1、1提升全员解决问题能力提升全员解决问题能力之之WHY-WHY分析分析2目标目标/标准标准没有问题是最大的问题没有问题是最大的问题问题就是机会！问题就是机会！实绩实绩/标准标准一流企业：预防问题一流企业：预防问题二流企业：问题不会重复发生二流企业：问题不会重复发生三流企业：问题重复发生三流企业：问题重复发生问题问题问题问题什么是问题？什么是问题？3问题类型问题类型4VOC_客户之声VOB_业务之声VOP_流程之声八大浪费六大损失标准维持流程分析 问题来源问题来源VSM价值流分析5 忽视问题 认为是正常的或不可解决的 人们不会花时间来研究它 开始解决问题，然后将其置之不理 只处理表面问题，而不是根
2、本原因 合适的人没有参与问题的解决 指责别人，问题都是别人的 关起门探讨解决办法，经验主义问题没有解决=管理失效问题的传统处理问题的传统处理v 对问题通常是如何处理的对问题通常是如何处理的67五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么找出问题发生的根本原因，彻底解决找出问题发生的根本原因，彻底解决5WHY5WHY分析的本质分析的本质为什么要学习和使用为什么要学习和使用5why8现象现象( (可感觉，可衡量可感觉，可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因中间原因中间原因根本原因根本原因为什么要学习和使用为什么要学习和使用5
3、why问题冰山91、不是所有人都、不是所有人都十分精通十分精通6个西格个西格码术语码术语2、使将来的参考、使将来的参考书和问题指南更容书和问题指南更容易理解易理解3、既考虑顾客的、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商满意度又兼顾厂商的发展的发展1、5Why图表会把图表会把因果路径简单地呈因果路径简单地呈现出来现出来2、因果会被概括、因果会被概括成摘要而不需要技成摘要而不需要技术细节术细节1、对已确定的问、对已确定的问题根源做清晰的沟题根源做清晰的沟通通2、对缺乏的能力、对缺乏的能力作出说明以便发现作出说明以便发现问题问题3、重视潜在的系、重视潜在的系统性问题统性问题为什么要学习和使用为什么要学习和使用
4、5why顾客需求大众语言格式易懂5why5why分析法的优点分析法的优点10为什么要学习和使用为什么要学习和使用5why 系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。 传统的方法传统的方法 系统方法系统方法问题问题问题问题解决方法解决方法 （一劳永逸一劳永逸）解决方法解决方法（“快速解决快速解决“）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用不采用不采用11为什么要学习和使用为什么要学习和使用5why 系统的问题解决方法和传统的质量控制工具均有助于改善
5、业绩，但并非唯一的途径。问题比率问题比率50100树立习惯和纪律采取简单方法应用高级工具 5why 5why 3 C 3 C（问题（问题/ /原因原因/ /对策）对策） 系统的问题解决方法系统的问题解决方法 传统的质量控制工具传统的质量控制工具 试验设计试验设计 田口法田口法经验证明，多数工作经验证明，多数工作问题可用简单的方法问题可用简单的方法予以解决。关键在于予以解决。关键在于纪律性和实施。纪律性和实施。1213 5 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么- -为什么为什么”分析。分析。是一是一种探索问题原因的方法。种探索问题原因的方法。 对一个问题连续发问对一个问题连续发问
6、5次，每一个次，每一个“原因原因”都会紧都会紧跟着另外一个跟着另外一个“为什么？为什么？”直到问题的根源直到问题的根源被确定下来。被确定下来。为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”为什么？”什么是什么是5WHY分析分析14 5个Why分析又称5问法，最初由丰田公司提出幷在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。 5个Why报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也
7、心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。 5WHY分析法的由来分析法的由来155Why解决问题方式解决问题方式165Why解决问题方式解决问题方式把问题想像成一座冰山 现在现在问题问题紧急处理紧急处理测量测量/ /观察观察现象现象whywhy真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因whywhywhywhywhywhywhywhy过去过去一次因一次因（近因）（近因）治标对策治标对策（暂时）（暂时）改善行动改善行动防呆防呆/ /防错设计防错设计n n次因次因（远因）（远因）治本对策治本对策（永久）（永久）175Why漏斗了解情况了解情况抓住形势抓住形势问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题原因点原因
