1、1 12 23 3 维持维持意识清醒的神意识清醒的神经基础经基础：脑干网状：脑干网状结构、大脑皮质。结构、大脑皮质。觉醒状态与脑干网觉醒状态与脑干网状结构有关状结构有关; ; 精神活动和意识内精神活动和意识内容与大脑皮质有关。容与大脑皮质有关。4 4v 任何原因致任何原因致脑干网状结构脑干网状结构、大脑皮质大脑皮质受损均可受损均可能导致意识障碍。能导致意识障碍。5 5一、临床上根据程度的不同将意识障碍分为四类一、临床上根据程度的不同将意识障碍分为四类: :1.1.意识模糊意识模糊 轻度意识障碍，患者表情淡漠，对周围事物漠轻度意识障碍，患者表情淡漠，对周围事物漠不关心，回答问题迟缓而简短，但仍合
2、理。不关心，回答问题迟缓而简短，但仍合理。2.2.澹妄澹妄 中度意识障碍，患者意识模糊，可伴有错觉、幻中度意识障碍，患者意识模糊，可伴有错觉、幻觉、躁动不安、说胡话，或有精神异常的表现。患者丧失觉、躁动不安、说胡话，或有精神异常的表现。患者丧失对人物、时间、地点的定向力。对人物、时间、地点的定向力。3.3.昏睡昏睡 重度意识障碍，患者处于熟睡状态，不易唤醒。重度意识障碍，患者处于熟睡状态，不易唤醒。即使强行弄醒，又会很快人睡。唤醒时，患者能睁眼看人即使强行弄醒，又会很快人睡。唤醒时，患者能睁眼看人但缺乏表情，回答问题语言含糊不清，甚至答非所问，定但缺乏表情，回答问题语言含糊不清，甚至答非所问，
3、定向力也可丧失。向力也可丧失。4.4.昏迷昏迷 严重意识障碍，意识完全丧失。呼唤及强烈刺激严重意识障碍，意识完全丧失。呼唤及强烈刺激时，患者亦不能清醒。时，患者亦不能清醒。6 6昏迷昏迷临床分类临床分类v昏迷昏迷（coma)：意识完全丧失，对语言刺激无应意识完全丧失，对语言刺激无应答反应。是疾病的最危重状态。答反应。是疾病的最危重状态。昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 无意识自发动作无意识自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征 浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱减弱 迟钝
4、迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无反应无反应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化极深度昏迷极深度昏迷 在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能在深度昏迷的基础上还保留部分组织、细胞、器官的代谢和功能7 78 8昏迷的病因昏迷的病因1.1. 脑血管性病变如中风、外伤性脑损伤等脑血管性病变如中风、外伤性脑损伤等2.2. 癫痫发作癫痫发作3.3. 感染性疾病，尤其是颅内感染感染性疾病，尤其是颅内感染4.4. 中毒类疾病中毒类疾病5.5. 内科性疾病所致如尿毒症、肝昏迷、呼内科性疾病所致如尿毒症、肝昏迷、呼吸衰竭、糖尿病等吸衰竭、糖尿病等9 9病情分析要点病情分析要点 10
5、10病史询问要点病史询问要点p注意发病形式及进展过程注意发病形式及进展过程起病突然、进行性加重并持续昏迷起病突然、进行性加重并持续昏迷: :见于急性出血见于急性出血性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作导致阿一斯综合征。导致阿一斯综合征。起病缓慢、逐渐加重的意识障碍起病缓慢、逐渐加重的意识障碍: :多见于中毒或代多见于中毒或代谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。1111病史询问要点病史询问要点p询问有无前驱及伴随症状询问有无前驱及伴随症状剧烈头痛为前驱症状剧烈头痛为前驱症状: :见于蛛网膜下隙出血、脑见于蛛网膜下隙出血、
