1、第五节第五节 心脏检查心脏检查 （Heart ExaminationHeart Examination）解剖与生理解剖与生理 心脏的基本结构与位置心脏的基本结构与位置心脏中空肌性器官心脏中空肌性器官前面为胸骨体和第前面为胸骨体和第2 26 6肋软骨肋软骨后方为第后方为第5 58 8胸椎胸椎两侧与肺、胸膜腔相邻两侧与肺、胸膜腔相邻上方为出入心的大血管上方为出入心的大血管下方为膈肌下方为膈肌 2/32/3正中线左侧，正中线左侧， 1/31/3中正线右侧中正线右侧临近器官病变可影响心脏临近器官病变可影响心脏 血液循环示意图血液循环示意图心脏检查的注意事项1、环境安静环境安静(quiet)2、光线适当
2、（光线适当（light）3、位置正确（位置正确（position）4、优质听诊器、优质听诊器（stethophone）5 、充分暴露、充分暴露(exposure)一、视诊（一、视诊（inspectioninspection）体位：尽可能取体位：尽可能取卧位卧位视诊内容视诊内容l心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷l心尖博动心尖博动( (apical impulse)apical impulse)l心前区异常搏动心前区异常搏动视诊方法视诊方法 无异常隆起无异常隆起或凹陷或凹陷 心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷心前区隆起心前区隆起: : 胸骨下段及胸骨左缘胸骨下段及胸骨左缘3.4.53.4.5肋间的局
3、部隆起肋间的局部隆起 右心室肥厚挤压胸廓所致右心室肥厚挤压胸廓所致 先心、风心二狭、心包积液、扩张性型心肌病先心、风心二狭、心包积液、扩张性型心肌病心前区凹陷：心前区凹陷： 胸骨向后移位胸骨向后移位 马方综合征、二尖瓣脱垂马方综合征、二尖瓣脱垂 心前区隆起与凹陷心前区隆起与凹陷鸡胸（鸡胸（keeled chestkeeled chest ）、漏斗胸（、漏斗胸（funnel chestfunnel chest）：）： 下胸部肋软骨及肋骨发育、生长过度挤压胸骨移位，下胸部肋软骨及肋骨发育、生长过度挤压胸骨移位，使其代偿性向内凹陷形成。并由于膈肌的胸骨部发育使其代偿性向内凹陷形成。并由于膈肌的胸骨部
4、发育过短，使胸骨代偿性地向后移位过短，使胸骨代偿性地向后移位 先心先心法洛氏四联征：法洛氏四联征：l肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄l室间隔缺损室间隔缺损l升主动脉骑跨升主动脉骑跨l右室肥厚右室肥厚鸡胸鸡胸漏斗胸漏斗胸 心尖博动心尖博动( (apical impulse)apical impulse)1.1.正常心尖搏动正常心尖搏动 生理因素生理因素l体型体型 l年龄年龄 l体位体位 左侧卧位，左移左侧卧位，左移2 23cm3cm 右侧卧位，右移右侧卧位，右移1 12.5cm2.5cml呼吸呼吸 l妊娠妊娠l右位心右位心2.心尖搏动的移位心尖搏动的移位病理因素病理因素心脏：左室大、右室大、心脏：左室大
5、、右室大、 左右室大、右位心左右室大、右位心纵隔：胸腔积液、气胸、胸膜粘连纵隔：胸腔积液、气胸、胸膜粘连横膈：腹水、腹腔肿瘤横膈：腹水、腹腔肿瘤 胸廓和脊柱畸形胸廓和脊柱畸形2.心尖搏动的移位心尖搏动的移位左室肥大左室肥大l心尖搏动心尖搏动 向向左下左下移位移位 风心主闭风心主闭右心室肥大右心室肥大l心尖搏动心尖搏动 向向左左移位移位 风心二狭风心二狭4.负性心尖搏动负性心尖搏动(inward impulse)定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷 粘连性心包炎粘连性心包炎 显著右室肥大显著右室肥大 剑突下搏动的鉴别剑突下搏动的鉴别右室大右室大剑突下剑突下锁骨上窝搏动锁骨
6、上窝搏动二、二、 触诊（触诊（PalpationPalpation）v心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动v震颤震颤( (thrill)thrill)v心包摩擦感心包摩擦感心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动v抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动：指心尖区徐缓、有力、指心尖区徐缓、有力、较局限的搏动，可使手指尖端抬起至第较局限的搏动，可使手指尖端抬起至第二心音开始。同时心尖搏动范围也增大，二心音开始。同时心尖搏动范围也增大，为为左室肥厚左室肥厚的体征。的体征。v心底部振荡感：肺动脉高压心底部振荡感：肺动脉高压v双重心脏搏动：室壁瘤双重心脏搏动：室壁瘤抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动震颤震颤( (t