8、点（POC）原因原因根本原因根本原因问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看去看“问题问题基本情况调查基本情况调查 5WHY5WHY根本原因调查分析根本原因调查分析原原因因调调查查为什么？为什么？1（大、模糊、复杂的问题）（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么？为什么？2原因原因为什么？为什么？3原因原因为什么？为什么？4为什么？为什么？5对策对策/纠正措施纠正措施流程标准化流程标准化/吸取教训吸取教训评估对策成效评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？5W2H5W2H5M1E5M1E5Why5Why问题纠正问题纠正
9、预防措施预防措施Error proof Error proof FMEAFMEA5Why解决问题方式解决问题方式18问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？ 4原因4Why？ 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）阐明问题已定位原因区原因点Why？ 1原因1Why？ 2原因2Why？ 3原因3Why？
10、4原因4Why？ 5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点 系统解决问题系统解决问题 5WHY为什么会发生为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)为什么会流出为什么会流出（检验/试验/抽检）了解情况抓住形势 原因调查 问题纠正 预防措施 5Why解决问题方式解决问题方式19为什么为什么ma制造？制造？1W1Wmb引起引起2W2W为什么为什么mbmb？mc引起引起md引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W为什么为什么mc？4W4W为什么为什么md？me引起引起5W5W为什么为什么me？1W1W1W1W不正常现象a为什么为什么oa流出？流出
11、？ob引起引起2W2W为什么为什么obob？oc引起引起od引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W为什么为什么oc？4W4W为什么为什么od？oe引起引起5W5W为什么为什么oe？为什么系统允许为什么系统允许sa？sb引起引起2W2W为什么为什么sbsb？sc引起引起sd引起引起Root case 真因引起真因引起3W3W为什么为什么sc？4W4W为什么为什么sd？se引起引起5W5W为什么为什么se？M： 如何发生？如何发生？O：为何流出？：为何流出？S：为何系统允许？：为何系统允许？真因真因纠正措施纠正措施M真因纠正措施：真因纠正措施：O真因真因2纠正措施：纠正措施：S真因真
12、因3纠正措施：纠正措施：5Why解决问题方式解决问题方式20透过5M1E作系统分析为什么该特定问题会发生？为什么该特定问题会发生？人、机、料为什么该问题没有被检查、检验到？为什么该问题没有被检查、检验到？方法为什么管理体系、流程会允许该问题发生？为什么管理体系、流程会允许该问题发生？环境5Why解决问题方式解决问题方式215Why分析的基本步骤分析的基本步骤225Why分析的基本步骤分析的基本步骤采取明确的改善措施来解决问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟纵并确认改善措施的结果Histograms直方图Scatter Diagrams散布图Co
13、ntrol Chart管制图Data AnalysisCause & Effect鱼骨图Problem IdentificationPareto柏拉图PrioritizationsFlow Chart(流程图)SOP,规范,规格 Big PictureCheck Sheet 5Why 评估表Data Collection把握现状(5W2H)原因调查改善对策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因运用5Why调查识别根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许 问题发生235WHY分析法的要点分析法的要点24一种用不断问“为什么”来找现象现象的根本原因的方法一种
14、对现象发生的可能原因可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本根本原因原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法因果分析方法，不是只找出最具影响的因素WHY 真因WHY 真因WHY 真因WHY 真因WHY 真因现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动 N次因（远因） 治本对策 （永久）5WHY分析法的要点分析法的要点25 原因 调查鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题为什么？1理由为什么？2理由为什么？3理由为什么？4理由为什么5？已定位的理由区 理由点 根源纠正措施 教训基本因果调查问题发生在这个过程中的哪一步？“去看”问题( 现
15、场现场 现物现物 现象现象 ）对根源的5个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的“系统”会失效1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。2、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象=能观察到的事件或事实现场现场现物现物现实现实5WHY分析法的要点分析法的要点26 你有没有去现场？ 你有没有收集并验证事实，了解清楚现状，而不只是参照数据或传闻？n Gem-ba = Actual placen Gem-butsu = Actual partsn Gem-jitsu = Get the factsp 三现主义三现主义- 管理者要到管理者要到“ ”去，