6、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。出血、高血压脑病、脑膜炎等。伴抽搐伴抽搐: :见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。1212p注意现场环境勘查注意现场环境勘查: :注意收集受伤、中毒等物证，注意收集受伤、中毒等物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹; ;呕吐物、遗呕吐物、遗大小便等留样备检。大小便等留样备检。p询问工作生活情况询问工作生活情况: :从职业、工作或劳动情况、恋从职业、工作或劳动情况、恋爱或婚姻、家庭生活情况等寻找可能的有关发病因爱或婚姻、家庭
7、生活情况等寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。素，注意有关精神刺激因素。p既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史。有无传染病接触史及服病，严重心、肝、肾病史。有无传染病接触史及服药史。药史。 病史询问要点病史询问要点1313全面内科体格检查，明确昏迷的全面内科体格检查，明确昏迷的病因、病变的部位及性质病因、病变的部位及性质 头、面部、皮肤、淋巴结头、面部、皮肤、淋巴结: :注意头部五官情况，皮肤粘注意头部五官情况，皮肤粘膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜
8、样气味等。气味等。 生命体征生命体征: :有助于判断预后。有助于判断预后。 血压血压: :高血压脑病、脑卒中、子痫等可有血压升高高血压脑病、脑卒中、子痫等可有血压升高; ;各种原各种原因的休克血压下降。因的休克血压下降。脉搏脉搏( (心率心率) )快慢、节律的变化快慢、节律的变化: :如房颤等。如房颤等。呼吸次数、节律呼吸次数、节律: :深大而鼾式呼吸见于脑出血、代谢性酸中深大而鼾式呼吸见于脑出血、代谢性酸中毒；浅、快、弱或节律变化的呼吸见于肺功能不全、药物中毒；浅、快、弱或节律变化的呼吸见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。毒、脑疝等。体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、体温升高
9、见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等中毒等; ;体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。脑干梗死等。1414神经系统检查神经系统检查 眼部体征眼部体征: :主要检查眼睑、眼球位置和运动以主要检查眼睑、眼球位置和运动以及瞳孔、眼底、光反射等变化。及瞳孔、眼底、光反射等变化。 眼睑眼睑: :眼睑扳开后很快闭合考虑为眼睑扳开后很快闭合考虑为浅昏迷浅昏迷; ;眼睑扳开后闭合慢且不能完全闭合考虑为眼睑扳开后闭合慢且不能完全闭合考虑为深昏迷。深昏迷。1515 眼球的运动功能与病变的关系（略）眼球的运动功能与病变的关系（略）
10、瞳孔大小瞳孔大小:2mm:6mm6mm为病理性，双侧差为病理性，双侧差O.5mmO.5mm为为不等大。瞳孔大小与病变的关系见表。不等大。瞳孔大小与病变的关系见表。瞳孔大小瞳孔大小病变病变双瞳孔缩小双瞳孔缩小吗啡中毒、有机磷农药中毒、巴比妥类中毒、吗啡中毒、有机磷农药中毒、巴比妥类中毒、中枢神经系统病变如间脑、桥脑受损中枢神经系统病变如间脑、桥脑受损双瞳孔散大双瞳孔散大阿托品、山莨菪碱阿托品、山莨菪碱(654-2(654-2、多巴胺、格鲁米特、多巴胺、格鲁米特( (导眠能导眠能) )、多虑平等中毒，、多虑平等中毒，中脑功能受损中脑功能受损神经系统检查神经系统检查 1616 眼反射：对光反射反映昏
11、迷深浅。眼反射：对光反射反映昏迷深浅。瞳孔散大瞳孔散大+ +光反射消失光反射消失提示病危提示病危！ 神经系统检查神经系统检查 1717 肢体运动：偏瘫常见于肢体运动：偏瘫常见于内囊病变内囊病变如脑出血如脑出血; ;双侧瘫提示双侧瘫提示脑室出血脑室出血。四肢弛缓，对痛觉无。四肢弛缓，对痛觉无反应则提示反应则提示桥脑、延髓受累，昏迷已极深桥脑、延髓受累，昏迷已极深。 感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，反应减弱或消失。反应减弱或消失。 反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反射对称减弱或消失。射对称减弱或消失。神经系统