7、hrill)thrill) 触诊时手掌感到的一种细小震动感，触诊时手掌感到的一种细小震动感，类似于猫呼吸时喉部的震动，又称类似于猫呼吸时喉部的震动，又称猫喘。是猫喘。是器质性心脏病器质性心脏病的可靠体征。的可靠体征。二步法触诊二步法触诊震颤震颤( (thrill)thrill)发现震颤，确定：发现震颤，确定：u 部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）u 时相（收缩期、舒张期或连续性）时相（收缩期、舒张期或连续性） 时期时期部位部位疾病疾病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣
8、狭窄胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损室间隔缺损心尖区心尖区 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全舒张期舒张期心尖区心尖区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义心包摩擦感心包摩擦感病因：纤维蛋白渗出性心包炎病因：纤维蛋白渗出性心包炎部位：胸骨左缘第三、四、五肋间部位：胸骨左缘第三、四、五肋间 收缩期、坐位前倾、呼气末清楚收缩期、坐位前倾、呼气末清楚性质：收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感性质：收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感 三、三、 叩诊（叩诊（PercussionPercussion）l心脏叩
9、诊的要领心脏叩诊的要领: 1.遵循一定顺序遵循一定顺序 先左后右先左后右 由下而上由下而上 由外及内由外及内 2.采取适当手法采取适当手法 3.叩诊力度适中叩诊力度适中 叩诊方法叩诊方法正常心浊音界正常心浊音界 右界（右界（cm）肋间肋间左界（左界（cm）2323233.54.5345679左锁骨中线距胸骨中线的距离为左锁骨中线距胸骨中线的距离为810cm正常心浊音界正常心浊音界心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心腰、心底部浊音区心腰、心底部浊音区心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为左心房耳部，第4、5肋间为左室 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房心浊音界各部
10、的组成心浊音界各部的组成心腰、心底部浊音区心腰、心底部浊音区心上界心上界相当于第相当于第3 3肋骨前端下缘水平肋骨前端下缘水平第第2 2肋间以上部分的浊音区又称为肋间以上部分的浊音区又称为心底部浊音区心底部浊音区，相当于主动脉、肺，相当于主动脉、肺动脉段动脉段 主动脉与左室交接处向内凹陷，称主动脉与左室交接处向内凹陷，称为为心腰心腰心下界心下界由右室及左室心尖部组成由右室及左室心尖部组成心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义1 1、心脏移位、心脏移位( (心外因素心外因素) ) 大量胸腔积液大量胸腔积液、积气积气 肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大、肺实变、肺肿瘤或纵膈淋巴结肿大、 肺不
11、张肺不张 肺气肿肺气肿 大量腹水或腹腔内巨大肿瘤大量腹水或腹腔内巨大肿瘤 胃内含气增加胃内含气增加右侧气胸右侧气胸右侧胸腔积液右侧胸腔积液有纵隔移位的左侧大量胸腔积液有纵隔移位的左侧大量胸腔积液肺不张肺气肿肺肿瘤胸腔积液2.2.心脏本身病变心脏本身病变 左心室增大左心室增大(靴形心靴形心)：主闭、高心：主闭、高心 左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大(梨形心梨形心)：二狭：二狭 心包积液心包积液(烧瓶形心烧瓶形心) 右心室增大：肺心、二狭右心室增大：肺心、二狭 双心室增大双心室增大(普大心普大心)：扩心病、重症心肌炎：扩心病、重症心肌炎 主动脉扩张及升主动脉瘤主动脉扩张及升主动脉瘤 左心室增大
12、左心室增大(靴形心、主动脉型心靴形心、主动脉型心)：主闭、高心主闭、高心l心左界向左下扩大 心腰加深近似直角心浊音界呈靴形 见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病 故又称主动脉型心左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大左室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大双心室肥大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大(梨形心、二尖瓣型梨形心、二尖瓣型心心)：二狭：二狭心包积液心包积液总结总结- -检查程序检查程序 1观察一般状况 2观察心前区 3取切线方向观察 触诊 4用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动 如平卧位末触及心尖搏动，请受检者 左侧卧位再触诊检查前准备检查前准备 视诊 总结总结-
