1、任务8：心 包 疾 病项目二：循环系统疾病教学目标掌握：心包疾病的临床表现、护理诊断和护理措施掌握：心包疾病的临床表现、护理诊断和护理措施熟悉：心包疾病的病因、治疗要点、熟悉：心包疾病的病因、治疗要点、 缩窄性心包炎的定义缩窄性心包炎的定义 了解：心包疾病的病理及发生机制、诊断要点了解：心包疾病的病理及发生机制、诊断要点Page 2正常心包腔脏层与壁层脏层与壁层之间间隙之间间隙心包腔心包腔少量浆液少量浆液50ml50ml心脏活动时心脏活动时起润滑作用起润滑作用Page 3心包疾病分类n 根据病因根据病因n 感染性感染性 n 非感染性非感染性n 肿瘤肿瘤n 代谢性代谢性n 自身免疫性自身免疫性n
2、 尿毒症尿毒症 n 根据病情进展根据病情进展n 急性心包炎急性心包炎n 慢性心包积液慢性心包积液n 粘连性心包炎粘连性心包炎n 亚急性渗出性亚急性渗出性 缩窄性心包炎缩窄性心包炎n 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 伴或不伴伴或不伴心包积液心包积液 Page 4疾病部分疾病部分并发症并发症单独单独存在存在心包腔脏层和壁层的急性炎症心包腔脏层和壁层的急性炎症常被原发疾病掩盖常被原发疾病掩盖急性心包炎-定义Page 5急性心包炎-病因n 感染性感染性n病毒病毒 细菌细菌 真菌真菌 寄生虫、立克次体寄生虫、立克次体n 非感染性非感染性n急性非特异性急性非特异性n自身免疫自身免疫n肿瘤：肿瘤：原发原发
3、 继发继发 n代谢疾病：代谢疾病：尿毒症尿毒症 痛风痛风 n物理因素：物理因素：外伤外伤 放射性放射性 n邻近器官：邻近器官：心梗心梗 胸膜炎胸膜炎 主主A夹层夹层 肺梗死肺梗死风湿热风湿热 结缔组织疾病结缔组织疾病心梗后心梗后/ /心包切开后综合征心包切开后综合征Page 6急性心包炎-病理炎性炎性渗出渗出数周至月数周至月吸收吸收短期大量短期大量积聚积聚无明显无明显液体积聚液体积聚纤维蛋白性纤维蛋白性心包炎心包炎渗出性渗出性心包炎心包炎心脏压塞心脏压塞纤维蛋白纤维蛋白白白 细细 胞胞内皮细胞内皮细胞 色：色：黄黄 清清 质：质：浆液纤维蛋白性浆液纤维蛋白性 量：量：100100至至2000-
4、3000ml2000-3000ml渗出液增加渗出液增加Page 7急性心包炎-临床表现n 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎n症状：症状：心前区疼痛心前区疼痛（与心梗区别）（与心梗区别）n体征：体征：心包摩擦音心包摩擦音n 渗出性心包炎渗出性心包炎n症状：症状：呼吸困难呼吸困难n体征：心脏体征体征：心脏体征 生命体征生命体征 静脉回流静脉回流n 心脏压塞心脏压塞n急性：急性：n亚急性亚急性/慢性：体循环淤血，颈静脉怒张，慢性：体循环淤血，颈静脉怒张，奇脉。奇脉。Page 8急性心包炎-临床表现n 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎n 症状：症状：心前区疼痛心前区疼痛n见于：见于：急性非特异性急性非
5、特异性 感染性感染性n位置：位置：心前区心前区n放射：放射：颈颈 左肩臂左肩臂 左肩胛骨左肩胛骨 上腹部上腹部 n性质：性质：尖锐尖锐 与呼吸运动有关与呼吸运动有关 n加重：加重：咳嗽咳嗽 深呼吸深呼吸 吞咽吞咽 变换体位变换体位 缓慢发展缓慢发展结核或肿瘤结核或肿瘤不不明显明显胸骨后胸骨后压榨样压榨样与与心梗心梗鉴别鉴别Page 9急性心包炎-临床表现n 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎n 体征：体征：心包摩擦音心包摩擦音n 原因：原因：粗糙心包活动发生粗糙心包活动发生 n 性质：性质：抓刮样粗糙音抓刮样粗糙音 与心音与心音无无相关性相关性n 位置：位置：心前区心前区 胸骨左缘第胸骨左缘第3