12、检查神经系统检查 1818定位体征定位体征p有神经系统定位体征有神经系统定位体征锥体束征锥体束征(+)(+)见于脑出血、脑水肿、脑血栓、见于脑出血、脑水肿、脑血栓、脑栓塞、脑肿瘤等。脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征脑膜刺激征(+)(+)伴发热见于流脑、乙脑、结核性脑膜炎伴发热见于流脑、乙脑、结核性脑膜炎( (结脑结脑) )、虚性脑膜炎等；虚性脑膜炎等；不伴发热见于蛛网膜下隙出血。不伴发热见于蛛网膜下隙出血。1919p无神经系统定位体征：无神经系统定位体征：原发病基础上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症原发病基础上渐发生：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏迷、低血酸中毒、糖尿病高渗性非酮症性昏
13、迷、低血糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲糖、昏迷、肝昏迷、功能性胰岛细胞瘤、甲状腺危象、肾上腺皮质危象等。状腺危象、肾上腺皮质危象等。无原发病急骤起病无原发病急骤起病有感染：感染中毒性脑病；有感染：感染中毒性脑病；无感染：无感染：coco中毒，安眠药中毒，有机磷农药中毒中毒，安眠药中毒，有机磷农药中毒等。等。定位体征定位体征2020辅助检查辅助检查 1.1. 常规检查常规检查A.A. 血、尿及便常规检查；血、尿及便常规检查；B.B. 脑脊液脑脊液:压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系统病变者都应查；统病变者都应查；C.C. 脑脊液细胞学检查脑脊液细胞学
14、检查: :化脓性脑膜炎查涂片及培养化脓性脑膜炎查涂片及培养+ +药敏、结核性脑膜炎查薄膜片。药敏、结核性脑膜炎查薄膜片。2.2. 特殊检查特殊检查:CT:CT、磁共振、磁共振(MRI )(MRI )、单光子核素脑、单光子核素脑血流图血流图CT(sPECT)CT(sPECT)和正电子发射和正电子发射CT( PET)CT( PET)，脑，脑血管造影等。血管造影等。 2121脑脊液变化与疾病的关系脑脊液变化与疾病的关系 肉眼或镜下血性脑脊液肉眼或镜下血性脑脊液 脑出血脑出血(需需排除穿刺伤排除穿刺伤)偏瘫者脑脊液偏瘫者脑脊液() 缺血性脑血管病缺血性脑血管病 压力高、常规压力高、常规()、生化、生化
15、() 中毒性或代谢性脑病中毒性或代谢性脑病 脑脊液白细胞高脑脊液白细胞高 感染性疾病感染性疾病 脑脊液细胞数脑脊液细胞数()蛋白蛋白() 颅内肿瘤、炎性脱髓鞘、颅内肿瘤、炎性脱髓鞘、感染性多发性神经根炎感染性多发性神经根炎 2222昏迷的诊断昏迷的诊断23231.1.定位定位 p分析脑受损的部位及功能障碍水平非常分析脑受损的部位及功能障碍水平非常重要，对指导治疗和判断预后价值较大。重要，对指导治疗和判断预后价值较大。 24242.2.判断病因判断病因 p应明确原发病变位于颅内还是颅外。应明确原发病变位于颅内还是颅外。l颅内疾病颅内疾病: :临床常先有大脑或脑干受损的定位症临床常先有大脑或脑干受
16、损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可呈阳性。呈阳性。l全身性疾病全身性疾病( (颅外疾病颅外疾病):):原发病在颅外脏器，主原发病在颅外脏器，主要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又称继发性代谢性脑病。称继发性代谢性脑病。 25253.3.鉴别诊断鉴别诊断 p精神抑制状态：精神抑制状态：常见于强烈的精神刺激后或常见于强烈的精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常无反应，双眼