13、 -检查程序检查程序 5 5触诊肺动脉瓣区触诊肺动脉瓣区( (胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间) )：检查有无搏动、震颤：检查有无搏动、震颤 6 6触诊主动脉瓣区触诊主动脉瓣区( (胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间) )：检查有无搏动、震颤：检查有无搏动、震颤 7 7触诊胸骨左缘触诊胸骨左缘3 3、4 4、5 5肋问，胸骨体下部左、右两旁，肋问，胸骨体下部左、右两旁， 如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊如疑有心包摩擦感，请受检者取坐位再触诊 8. 8. 触诊上腹部，注意有无搏动触诊上腹部，注意有无搏动 总结总结- -检查程序检查程序 叩诊叩诊 9 9叩诊心脏相对浊音界并记录叩诊心脏相对
14、浊音界并记录心脏听诊心脏听诊心脏听诊（心脏听诊（AuscultationAuscultation）目的与要求目的与要求1. 1. 掌握第掌握第1 1、2 2心音产生机理、鉴别。心音产生机理、鉴别。 了解其了解其增强、减弱的意义增强、减弱的意义2. 2. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音要点，并能辨别收缩与舒张期杂音3. 3. 熟悉常见心律失常的听诊特点熟悉常见心律失常的听诊特点心脏听诊的目的心脏听诊的目的 心脏正常及病理的音响，在心脏病的诊心脏正常及病理的音响，在心脏病的诊断中占重要的地位断中占重要的地位l 心脏听诊时病
15、人取坐位或者仰卧位心脏听诊时病人取坐位或者仰卧位 l 有时应变换体位有时应变换体位: 左侧卧位，前倾位左侧卧位，前倾位l 心脏听诊时不要隔着衣服进行听诊心脏听诊时不要隔着衣服进行听诊心脏听诊器的选择心脏听诊器的选择l钟型钟型体件适合听体件适合听低音调低音调声音：二尖瓣舒声音：二尖瓣舒张期隆隆样的杂音张期隆隆样的杂音l膜型膜型体件适合听体件适合听高音调高音调声音：主动脉瓣声音：主动脉瓣舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区l心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传至体表 最易听清的部位称最易听清的部位称 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区l心
16、脏瓣膜听诊心脏瓣膜听诊 部位部位 是根据各瓣膜产生的音响，沿是根据各瓣膜产生的音响，沿 血流方向传导到胸壁的不同部位来确定血流方向传导到胸壁的不同部位来确定l各瓣膜区与其瓣膜口在胸壁上投影的位置各瓣膜区与其瓣膜口在胸壁上投影的位置不完全不完全 一致一致, 随心脏的随心脏的扩大扩大，转位转位 及及 血流方向血流方向 的变化的变化 而改变而改变l心脏瓣膜听诊部位不是一个心脏瓣膜听诊部位不是一个点点，应注意是一个，应注意是一个区区 域域。与心脏的大小移位有关。与心脏的大小移位有关四、听诊（四、听诊（auscultationauscultation） 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 1.二尖瓣区二尖瓣区
17、 （心尖区心尖区 Mitral area M） 2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 （Pulmonic valve area P） 3.主动脉瓣区主动脉瓣区 （Aortic valve area A） 4.主动脉动瓣第二听诊区主动脉动瓣第二听诊区(Erb区区) 5.三尖瓣区（三尖瓣区（Tricuspid area T）瓣膜听诊区瓣膜听诊区听诊顺序听诊顺序 心尖区心尖区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区听诊内容听诊内容心率、心律、心音、额外心音、心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音杂音、心包摩擦音1.1.心率心率( (heart rate
18、)heart rate)l正常成人正常成人 60100次次/分分l婴幼儿婴幼儿 120150次次/分分 l儿童儿童 100130次次/分分心动过速心动过速 心率心率100次次/分分 心动过缓心动过缓 心率心率60次次/分分 2.2.心律心律 ( (cardiac rhythm)cardiac rhythm)l 过早搏动：过早搏动：在规则的心律基础上，突然提前出现在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇一次心跳，其后有一较长间歇 早搏早搏( (期前收缩期前收缩premature beatpremature beat) )l提前出现一次心跳提前出现一次心跳l早搏后有代偿间歇早搏后