6、/4肋间肋间 n 持续：持续：数小时数小时 数天数天 数周数周 n 消失：消失：积液增多积液增多 二层心包分开二层心包分开盖过心音盖过心音更近耳边更近耳边 三成份：三成份： 心房收缩心房收缩 心室收缩心室收缩 心室舒张心室舒张 双相性：双相性： 心室收缩心室收缩 心室舒张心室舒张坐位身体前倾坐位身体前倾 深吸气深吸气 听诊器加压听诊器加压更易听到更易听到心包心包粘连粘连仍可仍可闻及闻及Page 10急性心包炎-临床表现n 渗出性心包炎渗出性心包炎n症状：症状：呼吸困难呼吸困难n体征：叩诊体征：叩诊 触诊触诊 听诊听诊 取决于取决于积液对心脏压塞积液对心脏压塞程度程度 轻者：能维持血流动力轻者：
7、能维持血流动力 重者：循环障碍或衰竭重者：循环障碍或衰竭 Page 11急性心包炎-临床表现n 渗出性心包炎渗出性心包炎n 症状：症状：呼吸困难呼吸困难n原因：原因：支气管支气管 肺受压肺受压 肺淤血肺淤血n严重：严重：端坐呼吸端坐呼吸 呼吸浅快呼吸浅快 身躯前倾身躯前倾 面色苍白面色苍白 发绀发绀n压迫：压迫： 气管：干咳气管：干咳 食管：吞咽困难食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑喉返神经：声音嘶哑n其他：其他：心前区心前区/上腹闷胀上腹闷胀 乏力乏力 烦躁烦躁心包积液心包积液最突出最突出症状症状 Page 12急性心包炎-临床表现n 渗出性心包炎渗出性心包炎n体征体征n心脏体征心脏体征n生
8、命体征生命体征n血压：血压：收缩压收缩压 舒张压持平舒张压持平 脉压脉压n脉搏：脉搏：正常正常 减弱减弱 奇脉奇脉 n静脉回流静脉回流n颈静脉怒张颈静脉怒张 肝大肝大 皮下水肿皮下水肿 腹水腹水 浊音界向两侧增大浊音界向两侧增大 皆为绝对浊音区皆为绝对浊音区胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间可及心包叩击音肋间可及心包叩击音叩诊叩诊心尖搏动弱心尖搏动弱位于心浊音界左内侧位于心浊音界左内侧/ /不能扪及不能扪及触诊触诊 心音低而遥远心音低而遥远 心包积液征（心包积液征（EwartEwart征）征）听诊听诊左肩胛骨下出现左肩胛骨下出现 浊音浊音 语颤增强语颤增强 支气管呼吸音支气管呼吸音 心脏向后移
9、位心脏向后移位左肺受压所致左肺受压所致大量积液大量积液 心脏压塞心脏压塞程度程度Page 13急性心包炎-临床表现n 心脏压塞心脏压塞n急性急性n心率心率 血压血压 脉压脉压n静脉压静脉压 心排血量心排血量n急性循环衰竭急性循环衰竭 休克休克 n亚急性亚急性/慢性慢性n静脉淤血静脉淤血 静脉压静脉压n颈静脉怒张颈静脉怒张 奇脉奇脉 定义：定义：桡动脉搏动吸气显著减弱或消失桡动脉搏动吸气显著减弱或消失 吸气动脉收缩压下降吸气动脉收缩压下降10mmHg10mmHg及以上及以上原因：原因：吸气时心搏量减少吸气时心搏量减少现于：现于：肺气肿肺气肿 支气管哮喘支气管哮喘 胸腔积液胸腔积液诊断：诊断：奇脉
10、奇脉+ +心包积液其他体征心包积液其他体征Page 14急性心包炎-实验室及其他检查n 实验室检查实验室检查n 感染性：炎症反应感染性：炎症反应n白细胞白细胞 血沉血沉n 判断是否并存判断是否并存n化脓性化脓性 结核性结核性 风湿性风湿性 心肌炎心肌炎 Page 15急性心包炎-实验室及其他检查n X线检查线检查n 心缘呈水滴心缘呈水滴/烧瓶状烧瓶状n 上腔静脉影增宽上腔静脉影增宽n 右心膈角呈锐角右心膈角呈锐角n 心脏随体位而移动心脏随体位而移动n X线透视：心脏搏动减弱线透视：心脏搏动减弱/消失消失 Page 16急性心包炎-实验室及其他检查n 心电图心电图n 典型演变典型演变n2天至天至