17、紧闭，扳开眼睑时眼球向上转无反应，双眼紧闭，扳开眼睑时眼球向上转动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力常升有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力常升高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，暗示治疗效果显著。暗示治疗效果显著。2626p精神病性木僵精神病性木僵：多见于精神分裂症，也可：多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病。临床呈不语、见
18、于癔病和反应性精神病。临床呈不语、不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、体温过低、尿储留等自主神经功能失调，体温过低、尿储留等自主神经功能失调，脑干反射正常。脑干反射正常。3.3.鉴别诊断鉴别诊断 2727p闭锁综合征闭锁综合征：主要是桥脑腹侧的局限性病变，：主要是桥脑腹侧的局限性病变，以基底动脉闭塞多见。患者除尚有部分眼球以基底动脉闭塞多见。患者
19、除尚有部分眼球运动外，呈四肢瘫，不能说话和吞咽，表情运动外，呈四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，似全身被闭锁，但可理解语言和动作，缺乏，似全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁眼、闭眼或眼垂直运动示意，说明意能以睁眼、闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。识清醒。3.3.鉴别诊断鉴别诊断 28282929昏迷的处理昏迷的处理3030基层处理基层处理p联系上级医院。联系上级医院。p初步抢救处理。初步抢救处理。放置体位放置体位( (侧卧或仰卧侧卧或仰卧) )，防止误吸。，防止误吸。低流量吸氧。低流量吸氧。补液补液: :首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择者选
20、择5%5%葡萄糖溶液慢速滴注。葡萄糖溶液慢速滴注。3131p动态观察动态观察: :生命体征。生命体征。p紧急处理紧急处理: :休克，心跳呼吸骤停。休克，心跳呼吸骤停。基层处理基层处理3232有条件的医院的处理有条件的医院的处理 p病情评估病情评估病因明确，病情稳定，或病情危重转运风险病因明确，病情稳定，或病情危重转运风险大的患者，就地治疗。大的患者，就地治疗。其他患者立即转送上级医院其他患者立即转送上级医院( (县级及以上级别县级及以上级别医院医院) )。3333p初步抢救处理初步抢救处理低流量持续吸氧。低流量持续吸氧。放置体位放置体位( (侧卧或仰卧侧卧或仰卧) )，防止误吸。，防止误吸。补
21、液补液: :首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择患者选择5%5%葡萄糖溶液慢速滴注。葡萄糖溶液慢速滴注。p明确病因。明确病因。有条件的医院的处理有条件的医院的处理 3434明确病因及相应处理明确病因及相应处理 u 合并脑疝的昏迷合并脑疝的昏迷1.1. 脑疝症状脑疝症状: :颅内压增高表现为颈项强直、喷射性颅内压增高表现为颈项强直、喷射性呕吐，瞳孔不等大。呕吐，瞳孔不等大。2.2. 处理措施处理措施:20%:20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml静脉输注，静脉输注，15153030分钟内输完，根据病情每分钟内输完，根据病情每4 46 6小时小时
22、l l次。次。u 中毒导致昏迷中毒导致昏迷1.1. 口服者口服者: :彻底洗胃。彻底洗胃。2.2. 皮肤吸收者及口服者皮肤吸收者及口服者: :清洗皮肤并更换内衣。清洗皮肤并更换内衣。3.3. 吸人者吸人者: :通风换气。通风换气。3535u低血糖昏迷低血糖昏迷: :50%50%葡萄糖葡萄糖404080m180m1静脉推注。静脉推注。u酒精中毒昏迷酒精中毒昏迷: :纳洛酮纳洛酮0.40.40.8ml0.8ml加人加人25%25%50%50%葡萄糖葡萄糖40ml40ml静脉推注。静脉推注。明确病因及相应处理明确病因及相应处理 3636一般治疗一般治疗u降颅压，减轻脑水肿降颅压，减轻脑水肿( (及早