19、有代偿间歇l早搏的第一心音增强，其后心跳第一心音减弱早搏的第一心音增强，其后心跳第一心音减弱室性早搏室性早搏期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )心房纤颤心房纤颤( (auricleauricle fibrillationfibrillation)机制：心房内异位节律点发出异位机制：心房内异位节律点发出异位 冲动产生多个折返所致冲动产生多个折返所致特点：心律绝对不规则特点：心律绝对不规则 第一心音强弱不等第一心音强弱不等 脉搏短绌脉搏短绌 3.3.心音心音: :S S1 1、S S2 2、S S3 3、S S4 4 S1:产生机制产生机制.听诊要点听诊要点.临床意义临床意义 S2:产生机制产生机
20、制.听诊要点听诊要点.临床意义临床意义 S3:产生机制产生机制.听诊要点听诊要点.临床意义临床意义 S4:产生机制产生机制.听诊要点听诊要点.临床意义临床意义S S1 1lS1 出现在心室的出现在心室的 等容收缩期，即等容收缩期，即 心室收缩的开始心室收缩的开始l心电图心电图QRS波群开始波群开始 后后0.020.04秒秒lS1 产生于心室收缩产生于心室收缩 早期，标志心室的早期，标志心室的 收缩期开始，以心尖部收缩期开始，以心尖部 最清楚最清楚S1lS1S1在心音图上由在心音图上由4 4种种成分组成成分组成l第一、第四成分为低第一、第四成分为低频低振幅频低振幅l第二、第三成分为较第二、第三成
21、分为较高频率和较高振幅的高频率和较高振幅的振动，振动，为人耳可听到为人耳可听到的成分的成分S S1 1产生的机制产生的机制 瓣膜起源学说瓣膜起源学说-是由于瓣膜关闭，瓣膜突然是由于瓣膜关闭，瓣膜突然紧张产生振动而发出的声音紧张产生振动而发出的声音 在心室开始收缩时：在心室开始收缩时： 二尖瓣的关闭二尖瓣的关闭产生产生S1的第的第2成分成分 三尖瓣的关闭三尖瓣的关闭产生产生S1的第的第3成分成分 半月瓣的开放也参与半月瓣的开放也参与S1的形成的形成第一心音（第一心音（S S1 1）特点）特点l音调低钝音调低钝, 55 58 HZ ( 频率低频率低 ) l持续时间长，约持续时间长，约 0.1 秒秒
22、 l强度较响强度较响 l与心尖搏动同时出现，与心尖搏动同时出现，标志心室的收缩期开始标志心室的收缩期开始 l心尖部最清楚心尖部最清楚S S2 2lS2 出现在心室的出现在心室的 等容等容 舒张期舒张期，即心室的舒张，即心室的舒张期开始期开始l心电图心电图T波的终末或者波的终末或者稍后稍后 lS2 产生于心室舒张早期，产生于心室舒张早期，标志心室的舒张期开始，标志心室的舒张期开始，以以 心底部心底部 最清楚最清楚S S2 2lS2S2在心音图上也由四个成分组成在心音图上也由四个成分组成l其中第二成分为较高频率和较高振幅的振动，为人耳其中第二成分为较高频率和较高振幅的振动，为人耳可听到的成分可听到
23、的成分 机制：机制： 血流在主动脉与肺动脉内突然减速，以及半月瓣突血流在主动脉与肺动脉内突然减速，以及半月瓣突 然关闭引起瓣膜振动所至然关闭引起瓣膜振动所至 房室瓣的开放也参与第二心音的形成房室瓣的开放也参与第二心音的形成 第二心音特点第二心音特点l音调较高而清脆，音调较高而清脆，62 HZl 时间较短，约时间较短，约 0.08 秒秒l 强度较强度较 S1低低l S2在心尖搏动之后出现，在心尖搏动之后出现，标志心室的舒张期开始标志心室的舒张期开始l 心底部最响心底部最响第二心音特点第二心音特点 青年青年P2 A2 中年中年P2 = A2 老年老年P2 72 cm / s 时时即可产生杂音即可产
24、生杂音l当剧烈运动、高热、严重贫血、甲状腺功能亢当剧烈运动、高热、严重贫血、甲状腺功能亢进等进等, 使血流速度增加到使血流速度增加到72 cm / s 以上时以上时, 即即使没有瓣膜或血管病变使没有瓣膜或血管病变, 也可产生杂音也可产生杂音1. 1. 血流加速血流加速l血流通过狭窄处会产生湍流形成杂音血流通过狭窄处会产生湍流形成杂音, 是形成是形成杂音的常见原因杂音的常见原因 如如:二狭、主狭、肺狭、先天性主动脉缩窄和二狭、主狭、肺狭、先天性主动脉缩窄和肾动脉狭窄等肾动脉狭窄等l心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄心腔或大血管扩张导致的瓣口相对狭窄, 血流血流通过时也可产生旋涡通过时也可产生旋涡
25、, 形成湍流而出现杂音形成湍流而出现杂音 2. 2. 瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄l 心脏瓣膜由于器质性病变心脏瓣膜由于器质性病变(畸形、粘连或穿孔畸形、粘连或穿孔) 形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对关闭不形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对关闭不全全, 血流经过关闭不全的部位会产生旋涡而出血流经过关闭不全的部位会产生旋涡而出现杂音现杂音, 也是产生杂音的常见原因也是产生杂音的常见原因l 如如:主闭时主动脉瓣区舒张期杂音，高心病主闭时主动脉瓣区舒张期杂音，高心病左室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区左室扩大导致的二尖瓣相对关闭不全的心尖区收缩期杂音收缩期杂音 3. 3. 瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 在
