根据有无腔静脉阻塞以及 检查目的等而有所不同；确定造影方案：剂量、速度、开始扫描时间 以及多期扫描等。4. 扫描方向 呼吸运动伪影：一个志愿者研究中，从深吸气到深 呼气，右膈和肺底上升7cm，左膈和肺底上升6.5cm ，上叶支气管则改变约2cm。在上下扫描的肺底部 运动伪影要比下上扫描的肺底部伪影严重得多。
8、 造影剂伪影：增强时上腔静脉严重的线束硬化伪影， 导致诊断产生很大疑问，尤其需证实或排除主动脉夹层时； 选用下上扫描方向，以第二阶段用小剂量生理盐水团注 冲刷为最理想。5. 扫描范围和病人体位 范围：常规包括自肺尖至肺底的全部区域，两侧包括 胸壁、腋窝等。靶扫描则仅包括靶视野。 体位： 常规仰卧，根据需要选用侧卧位或俯卧位。 保持绝对不动比特殊体位更重要，只要病人舒适， 任何位置均可作横断面扫描。 上举一臂可以较好地减少线束硬化伪影（颈胸交界处）。 活检和介入的最佳入路决定于病人体位，同样，固定不 动要比垂直活检方向重要得多。体位对显示结节征象的影响Case 2 F47y,体检腺癌腺癌整个检查
9、过程的质量控制 做好扫描前的准备 重视扫描参数设定 准确把握增强 用好图像重建及后处理1. KVp和mAs 安全与有效的平衡1. KVp和mAs 安全与有效的平衡 mAs是SCT辐射的主要因素，应尽可能降低。 单纯降低 mAs会导致图像质量的明显下降，应适可而止。 低mA可与大P合用以进一步降低曝光量，P=2取代1，其 他参数不变，可降低一半放射剂量。 低电压噪声大，不利于显示SPN的钙化，建议使 用高电压（120140KV）。低放射剂量的适应症 儿童CT扫描中，100mAs就够了；儿童肺的检查可 用4080mAs，即便是HRCT。 成人肺部普查或筛检时可降低mAs 一些复查 在定性研究中，如
10、肿块和结节等， 需要足够的mAs2. 扫描准直、床进、螺距准直更小的准直可以有更高的检出率和空间分 辨率，但必须与剂量、时间等达成一个平衡。一旦Z轴 分辨率成为关键因素时，必须避免部分容积效应，层 厚就得减小。床进速度的选择由螺距因子P决定：P每圈 床进（mm）/准直（mm）d/s；螺距范围12， 多数作者建议不超过1.5（MSCT中可较大）。 小准直、大螺距结合可以兼顾空间分辨率和扫描时间10mm薄层扫描消除了部分容积效应，增加了薄层扫描消除了部分容积效应，增加了Z 轴分辨率轴分辨率X X线线1mmCase 23、重建算法高频算法即骨算法 超高频算法 (high) (super high)标
11、准算法(standard)低频算法即软组织算法 超低频算法 (soft) (soft in detail)n high和super high算法：高估了像素信息，增加了噪声，出 现边缘增强效应适合对瘤肺界面、钙化和支气管 充气征等的显示。n soft和soft in detail算法：去除了不完整像素信息，降低了噪 声和分辨 率，增加了图像平滑度适合观察软组织结构。n standard算法：保持了原始采集数据信息，既不增加也不减少 像素信息，最真实地反映了病灶情况以及噪声情况适合测量 CT值。highsoftstandard6.382高分辨率算法可使边缘象素增加，空间分辨率高分辨率算法可使边缘
12、象素增加，空间分辨率ABCDEFCE4、扫描视野和重建视野n 扫描视野：在扫描前确定，不能改变， 与矩阵共同决定像素大小。缩小扫描视 野是靶扫描的关键所在。n 重建视野：扫描前后均可确定，任意改 变，可一定程度（轻微）上提高图像的 显示分辨率，但不能改变原始数据raw data分辨率。缩小重建视野是靶重建的 理论基础。5、重建间隔：20100层厚u 小间隔重建（RI小于层厚）：增加信息而不增加曝光量， 代价是重建时间略长和图像增加u 实际RI值是层厚的20100，46f.u. 12m; if unchanged, no further f.u. needed 68f.u. 6-12m, the
13、n 18-24m if no change 8f.u. 3, 9 and 24m, CECT, PET, BxFleischner Society guidelines 2005Nodule size （mm） Highrisk patients 4f.u. 12m; if unchanged, no further f.u needed 46f.u. 6-12m; then 18-24m if unchanged* 68f.u. 3-6m, then 9-12m and 24m if no change 8f.u. 3, 9 and 24m, CECT, PET, Bx (same as f
14、or low-risk patients)建议？ 结合病灶的大小；10mm的结 节最好1个月复查一次。 结合病灶的密度；单纯性GGO半年随访，混杂 性GGO 3个月随访，实性结节1个月随访。 结合病人的需求；心理承受能力、VIP等2、随访手段 首选MDHRCT靶扫描观察形态学和内部密 度的变化； 关于体积的变化，肉眼和两维图像信息不 可靠，机器的容积配比随访软件非常有用！Case1 M58y 体检发现肺部结节 7月后复查VDT计算公式ab目前的CAD、ALA等软件可以更准确地自动测量容积Vt=V02t/VDT tlog2VDT= log(vt / v0)V= / 6 ab2注：a、b分别为长、
15、短径；V0：首次检查的容积；Vt：复查时的容积； t： 随访间期；2006.1.12 2006.4.4 ALA-Multi 的应用的应用增长速率增长速率19%，结节加倍所用时间，结节加倍所用时间322天。天。164mm3195mm312/28/200710/1/2005Case 1（easy）3/1/20081/27/2008Large cell carcinoma NOS3/25/2008 wedge resectionSolid NoduleCase 2Jun 17 2008, Slice thickness : 1 mm Lesion: 0.68359 mm, 三月后三月后Oct 25
16、2008, : Slice thickness : 1 mm三维重建的比较三维重建的比较 Images 1998, ELCAP Lab, Cornell University Medical CollegeTime 1Time 23、如何判断SPN演变？ 提示恶性的SPN：SPN增大，出现分叶、毛刺等恶性征像；fGGO密度升高或出现实质成分（增大、稳定、缩小）。 提示良性的SPN： 缩小或消失； 长期稳定的。首次CT随访CT随访薄层首次CT：较淡的GGO；随访CT：16月后大小和密度增加（实性）Case 1 随访增大的SPN 腺癌首次CT：边缘欠清的fGGO，随访：2月后病灶吸收Case 2
17、炎性结节HRCT：边界不清的fGGO结节随访CT：4月后病灶无变化Case 3 稳定的GGO 局灶性纤维化Yankelevitz 和Henschke的研究27例腺癌平均VDT450天，其中12例730天(2年)，最长者1733天，最短者55天。提出2年的稳定期并不总是提示良性，也许提示具较长VDT的恶性肿瘤。其他研究亦报道腺癌的VDT超过2年。1999-2000-2001-2002-2003病灶逐渐增大，密度增高1999-2000-2001-2002-2003放大图象2006-04-012006-09-142007-04-252008-01-222009-05-192009-10-16Case 2 男，74y，吸烟55年， 腺癌小 结
