1、医务人员岗前培训医务人员岗前培训目 录病历概念、作用及意义一病历书写原则、权限及时限二精神科病历书写要求三精神科病历考评要求四2医务人员岗前培训病历概念、作用及意义一3医务人员岗前培训 卫生部病历书写基本规范2010年3月1日起施行 曲靖市第三人民医院病历质量考评方法4医务人员岗前培训（一）病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的切片文字符号图表影像门急诊病历住院病历5医务人员岗前培训（二）病历的作用及意义病人医护人员医疗教学科研医院管理法律证据医疗保险记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗、转归全过程记录对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录录反应医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用、医
2、疗活动等记录是提高医学理论水平的寻求最佳的诊断和治疗方案记录一份完整规范的病历是临床教学中极具生动的教材记录是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据记录解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据记录医院、基本医疗保险、计算医疗费用、支付保额的基本依据6医务人员岗前培训问诊查体辅助检查诊断治疗护理医务人员医务人员获得有关资料整理分析归纳医疗活动记录的行为（三）病历书写的概念7医务人员岗前培训病历书写原则、权限及时限二8医务人员岗前培训客观真实准确及时完整规范（四）病历书写原则9医务人员岗前培训（五）病历书写权限 试用期医生无处方权，在临床带教医师现场带教下开展工作;试用期医生书
3、写的病历、医嘱、处方及开出的辅助检查等必须经临床带教医师审核签名后方有效。 试用期医师不能单独进行医患沟通、抢救及知情告知等，且无记录及签字资格。 不可书写首次病程记录。10医务人员岗前培训转入后转入后24小时内小时内转入记录转入记录接班记录接班记录接班后接班后24小时内小时内病情稳定的患者病情稳定的患者 病危患者病危患者 病重患者病重患者 每天至少一次每天至少一次 至少至少2天一次天一次 至少至少3天记录一次天记录一次 日日常常病病程程 主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录 入院入院48小时内小时内 （副）主任医师查房（副）主任医师查房入院入院72小时内小时内8小时内小时内 首次病程首次
4、病程 （六）病历书写时限要求11医务人员岗前培训死亡后死亡后24小时内小时内死亡记录死亡记录出院记录出院记录阶段小结阶段小结 MECT治疗前讨论记录治疗前讨论记录6小时内小时内 至少至少7天一次天一次 上级医师日常查房上级医师日常查房 抢救记录抢救记录 常规会诊常规会诊急会诊急会诊48小时内小时内10分钟内分钟内会会诊诊记记录录治疗后记录治疗后记录每月记录一次每月记录一次出院后出院后24小时内小时内12医务人员岗前培训病情变化随时记录我院精神科病程记录时限特级护理每天记录一次级护理每3天记录一次级护理每5天记录一次级护理每7天记录一次13医务人员岗前培训精神科病历书写要求三14医务人员岗前培训
5、记录病史提供者的姓名、关系、病史了解程度父母两第三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其它精神疾病患者重点询问重大生活事件、滥用药物、精神刺激因素重点询问高热、抽搐、精神活性物质依赖史等疾病的主要症状、病程及复发，不超过25个字发病时间、原因、诱因、重点询问患者有无冲动、伤人、毁物、拒食、自伤自杀等病史家属提供病史，结合医生重点询问（一）病史采集15医务人员岗前培训 现病史 （4）根据病程的长短，按照时间的先后顺序，逐年逐月逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。 （5）应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况。以便采取相应的措施。 （6）病后是否就医，应记录诊断
6、和治疗的详细情况 （7）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。17医务人员岗前培训 （二）体格检查 按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。如无阳性体征，记录可从简。18医务人员岗前培训（三）精神检查按病历书写基本规范中的书写要求规范书写。精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。精神检查的前提是医生对于精神症状学有良好的基础，关注患者的“知”“情”“思”“忆”“行”等方面的异常。19医务人员岗前培训自知力一般表现意识感知思维记忆智能情感意志行为外貌、衣着、举止、对周围环境的接触周围、自我定向感觉、知觉、感知综合意志活动：增加/减退有无奇特行为和动作智能
7、：直接询问患者询问患者的主观体验和观察患者的客观表现有无自知力或部分自知力有无何种妄想主动、被动注意力即刻、远、近记忆力精神检查（三）精神检查20医务人员岗前培训辅助检查实验室检查影像学检查物理检查心理检查量表评定（四）辅助检查21医务人员岗前培训 （五）记录要求记录要求护理级别饮食情况量表测评心理治疗药物医嘱辅助检查其它治疗MECT睡眠监测每开具一项医嘱均应在病程中体现开具时间、理由、治疗效果等22医务人员岗前培训精神科病历考评要求四23医务人员岗前培训 （一）住院病历考评要求考评标准：共涵盖15项内容，总分100分，按标准严格考核评分。考评标准特殊诊疗辅助检查病程记录知情同意量表病案首页及
8、附页出院（死亡）记录入院记录首次病程记录24医务人员岗前培训（二）住院病历丙级病历标准 1血型书写错误 2缺入院记录 3由实习医师代替住院医师书写入院记录（缺入院记录） 4入院记录未在24小时内完成 5首次病程记录未在8小时内完成 6首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者 7入院48小时内无主治医师查房记录25医务人员岗前培训（二）住院病历丙级病历标准 8接班医师未在24小时内完成接班记录 9转入科室医师未在24小时内完成转入记录 10对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录） 11对诊断疑难疾病，缺副主任医师或科主任查房记录 12特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字 13无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字 14无麻醉记录26医务人员岗前培训（二）住院病历丙级病历标准 15无死亡抢救记录 16抢救记录未在抢救后6小时内完成 17未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字 18缺出院（死亡）记录、无死亡讨论 1924小时内未按要求完成出院（死亡）记录 20计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者 21缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整27医务人员岗前培训28医务人员岗前培训29医务人员岗前培训