26、心腔内或大血管间存在异常通道，在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静如室间隔缺损、动脉导管未闭或动、静脉瘘等，血流经过这些异常通道时会形脉瘘等，血流经过这些异常通道时会形成旋涡而产生杂音成旋涡而产生杂音 4.4.异常血流通道异常血流通道 心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂心室内假腱索或乳头肌、腱索断裂的残段漂浮的残段漂浮, , 均可扰乱血液层流而出现均可扰乱血液层流而出现杂音杂音5.5.心腔异物或异常结构心腔异物或异常结构 血液在流经血管瘤血液在流经血管瘤( 主要是动脉瘤主要是动脉瘤 ) 时会形成旋涡而产生杂音时会形成旋涡而产生杂音6.6.大血管瘤样扩张大血管瘤样扩张
27、杂音听诊的要点杂音听诊的要点 最响部位最响部位: : 相应瓣膜区相应瓣膜区 传导传导 时期时期: : 收缩期收缩期 舒张期舒张期 连续性杂音连续性杂音 性质性质: : 柔和柔和 粗糙粗糙 强度强度: : 狭窄程度、血流速度、狭窄程度、血流速度、 压力阶差、心肌收缩力压力阶差、心肌收缩力 体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响体位、呼吸、运动和药物对杂音的影响1.部位部位l心尖区心尖区 二尖瓣二尖瓣 病变病变 l三尖瓣区三尖瓣区 三尖瓣三尖瓣 病变病变l主主 A A 瓣区瓣区 主动脉瓣主动脉瓣 病变病变l肺肺 A A 瓣区瓣区 肺动脉瓣肺动脉瓣 病变病变l胸骨左缘胸骨左缘 3 3、4 4 肋间肋间
28、收缩期杂音收缩期杂音 室缺室缺 l胸骨左缘胸骨左缘 2 2、3 3 肋间肋间 连续杂音连续杂音 动脉导管未闭动脉导管未闭二尖瓣病变二尖瓣病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肺动脉瓣的病变肺动脉瓣的病变室间隔缺损室间隔缺损房间隔缺损、动脉导管未闭房间隔缺损、动脉导管未闭一般认为杂音在某瓣膜听诊一般认为杂音在某瓣膜听诊 区最响提示该瓣膜有病变区最响提示该瓣膜有病变2.2.时期时期l不同时期的杂音反映不同的病变不同时期的杂音反映不同的病变l根据杂音出现在心动周期的不同时期杂音分为根据杂音出现在心动周期的不同时期杂音分为: : 收缩期杂音收缩期杂音 舒张期杂音舒张期杂音 连续性杂音连续性杂音 双期杂音双期杂音
29、 (收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音)2.2.时期时期l还可以根据杂音在还可以根据杂音在收缩期收缩期 或或 舒张期舒张期出出现的早、晚又可分为早期、中期、晚期现的早、晚又可分为早期、中期、晚期 或全期杂音或全期杂音l一般认为，舒张期和连续性杂音均为器一般认为，舒张期和连续性杂音均为器质性杂音，收缩期杂音则可能为器质性质性杂音，收缩期杂音则可能为器质性或功能性杂音或功能性杂音 3. 3. 性性 质质 不同的病变产生的杂音性质不同，杂音性质由不同的病变产生的杂音性质不同，杂音性质由于不同的振动频率可表现为音色和音调的不同于不同的振动频率可表现为音色和音调的不同:
30、l频率快频率快 音调高；频率慢音调高；频率慢 音调低音调低 l杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比杂音的频率常与形成杂音的血流速度成正比l血流速度快血流速度快频率快频率快;血流速度慢血流速度慢频率慢频率慢 杂音的音色可形容为杂音的音色可形容为: : 隆隆样隆隆样-低调低调 吹风样吹风样-高调高调 喷射样喷射样-高调高调 叹气样叹气样-高调高调 乐音样乐音样-高调高调 海鸥鸣海鸥鸣-高调高调 机器样机器样-高调高调 杂音强度分级杂音强度分级级别级别响度响度特点特点震颤震颤1最轻最轻仔细才能听见仔细才能听见无无2轻度轻度较易听见较易听见无无3中度中度明显杂音，较响亮明显杂音，较响亮无无4响亮响亮
31、杂音响亮杂音响亮有或无有或无5很响很响很强，向远处传导很强，向远处传导明显明显6最响最响震耳，听诊器离开胸壁也能震耳，听诊器离开胸壁也能听到听到强烈强烈杂音强度杂音强度l递增型递增型- -二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l递减型递减型- -主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全l递增递减型递增递减型- -主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l连续型杂音连续型杂音- -动脉导管未闭动脉导管未闭l一贯型杂音一贯型杂音- -二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全5.5.传导传导l杂音的传导方向有一定规律，受血流方向杂音的传导方向有一定规律，受血流方向 和周围组织的影响和周围组织的影响l一般一定的杂音向一定部位传导，故根据一般一定的杂音向一