23、，足量及早，足量) )。 高渗脱水剂高渗脱水剂: :甘露醇、甘油。甘露醇、甘油。 利尿药利尿药: :速尿、依他尼酸钠速尿、依他尼酸钠( (利尿酸钠利尿酸钠) ) 辅助给药辅助给药: :液体疗法、糖皮质激素。液体疗法、糖皮质激素。u镇静，解痉治疗镇静，解痉治疗: :地西泮地西泮( (安定安定) )、苯巴比、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠。妥、苯妥英钠、丙戊酸钠。3737辅助检查辅助检查 血尿便常规。血尿便常规。 一氧化碳定性。一氧化碳定性。 血糖。血糖。 水、电解质。水、电解质。 X X线，线，B B超，心电图。超，心电图。3838危重抢救危重抢救 出现休克的昏迷患者，使用血管活性药出现休克的昏迷
24、患者，使用血管活性药物物( (多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺) )。3939护理护理 注意防治压疮、口腔炎、呼吸道及尿路注意防治压疮、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并发症。感染等并发症。40404141急性脑血管病昏迷急性脑血管病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷病因病因1 1. .原发性高血压原发性高血压( (高血压病高血压病) )、高脂血症、心脏痛、吸烟等高脂血症、心脏痛、吸烟等脑血管疾病危险因素；脑血管疾病危险因素；2 2. .常有情绪紧张、兴奋、排常有情绪紧张、兴奋、排便和用力等诱因。便和用力等诱因。1 1. .糖尿病基础糖尿病基础2 2. .感染、应激、感染、应激、不合理用药
25、等诱不合理用药等诱因。因。4242急性脑血管病昏迷急性脑血管病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷临床临床症状症状1.头痛、烦躁、恶头痛、烦躁、恶心、呕吐心、呕吐2.轻瘫、失语、感轻瘫、失语、感觉异常、抽搐、二觉异常、抽搐、二便失禁便失禁3.意识障碍、严重意识障碍、严重者昏迷者昏迷 l.意识障碍意识障碍(模糊、嗜睡、抽搐、模糊、嗜睡、抽搐、昏迷昏迷)；2.酮症酸中毒时多有严重脱水酮症酸中毒时多有严重脱水(舌干、皮干、血压低舌干、皮干、血压低)和酸中和酸中毒表现毒表现(呼吸深快、烂苹果味呼吸深快、烂苹果味)；3.高渗性昏迷时常有严重脱水高渗性昏迷时常有严重脱水和神经精神症状，无酸中毒和神经精神症状，无酸中毒
26、呼吸；呼吸；4.低血糖昏迷尚有交感神经兴低血糖昏迷尚有交感神经兴奋症状奋症状(冷汗、心悸、手颤冷汗、心悸、手颤)；5.乳酸性酸中毒还可有腹痛。乳酸性酸中毒还可有腹痛。 4343急性脑血管病昏迷急性脑血管病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷体征体征1.可有颈动脉搏动减弱或颈可有颈动脉搏动减弱或颈动脉杂音；动脉杂音；2.可有脑膜刺激征阳性可有脑膜刺激征阳性(但脑但脑血栓形成时脑膜刺激征多阴血栓形成时脑膜刺激征多阴性性)；3.局部神经定位体征可阳性。局部神经定位体征可阳性。 1.意识改变意识改变:淡漠、淡漠、昏迷等；昏迷等；2.脱水貌；脱水貌；3.呼吸深快呼吸深快(酸中酸中毒毒)；4.血压可降低。血压可降低。
27、4444急性脑血管病昏迷急性脑血管病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷辅助辅助检查检查1. .颅脑颅脑CT:了解病变类型了解病变类型及部位、大小；及部位、大小；2. .注意检测心、肾功能。注意检测心、肾功能。 1.血糖血糖2.尿常规、尿糖及尿尿常规、尿糖及尿酮体酮体3.电解质、血气分析电解质、血气分析4.颅脑颅脑CT:除外脑血除外脑血管意外管意外4545急性脑血管病昏迷急性脑血管病昏迷糖尿病昏迷糖尿病昏迷诊断诊断1.多为中老年，有心脑血管多为中老年，有心脑血管基础疾病，发病前多有明确基础疾病，发病前多有明确诱因；诱因；2.临床表现临床表现:短期内出现头痛、短期内出现头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、恶心、呕