16、亲眼确认去，亲眼确认“ ”， 认真探究认真探究“ ”，并据此提出和落实符合，并据此提出和落实符合 实际的解决办法。实际的解决办法。现场不只是一个地方现场不只是一个地方 现场乃是员工为客户创造价值的地方，既可以是生产现场，也可以指办公室、服务场所、客户或供应商现场。对制造业而言，现场是开发、生产、现场是开发、生产、销售等相关发生行动以及销售等相关发生行动以及发现事实的地方。发现事实的地方。 重视现场是丰田最重要的组织基因！对任何现场，数据都很重要。对任何现场，数据都很重要。但我认为实情或者事实，更重要。但我认为实情或者事实，更重要。 大野耐一大野耐一丰田生产方式丰田生产方式现场现场现场现场现物现
17、物现物现物现实现实现实现实5WHY分析法的要点分析法的要点27 案例解析案例解析 当问题（异常）发生时，先去现场。背景背景日本，某温泉大酒店。拥有两个浴池，分别是室外浴池、室内浴池。通常情况下，两个浴池的游客各占一半。某一个晚上，室内浴池几乎空无一人，室外浴池拥挤不堪。 室内浴池的水温太高。 设有监控室随时监测水温，室内42.5，室外43 (浸水中的温度计采集机电设备转送监控室指针变化） 清洁人员曾在室内浴池更换浴巾/清洁浴池，却没有警觉到水太烫直接从现场得到的信息，亲手感觉水的温度才能获得真实可靠的答案监测温度已经是二手信息，浴池现场，你所看到、感觉到的就是第一手资料。现场发现现场发现三现主
18、义三现主义管理人员如果能仔细考虑并且坚持当场解决问题，则能立刻解决现场90%左右的问题。（均转自日今井正明现场改善）285WHY分析法的运用分析法的运用29真正原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么” 问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？五、五、5WHY分析法的运用分析法的运用3031（5why分析）案例分析）案例 Case对策对策公路警察：改善公路管理驾 校：强化驾驶训练结果呢？结果呢？车祸总数、车祸损害仍继续上升车祸总数、车祸损害仍继续上升根本原因是什么？根本原因是什么？75%的肇事是由酒醉驾驶和飙
19、车引起的解决办法解决办法 依靠汽车技术的进步，减免 “飚车”伤亡 控制“醉驾”等非正常驾驶 行为，如自动限速装置12341966年，美国汽车工业受到攻击。因为汽车不安全，导致车祸发生。怎么办？怎么办？(案例源自彼得案例源自彼得.德鲁克德鲁克卓有成效的管理者卓有成效的管理者)要因不对措施白费1、践行三现，对分析的结果进行确认32好的分析Why螺栓松了螺栓的直径变更M8-M12WhyWhy螺栓的直径太小螺栓松了系紧扭力太少加强系紧螺栓对策不好的 分析现象设备盖子落掉了设备盖子落掉了分析要充分分析要充分2、分析不充分，之后根据所找出原因做出的措施、对策，通常只能是对应（异常处置），而非对策（防止再次
20、发生）。（5why分析）分析） 对比案例对比案例 33没有清扫现象Why1Why2Why3地面脏没有清扫对策加强清扫不容易清扫不容易摘下机器外壳没有清扫规划（5why分析）分析） 对比案例对比案例 34Why3订单增加现象Clean Room（无尘室）内的灰尘量规定以上Why1发生灰尘原因是设备来的设备的稼动很多Why2工作量很多3、避免不自然的推论，推论要理性、客观，避免借口类答案（5why分析）分析） 对比案例对比案例 35现象 小朋友在 商场 受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门 受伤没有注意到前面对策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.贴警示语 或标示商场固定玻璃门没有
21、保护处理（5why分析）分析） 对比案例对比案例 4、避免对原因的分析牵涉到人365、注意层和层间的因果关系，相邻的两层必须紧密相关，不要跳步观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差里面乘了六个人（5why分析）案例分析）案例 37uWhy1 Why1 为什么车间每天都有扫不完的油为什么车间每天都有扫不完的油 因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油uWhy2 Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油为什么油抽在抽油过程中漏油 因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的uWhy3 Why3 为什么油抽新买来就是漏的为什么油抽新买
22、来就是漏的 因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油38uWhy4 为什么买质量不过关的油抽为什么买质量不过关的油抽 因为油抽价格低因为油抽价格低uWhy5 为什么买价格低的油抽为什么买价格低的油抽 因为要控制成本因为要控制成本uWhy6 漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本效控制成本 因为采购坚持的是价低采购因为采购坚持的是价低采购（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油39uWhy7 为什么要坚持价低采购为什么要坚持价低采购因为相同型号的