32、定部位传导，故根据 杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音杂音最响部位及其传导方向，可判断杂音 的来源及其病理意义的来源及其病理意义5.5.传导传导l主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄在主动脉瓣区可听到收缩期喷射在主动脉瓣区可听到收缩期喷射性杂音，向右颈部传导性杂音，向右颈部传导（收缩期血液从左室流入收缩期血液从左室流入主动脉主动脉, ,血流方向指向右上方血流方向指向右上方, ,杂音是沿血流方向传导杂音是沿血流方向传导）l二二尖瓣关闭不全尖瓣关闭不全 -可在心尖听到收缩期吹风样杂音，可在心尖听到收缩期吹风样杂音，可向左腋下传导，严重时可传导致左肩胛区可向左腋下传导，严重时可传导致左肩胛区l二尖瓣狭窄二尖瓣
33、狭窄-可在心尖听到舒张期隆隆样杂音可在心尖听到舒张期隆隆样杂音, , 放射放射不远，较局限不远，较局限5.5.传导传导l肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全时，在肺动脉瓣区听到舒张时，在肺动脉瓣区听到舒张期叹气样杂音，但传导不远，最多到期叹气样杂音，但传导不远，最多到3 3肋间肋间l三尖瓣在右房和右室之间，右室在心脏的前方，三尖瓣在右房和右室之间，右室在心脏的前方，其狭窄或关闭不全时可在心前区都听到杂音其狭窄或关闭不全时可在心前区都听到杂音 经体位改变、运动或深吸气、呼气及屏气等动作可使某些杂音经体位改变、运动或深吸气、呼气及屏气等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别增强或减弱，有助于杂音
34、的判别 (1) 体位体位 二狭二狭-左侧卧位左侧卧位-心尖贴近胸壁心尖贴近胸壁-杂音杂音 主闭主闭-前倾位前倾位- 心脏贴近胸壁心脏贴近胸壁-杂音杂音 二闭、三闭、肺闭二闭、三闭、肺闭-仰卧位仰卧位-反流反流-杂音杂音 6. 6. 与体位、呼吸、运动的关系与体位、呼吸、运动的关系 迅速改变体位迅速改变体位-血液分布和回心血量的改变也可血液分布和回心血量的改变也可影响杂音的强度影响杂音的强度 从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，使二从卧位或下蹲位迅速站立，使瞬间回心血量减少，使二闭、三闭、主闭、肺狭、肺闭的杂音减轻；而肥厚型梗闭、三闭、主闭、肺狭、肺闭的杂音减轻；而肥厚型梗阻性心肌病的杂
35、音增强阻性心肌病的杂音增强 6. 6. 与体位、呼吸、运动的关系与体位、呼吸、运动的关系（2 2）呼吸）呼吸l呼吸可使左、右心室排血量及心脏位置改变而影呼吸可使左、右心室排血量及心脏位置改变而影响杂音的响度响杂音的响度l深吸气深吸气时时-胸腔负压胸腔负压- - 回心血量回心血量-与右心相与右心相关的杂音增强关的杂音增强 ( ( 如三狭、三闭、肺狭、肺闭如三狭、三闭、肺狭、肺闭 ) )l深呼气深呼气时时-肺回缩肺回缩-回到左心的血量回到左心的血量- - 来自来自左心的杂音左心的杂音( ( 二狭、二闭、主狭、主闭二狭、二闭、主狭、主闭 ) ) 6. 6. 与体位、呼吸、运动的关系与体位、呼吸、运动
36、的关系(3) (3) 运动运动l运动时使心率增快，心搏增强，可使杂音增强，运动时使心率增快，心搏增强，可使杂音增强，常用以发现一些较弱的杂音常用以发现一些较弱的杂音l二狭病人二狭病人-运动运动-心率心率-心搏量心搏量-杂音增强杂音增强 6. 6. 与体位、呼吸、运动的关系与体位、呼吸、运动的关系功能性杂音功能性杂音器质性杂音器质性杂音生理性杂音良性杂音无害性杂音相对性杂音相对性杂音病理性杂音病理性杂音杂音的临床意义杂音的临床意义生理性与器质性杂音的鉴别各瓣膜区杂音的临床意义SM（收缩期杂音）收缩期杂音） DM（舒张期杂音）舒张期杂音） 连续性杂音连续性杂音二尖瓣二尖瓣 *功能性功能性 二尖瓣二
37、尖瓣 * 器质性器质性 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 相对性相对性 * 相对性相对性 胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间 *器质性器质性 三尖瓣三尖瓣 *相对性相对性 三尖瓣三尖瓣 少见少见 器质性器质性 主动脉瓣主动脉瓣 *器质性器质性 主动脉瓣主动脉瓣 * 器质性器质性 相对性相对性 肺动脉瓣肺动脉瓣 *功能性功能性 肺动脉瓣肺动脉瓣 *相对性相对性 相对性相对性 器质性器质性 器质性器质性 其他其他 * 室缺室缺 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病1 1）收缩期杂音）收缩期杂音 主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常主动脉瓣和肺动脉瓣的收缩期杂音常常为喷射性的杂音为喷射性的杂音 二尖瓣和