28、吐、偏瘫、失语、意识障碍等；意识障碍等；3.体格检查体格检查:多有脑膜刺激征多有脑膜刺激征及局部神经定位体征阳性；及局部神经定位体征阳性；4.辅助检查辅助检查:颅脑影像学如颅脑影像学如CT可明确诊断。可明确诊断。 1.糖尿病基础，合并糖尿病基础，合并其他如感染、应激、其他如感染、应激、不合理用药等诱因；不合理用药等诱因；2.临床上出现意识改临床上出现意识改变变(淡漠、昏迷淡漠、昏迷)、血、血压、呼吸节律幅度改压、呼吸节律幅度改变，脱水貌等；变，脱水貌等；3.辅助检查辅助检查:血糖、尿血糖、尿糖及酮体等。糖及酮体等。46464747一、急性脑血管病一、急性脑血管病4848急性脑血管病的基层处理急
29、性脑血管病的基层处理1.1. 病情程度和病因的初步判断。病情程度和病因的初步判断。2.2. 注意生命体征及瞳孔变化。注意生命体征及瞳孔变化。3.3. 病情重者病情重者( (脑血管病、昏迷等脑血管病、昏迷等) )，立即转院。，立即转院。4.4. 急救处理急救处理 稳定血压：稳定血压：低血压患者低血压患者: :充分补液；血管活性药维持：多巴胺和间充分补液；血管活性药维持：多巴胺和间羟胺。羟胺。 高血压患者高血压患者: :收缩压高于收缩压高于200mmHg200mmHg，速尿或硫酸镁。，速尿或硫酸镁。 降颅压降颅压:20%:20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml静脉滴注，静脉滴注，1
30、5-3015-30分钟内滴分钟内滴完。每完。每4-84-8小时小时1 1次。次。49495.5.转运过程注意事项转运过程注意事项1.1. 保持安静。保持安静。2.2. 体位体位: :平卧，头偏一侧。平卧，头偏一侧。3.3. 每每2 2小时左右轻轻变换体位及叩背。小时左右轻轻变换体位及叩背。5050有条件的医院的处理有条件的医院的处理51511.1.明确病情明确病情 评估手段评估手段: :详询病史，仔细查体，综合详询病史，仔细查体，综合分析。分析。 明确有无急性脑血管病。明确有无急性脑血管病。 明确属于缺血性脑血管病还是出血性脑明确属于缺血性脑血管病还是出血性脑血管病。血管病。52522.2.转
31、送上级医院转送上级医院u必要性必要性: :出血性和缺血性疾病难以鉴别，治疗出血性和缺血性疾病难以鉴别，治疗方案相反，鉴别需要大型检查设备以及脑脊方案相反，鉴别需要大型检查设备以及脑脊液检查能力，治疗时间紧迫。液检查能力，治疗时间紧迫。u注意事项注意事项: :抓紧时间，医护人员陪同，急救药抓紧时间，医护人员陪同，急救药品配备。品配备。53533.3.缺血性脑血管病急诊治疗缺血性脑血管病急诊治疗 治疗范畴治疗范畴: :短暂性脑缺血发作、脑血栓形短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。5454缺血性脑血管病的主要治疗缺血性脑血管病的主要治疗 血管扩容药血管扩容药
32、: :低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500ml500ml静滴，每日静滴，每日1 1次；次； 血管扩张药血管扩张药适应证适应证: :病灶小、临床症状轻的患者，或脑梗死发病病灶小、临床症状轻的患者，或脑梗死发病3 3周以后脑水肿已消退的患者。周以后脑水肿已消退的患者。禁忌证禁忌证: :出血性梗死、发病后出血性梗死、发病后2424小时至小时至2 2周内有脑水肿周内有脑水肿和颅内压增高者、血压下降或有下降趋势者。和颅内压增高者、血压下降或有下降趋势者。治疗治疗：尼莫地平：尼莫地平202040mg/40mg/次，每日次，每日3 3次，连用次，连用3 3周。周。 控制脑水肿控制脑水肿:20%:20%甘露醇甘