23、产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及因为相同型号的产品，价格高了不好报销，有没完没了的调查及追问追问uWhy8 为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查为什么是相同型号？为什么不好报销及有没完没了的调查及追问及追问因为因为ERP混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是混乱，油抽只有一个型号；因为最后审核采购报销的是老板娘老板娘uWhy9 为什么最后审核采购报销的是老板娘为什么最后审核采购报销的是老板娘因为是典型的温州因为是典型的温州企业企业（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油40 Why10 为什么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况为什
24、么使用人（质检部）没有反馈漏油的情况因为反馈给采购后幷没有接受幷买新的，所以反馈了几次因为反馈给采购后幷没有接受幷买新的，所以反馈了几次以后，就没有再反馈以后，就没有再反馈 Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受为什么质检部反馈的建议采购可以不接受因为因为在采购部前，质检部有弱势的一面在采购部前，质检部有弱势的一面 Why12 为什么质检部有弱势的一面为什么质检部有弱势的一面因为质检部经常存因为质检部经常存在漏检，需要采购与供货商在事后处理在漏检，需要采购与供货商在事后处理（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油41uWhy13 为什么存在漏检为什么存在
25、漏检因为供货商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部幷没有人员全检的因为供货商质量不稳定，经常在一批中有个别不合格，质检部幷没有人员全检的人员配置；人员配置；技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误uWhy14 为什么质检没有全检的人员配置，为什么供货商质量不稳定为什么质检没有全检的人员配置，为什么供货商质量不稳定按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供货商缺乏按照公司的人员定岗，质检部人员远远达不到全检，只能抽检；因为供货商缺乏考核，都是关系户，没有专门供货商管理这一概念考核，都是关系户，没有专门供货商管理这一概念uWhy15
26、为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改为什么技术部的图纸可以随便更改，为什么图纸需要经常更改因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改；因为技术部技术不因为技术部技术不成熟，经常图纸有错误成熟，经常图纸有错误（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油42uWhy16 为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改为什么没有完整的图纸管理方法，没有人监督技术图纸的更改 因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度因为没有人制定制度，也没有人执行监督制度uWhy17 为什么没有人制定制度
27、，也没有人执行监督制度为什么没有人制定制度，也没有人执行监督制度 因为技术部负责人经常变换因为技术部负责人经常变换uWhy18 为什么技术部负责人经常变换为什么技术部负责人经常变换 因为企业留不住人才因为企业留不住人才uWhy19 企业为什么留不住人才企业为什么留不住人才 因为企业没有很好的管理者因为企业没有很好的管理者uWhy20 为什么没有管理好管理者为什么没有管理好管理者 授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政授钱（位）而没授权，家族成员位居要职，各自为政（5why分析）分析） 真实案例真实案例 现象：车间每天都有扫不完的油43例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤
28、，分析原因：1、为什么摔跤？ - 因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？WHY-WHY分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，WHY-WHY就可能会走上死胡同。一个错误使用一个错误使用5why的案例的案例一个人摔了一跤如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，
29、到头来只能是无头案。44思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。u1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。 A、纸杯