38、三尖瓣的收缩期杂音常常为二尖瓣和三尖瓣的收缩期杂音常常为返流性杂音返流性杂音 收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音有二尖瓣区收缩期杂音有功能性功能性和和器质性器质性杂音杂音 功能性：功能性： 原因原因 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等 血流加速，血粘度下降血流加速，血粘度下降 特点特点 柔和，吹风样，时限短，局限去柔和，吹风样，时限短，局限去 除原除原 因后，杂音可消失因后，杂音可消失二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音 相对性相对性 原因原因 高血压、冠心病高血压、冠心病心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 左室扩大左室扩大 室间隔缺损室间隔缺损 二尖瓣相对关闭不全二尖
39、瓣相对关闭不全 特点特点柔和，吹风样，局限，杂音随病情变化而改变柔和，吹风样，局限，杂音随病情变化而改变 病情加重病情加重杂音增强杂音增强 心功能改善心功能改善杂音减弱或消失杂音减弱或消失 二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音 器质性器质性 原因原因 见于风心二闭，二尖瓣脱垂综合征等见于风心二闭，二尖瓣脱垂综合征等 特点特点 吹风样、粗糙、响亮，常在吹风样、粗糙、响亮，常在 级以上，时级以上，时 限长，可占全收缩期限长，可占全收缩期 ，甚至掩盖，甚至掩盖，向左腋，向左腋 下传导下传导 二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音 心尖部收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音二尖瓣关闭不全收缩期杂音收缩期杂音功
40、能性：功能性：右心室扩大所致，见于二狭、肺心病。右心室扩大所致，见于二狭、肺心病。 收缩期吹风样、柔和、收缩期吹风样、柔和、3级以下、吸气级以下、吸气 时增强，右室缩小时可逆转，杂音部位时增强，右室缩小时可逆转，杂音部位 可左移可左移器质性：器质性：极少见，与二闭杂音相似，但无腋下传极少见，与二闭杂音相似，但无腋下传 导，可伴颈静脉收缩期搏动导，可伴颈静脉收缩期搏动三尖瓣收缩期杂音三尖瓣收缩期杂音 相对性相对性 ： 原因原因 见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉 粥样硬化粥样硬化 特点特点 柔和，一般无震颤，常伴柔和，一般无震颤，常伴 A2 亢亢 进进 主动脉瓣
41、区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音 器质性：器质性： 原因原因 各种原因导致的主动脉瓣狭窄，如风湿、各种原因导致的主动脉瓣狭窄，如风湿、 梅毒、动脉硬化（老年瓣膜病）梅毒、动脉硬化（老年瓣膜病） 瓣膜瓣膜 钙化钙化 特点特点 喷射性，粗糙，响亮，向颈部传导，常喷射性，粗糙，响亮，向颈部传导，常 伴震颤且伴震颤且 A2 减弱减弱主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音 生理性：生理性： 原因原因 青少年右室漏斗部发达，造成漏斗部狭窄；青少年右室漏斗部发达，造成漏斗部狭窄； 肺动脉管壁薄，无很多平滑肌，弹性差，压肺动脉管壁薄，无很多平滑肌，
42、弹性差，压 力稍大力稍大 管径扩张管径扩张肺动脉瓣相对狭窄肺动脉瓣相对狭窄 杂音杂音 特点特点 柔和，吹风样，时限短，强度在柔和，吹风样，时限短，强度在2/62/6级以下级以下肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音 相对性：相对性： 原因原因 风心病二狭、心衰、心肌炎、先心病、肺心病风心病二狭、心衰、心肌炎、先心病、肺心病 肺动脉高压或肺淤血肺动脉高压或肺淤血 肺动脉管径扩张而瓣环不肺动脉管径扩张而瓣环不 扩张扩张 肺动脉瓣相对狭窄肺动脉瓣相对狭窄 杂音杂音 特点特点 柔和，吹风样，时限短，强度在柔和，吹风样，时限短，强度在2/62/6级以下，级以下， 但但P2P2亢进亢进 器质性：器质性：
43、 原因原因 先天性肺动脉瓣狭窄先天性肺动脉瓣狭窄 特点特点 喷射性，粗糙，强度在喷射性，粗糙，强度在3/63/6级以上，常伴震颤，级以上，常伴震颤， P2 P2减弱，有时有减弱，有时有S2 S2 分裂分裂肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区肺动脉瓣区 收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音三肺动脉瓣区收缩期杂音(房间隔缺损)收缩期杂音收缩期杂音 较常见的有胸骨左缘第较常见的有胸骨左缘第 3 3、4 4 肋间响亮肋间响亮 而粗而粗糙的收缩期音，伴震颤，有时呈喷射性，提示糙的收缩期音，伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病其他部位收缩
44、期杂音其他部位收缩期杂音室间隔缺损室间隔缺损收缩期杂音收缩期杂音室缺室缺收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音 器质性器质性 原因原因 最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄 特点特点 局限于心尖的舒张中、晚期低调，隆局限于心尖的舒张中、晚期低调，隆 隆样递增型杂音，常伴震颤，心尖隆样递增型杂音，常伴震颤，心尖 S1 亢进亢进 二尖瓣舒张期杂音二尖瓣舒张期杂音 相对性相对性 原因原因 主闭主闭血液返流血液返流左室舒张期容量负荷过高左室舒张期容量负荷过高 使二尖瓣处于半关闭状态使二尖瓣处于半关闭状态相对狭窄而产相对狭窄而产 生杂音。又称生杂音。又称Austin Flint