33、露醇125125250ml250ml静脉滴注，每静脉滴注，每4 48 8小时小时1 1次，连用次，连用7 71010天。心肾功能不全者，呋塞米天。心肾功能不全者，呋塞米( (速尿速尿) )每次每次5-20mg5-20mg，每，每4-84-8小时小时1 1次。次。5555缺血性脑血管病的辅助支持治疗缺血性脑血管病的辅助支持治疗 稳定血压稳定血压: :严密监测。血压高者严密监测。血压高者: :试用试用20%20%甘甘露醇露醇125125250m1250m1静脉滴注。静脉滴注。血压低者血压低者: :补液，升压药物治疗补液，升压药物治疗( (多巴胺和间多巴胺和间羟胺羟胺) )。 营养支持营养支持: :
34、胃管或深静脉。胃管或深静脉。 协助叩背，吸痰，保持呼吸道通畅。协助叩背，吸痰，保持呼吸道通畅。 长期卧床防止压疮。长期卧床防止压疮。5656出血性脑血管病急诊救治出血性脑血管病急诊救治1.1. 治疗范畴治疗范畴: :脑出血和蛛网膜下腔出血。脑出血和蛛网膜下腔出血。2.2. 基础治疗基础治疗保持安静，避免血压升高因素保持安静，避免血压升高因素( (用力排便、用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪、激动、劳累咳嗽、喷嚏、情绪、激动、劳累) )。避免搬运，头偏一侧，防止误吸。避免搬运，头偏一侧，防止误吸。监测生命体征。监测生命体征。预防性使用抗生素。预防性使用抗生素。叩背，防止肺部感染。叩背，防止肺部感染。营养
35、支持。营养支持。5757出血性脑血管病的药物治疗出血性脑血管病的药物治疗 控制脑水肿控制脑水肿: :及早给予及早给予20%20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml快速静脉快速静脉滴注，每滴注，每4-84-8小时小时1 1次次; ;呋塞米呋塞米( (速尿速尿)40)4060mg60mg静脉滴注，静脉滴注，每每6 6小时小时1 1次次;25%;25%白蛋白白蛋白5 510g10g，与脱水剂交替使用，与脱水剂交替使用; ;地地塞米松塞米松5 510mg10mg静脉滴注，静脉滴注，2 23 3次次/ /日，连续日，连续5 57 7天。天。 稳定血压稳定血压: :降压治疗降压治疗( (血压超过
36、血压超过200mmHg200mmHg时时) )，给予温和，给予温和降压药物，如呋塞米降压药物，如呋塞米( (速尿速尿) )及硫酸镁。升压治疗，低及硫酸镁。升压治疗，低血压提示病情危重，保证脑部血供。血压提示病情危重，保证脑部血供。 治疗蛛网膜下隙出血后的血管痉挛治疗蛛网膜下隙出血后的血管痉挛; ;尼莫地平泵人，尼莫地平泵人，每小时泵人每小时泵人5mg5mg维持，连续维持，连续2 2周周; ;口服口服: :每次每次202040mg40mg，每日每日 3 3次，连用次，连用3 3周。周。5858二、糖尿病昏迷二、糖尿病昏迷5959基层处理基层处理1.1. 详细询问病史详细询问病史病史病史: :有无
37、糖尿病史、近有无糖尿病史、近期用药史。期用药史。诱因诱因: :有无感染、应激状有无感染、应激状态、饮食失调、呕吐腹态、饮食失调、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或泻、精神创伤、紧张或过度劳累等诱因。过度劳累等诱因。2.2. 体格检查体格检查 注意意识状况注意意识状况; ;呼吸有无呼吸有无烂苹果味，有无深大呼烂苹果味，有无深大呼吸吸; ;注意皮肤弹性、血压、注意皮肤弹性、血压、心律。心律。3.3. 转诊转诊 糖尿病昏迷患者须立即转糖尿病昏迷患者须立即转诊至具备诊断救治条件的诊至具备诊断救治条件的医疗机构医疗机构; ;围昏迷期及出现围昏迷期及出现循环功能不全的患者转诊循环功能不全的患者转诊须医护人员陪同。