30、掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？一个错误使用一个错误使用5why的案例的案例上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了 因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？.45机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢/ 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？ 因为轴承部分的润滑不够。几个著名的案例几个著名的案例案例1 为什么机器停止运转
31、（丰田公司的大野奈一）463）为什么润滑不够？ 因为唧筒（PUMP）未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？ 因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？ 因为没安装滤网，切下了一些胶状物。几个著名的案例几个著名的案例案例1 为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。 47 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。几个著名的案例几个著名的案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀481）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲
32、洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，几个著名的案例几个著名的案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀494.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰斐逊纪念堂几个著名的案例几个著名的案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀50试思
33、考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫几个著名的案例几个著名的案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀51u总的指导方针总的指导方针 要天真一些要天真一些 要绝对的客观要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。5WHY的注意事项的注意事项5252“5Why分
34、析分析”研讨表研讨表根本对策源流对策53WHY-WHY分析54一个真实的故事一个真实的故事英国国王理査 三世1485年，英国国王理査 三世要面临一场重要的战争，这场战争关乎到国家的生死存亡。在战斗开始之前，国王让马夫去备好自己最喜爱的战马。马夫立即找到铁匠，吩咐他马上给马掌钉上马蹄铁。铁匠先钉好三个马掌，在钉第四个时发现还缺了一个钉子，马掌还没牢固。马夫将这一情况报告给国王，眼看战斗即将开始，国王根本就来不及在意这第四颗马蹄钉，就匆匆地上了战场。战场上，国王骑着他的马领着他的士兵冲锋陷阵。突然，一只马蹄铁脱落了，战马仰身跌倒在地，国王也被重重地摔了下来。没等他再次抓住缰绳，那匹受惊的马跳起来就
35、逃跑了。一见国王倒下，士兵们就自顾自地逃命去了。整支军队瞬间土崩瓦解。敌军趁机反击，并俘虏了国王。国王这时才意识到那颗钉子的重要性。这便是波斯沃斯战役。这场战役，理查三世丢失了整个英国55why1为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家因为输了一场战争因为输了一场战争why2为什么输了这场战争为什么输了这场战争因为损了一个国王因为损了一个国王why3为什么损了一个国王为什么损了一个国王因为国王的战马折了因为国王的战马折了why4为什么国王的战马折了为什么国王的战马折了因为国王的马的马掌掉了因为国王的马的马掌掉了why5为什么马掌会掉为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然因为铁匠在钉马掌
36、的时候少钉了一根，然后马掌脱落了后马掌脱落了why6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子. 趣味练习趣味练习-用用5why分析分析为什么丢失一个国家56婆媳吵架了婆媳吵架了（背景：孙子开水将手烫伤）（背景：孙子开水将手烫伤）填入课题填入课题孙子孙子开水开水将手将手烫伤烫伤把分析内容把分析内容简单明了的简单明了的写在贴纸上，写在贴纸上，然后请每组然后请每组选派一名代选派一名代表进行发表。表进行发表。练习题：练习题：57练习练习为什么为什么分析为什么为什么分析 案例：某公司生产线员工经常流失，只好临时从劳务市场案例：某公司生产线员工经常流失，只好临时从劳务市场招收新人进行应急补充，造成制造的产品不良多发，多次收招收新人进行应急补充，造成制造的产品不良多发，多次收到顾客投诉。请针对上述描述的事实，结合你自身的分析进到顾客投诉。请针对上述描述的事实，结合你自身的分析进行为什么为什么分析。行为什么为什么分析。（每组讨论后请选一名代表发表）（每组讨论后请选一名代表发表）填入课题填入课题产品产品不良不良投诉投诉多多把分析内容把分析内容简单明了的简单明了的写在贴纸上，写在贴纸上，然后请每组然后请每组选派一名代选派一名代表进行发表。表进行发表。58