45、Austin Flint杂音杂音 先心病室缺、房缺先心病室缺、房缺 、动脉导管未闭、动脉导管未闭 左向左向 右分流右分流 通过二尖瓣血流增多，过速通过二尖瓣血流增多，过速 产生二尖瓣相对狭窄产生二尖瓣相对狭窄二尖瓣舒张期杂音二尖瓣舒张期杂音二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别器质性器质性相对性相对性杂音特点杂音特点粗糙、递增型、舒张中晚期、粗糙、递增型、舒张中晚期、伴震颤伴震颤柔和、递减型、舒张柔和、递减型、舒张早期，无震颤早期，无震颤拍击性拍击性S1常有常有无无开瓣音开瓣音可有可有无无心房颤动心房颤动常有常有无无X线心影线心影二尖瓣型心二尖瓣型心主动脉型心主动
46、脉型心舒张期杂音舒张期杂音 心尖部舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音 原因原因 可见于三尖瓣狭窄，极少见可见于三尖瓣狭窄，极少见 特点特点 局限于胸骨左缘第局限于胸骨左缘第 4 4、5 5 肋间肋间 低调低调 隆隆样隆隆样三尖瓣舒张期杂音三尖瓣舒张期杂音 多为器质性的杂音多为器质性的杂音 原因：原因：风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全，特发性主动风湿性或先天性主动脉瓣关闭不全，特发性主动 脉瓣脱垂，梅毒性升主动脉炎和马凡综合征脉瓣
47、脱垂，梅毒性升主动脉炎和马凡综合征 特点：特点：舒张早期递减型柔和叹气样杂音，向胸骨左缘及舒张早期递减型柔和叹气样杂音，向胸骨左缘及 心尖传导，于前倾位主动脉瓣第二听诊区最清楚心尖传导，于前倾位主动脉瓣第二听诊区最清楚 主动脉瓣舒张期杂音主动脉瓣舒张期杂音器质性器质性 少见，由于先天性原发性肺动脉高压或风湿性心少见，由于先天性原发性肺动脉高压或风湿性心脏病肺动脉瓣关闭不全脏病肺动脉瓣关闭不全 相对性相对性: : 多见多见 Graham - SteellGraham - Steell 杂音杂音 原因：原因：当二狭伴肺动脉高压时当二狭伴肺动脉高压时 肺动脉管腔扩肺动脉管腔扩张张 + + 肺动脉瓣环
48、扩张肺动脉瓣环扩张 肺动脉瓣相对性关闭肺动脉瓣相对性关闭不全不全 舒张期吹风样杂音舒张期吹风样杂音肺动脉瓣舒张期杂音肺动脉瓣舒张期杂音 连续性杂音起始于连续性杂音起始于 S1 ，高峰在，高峰在 S2 ，以后渐，以后渐减，呈菱形，持续整个收缩期和舒张期减，呈菱形，持续整个收缩期和舒张期l动脉导管未闭动脉导管未闭 胸骨左缘第二肋间稍外侧，常伴有震颤胸骨左缘第二肋间稍外侧，常伴有震颤 l主主-肺动脉间隔缺损肺动脉间隔缺损 也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第三肋间三肋间l冠状动静瘘、冠状动脉窦瘤破裂冠状动静瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音
49、也可出现连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音连续性杂音动脉导管未闭(PDA) 指心包脏层与壁层由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉指心包脏层与壁层由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉 积而变得粗糙，以至在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音积而变得粗糙，以至在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音 原因：原因： 各种感染性心包炎各种感染性心包炎 ( 结核性、化脓性、非特异性结核性、化脓性、非特异性) 及非感染性情况及非感染性情况 ( 风湿性病变、急性心肌梗死、风湿性病变、急性心肌梗死、 尿毒症和系统性红斑狼疮等尿毒症和系统性红斑狼疮等 )心包摩擦音心包摩擦音（pericardial fric
50、tion soundpericardial friction sound） 特点特点1. 1. 听诊位置听诊位置: : 心前区和胸骨左缘第心前区和胸骨左缘第3 3，4 4肋间肋间2. 2. 收缩期与舒张期均可听到收缩期与舒张期均可听到3. 3. 音质粗糙、音调高、搔抓样、很近耳音质粗糙、音调高、搔抓样、很近耳4. 4. 坐位及前倾位更明显坐位及前倾位更明显5. 5. 与心搏一致，与呼吸无关，屏气时仍存在与心搏一致，与呼吸无关，屏气时仍存在心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction soundpericardial friction sound） 心包摩擦音心包摩擦音（per