38、须医护人员陪同。4.4. 试验性治疗试验性治疗 高度可疑低血糖昏迷患者高度可疑低血糖昏迷患者50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液404060ml60ml立立即静脉注射。即静脉注射。6060p询间病史及查体询间病史及查体l病史病史用药史用药史: :胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量胰岛素、降糖药史及停药、减量或加量史，应用强利尿药史。史，应用强利尿药史。诱因诱因: :有无感染、应激状态有无感染、应激状态( (外伤、手术、麻醉、外伤、手术、麻醉、分娩，脑血管意外、急性心肌梗死等分娩，脑血管意外、急性心肌梗死等) )、饮食失、饮食失调（过量进食含糖或脂肪多的食物、酗酒或摄人调（过量进食含糖或脂肪多的食物
39、、酗酒或摄人糖类糖类( (碳水化合物碳水化合物)100g/d)100g/d）、呕吐腹泻、精神）、呕吐腹泻、精神创伤、紧张或过度劳累。创伤、紧张或过度劳累。l查体查体: :生命体征、判断意识障碍程度、有无脱生命体征、判断意识障碍程度、有无脱水及程度、有无病理征。水及程度、有无病理征。有条件的医院的处理有条件的医院的处理6161p辅助检查辅助检查: :血糖、尿糖、尿酮体及血尿常血糖、尿糖、尿酮体及血尿常规规; ;血电解质、肾功能及血气分析。血电解质、肾功能及血气分析。p明确病因。明确病因。p紧急处理详见下页。紧急处理详见下页。有条件的医院的处理有条件的医院的处理6262糖尿病酮症酸中毒的处理糖尿病
40、酮症酸中毒的处理1.1. 生理盐水生理盐水5005001000ml, 11000ml, 12 2小时内静滴完。小时内静滴完。2.2. 监测血糖的情况下使用胰岛素，剂量为每小时监测血糖的情况下使用胰岛素，剂量为每小时2 28U(8U(一般按每小时每千克体重一般按每小时每千克体重0.1U0.1U推算，即成人推算，即成人约约4 46U/h6U/h，重症可用至，重症可用至6 612U)12U)持续静脉点滴。持续静脉点滴。3.3. 当病人血糖下降至当病人血糖下降至13.9mmo1/L(250mg/dl)13.9mmo1/L(250mg/dl)时，将时，将生理盐水改为生理盐水改为5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶
41、液( (或葡萄糖盐水或葡萄糖盐水) )，胰，胰岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为岛素的用量则按葡萄糖与胰岛素之比为2 24:1(4:1(即即每每2 24g4g糖给胰岛素糖给胰岛素1U1U，相当于，相当于5%5%葡萄糖溶液每葡萄糖溶液每500mI500mI加胰岛素加胰岛素6 612U)12U)继续点滴。继续点滴。4.4. 苏醒后，口服补液较安全。苏醒后，口服补液较安全。6363高渗性非酮症糖尿病昏迷的处理高渗性非酮症糖尿病昏迷的处理1.1. 生理盐水生理盐水100010002000ml2000ml静脉滴注，加人胰静脉滴注，加人胰岛素剂量约为酮症酸中毒的岛素剂量约为酮症酸中毒的1/21/2。2.2
42、. 及时监测血糖，每及时监测血糖，每2 2小时小时1 1次。次。3.3. 血糖已降至血糖已降至16.7mmol/L16.7mmol/L，改用，改用5%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液加胰岛素液加胰岛素6 68U8U维持，以免发生低血糖。维持，以免发生低血糖。4.4. 适度补钾。适度补钾。6464低血糖昏迷的处理低血糖昏迷的处理1.1. 静脉注射静脉注射50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液505060ml60ml。2.2. 伴有体克者在静脉注射伴有体克者在静脉注射50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100m1100m1的同时也可皮下注射肾上腺素的同时也可皮下注射肾上腺素0. 5mg0. 5mg，随后，随后静脉滴注静脉滴注10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液100010001500m11500m1，动态，动态观察血糖变化与病情进展情况。观察血糖变化与病情进展情况。3.3. 神志尚清的患者，可口服葡萄糖神志尚清的患者，可口服葡萄糖101020g20g。6565谢谢大家！谢谢大家！6666