11、2周周n数日后数日后n数周数周 数月数月 长期长期n3月后月后n 心律失常：心律失常：窦速窦速 房性房性 房室传导阻滞房室传导阻滞STST段段弓背向下弓背向下抬高抬高T T波高波高 无无病理病理Q Q波波心房受损心房受损PRPR段降低段降低 ST ST段段 回到基线回到基线 T T波波 低平低平T T波倒置深大波倒置深大无无对应导联改变对应导联改变 T T波逐渐恢复正常波逐渐恢复正常 Page 17急性心包炎-实验室及其他检查n 超声心动图超声心动图简单简单 迅速迅速 可靠可靠 无创无创积液量积液量超过超过50ml50ml心室收缩期心室收缩期心室后壁与心包壁层心室后壁与心包壁层液性暗区液性暗区
12、Page 18急性心包炎-治疗要点n 病因治疗病因治疗n结核性：结核性：抗痨抗痨 细菌性：细菌性：抗生素抗生素n风湿性：风湿性：激素激素 水杨酸制剂水杨酸制剂 n非特异性：非特异性：激素激素 n 对症治疗对症治疗n胸痛：胸痛：阿司匹林阿司匹林 吲哚美辛吲哚美辛 吗啡吗啡n呼吸困难：呼吸困难：半卧位半卧位 氧气氧气n 解除心脏压塞的治疗解除心脏压塞的治疗n积液量多积液量多/心包填塞心包填塞n化脓性心包炎：化脓性心包炎：穿刺穿刺/切开排脓切开排脓n急性创伤性致残者：急性创伤性致残者：心包切除心包切除Page 19缩窄性心包炎-定义心脏纤维化心脏纤维化钙化心包钙化心包心脏不能心脏不能充分舒张充分舒张
13、心室舒张期心室舒张期充盈受限充盈受限 心排血量心排血量静脉压静脉压Page 20缩窄性心包炎-病因n 继发于急性心包炎继发于急性心包炎n我国我国最常见最常见：结核性：结核性n其次：化脓性其次：化脓性 创伤性创伤性n其他：心包肿瘤其他：心包肿瘤 急性非特异性急性非特异性 放射性放射性 类风湿性类风湿性 尿毒症尿毒症 n 部分病因不明部分病因不明Page 21缩窄性心包炎-病理静脉回流受阻静脉回流受阻心室舒张受阻心室舒张受阻心室舒张充盈心室舒张充盈心搏量心搏量动脉供血不足动脉供血不足静脉系统淤血静脉系统淤血静脉压静脉压颈颈V V怒张怒张 肝大肝大 浮肿浮肿KussmaulKussmaul征征吸气时
14、静脉回流吸气时静脉回流 心室失去适应性扩张心室失去适应性扩张吸气时静脉压吸气时静脉压 吸气时颈吸气时颈V V怒张更明显怒张更明显Page 22缩窄性心包炎-临床表现n 症状症状n疲乏疲乏 头晕头晕 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n食欲不振食欲不振 上腹胀满上腹胀满/疼痛疼痛n 体征体征n累积静脉回流累积静脉回流n生命体征生命体征n心脏体征心脏体征与心搏量与心搏量有关有关 颈静脉怒张颈静脉怒张（KussmaulKussmaul征）征）肝大肝大 腹水腹水 下肢浮肿下肢浮肿与心力衰竭区别与心力衰竭区别腹水比皮下水肿早且明显腹水比皮下水肿早且明显 脉搏：脉搏：细弱细弱 血压：血压：收缩压收缩压 脉压脉压
15、 心率：心率：增快增快 心律：心律：早搏早搏 房颤房颤 房扑房扑l心尖搏动不明显心尖搏动不明显l心浊音界正常心浊音界正常/ /稍大稍大l心音减低心音减低 无杂音无杂音Page 23缩窄性心包炎-实验室及其他检查n X线检查线检查n 心电图心电图n 超声心动图超声心动图 心影正常心影正常 左右心缘变直左右心缘变直 心包钙化心包钙化 主动脉弓小主动脉弓小 上腔静脉扩张上腔静脉扩张 肺门增大肺门增大 QRS QRS波波 低电压低电压 T T波波 倒置倒置/ /低平低平倒置深度倒置深度与心肌受累程度有关与心肌受累程度有关Page 24缩窄性心包炎-治疗要点早期施行心包切除术早期施行心包切除术n 目的目
16、的n避免心源性恶液质避免心源性恶液质 心肌萎缩心肌萎缩n严重肝功能不全严重肝功能不全n 时机时机n心包感染被控制心包感染被控制n结核活动已静止结核活动已静止n 术后继续用药术后继续用药1年年Page 25 常见护理诊断Page 26护理措施n （一）一般护理一）一般护理-改善呼吸困难改善呼吸困难n休息与卧位休息与卧位n吸氧与呼吸训练吸氧与呼吸训练n心包穿刺心包穿刺/引流引流术前护理术前护理术中配合术中配合术后护理术后护理膈肌呼吸膈肌呼吸环境环境 温湿适宜温湿适宜 限制探视限制探视绝对绝对 卧床休息卧床休息 卧位卧位 前倾坐、半卧前倾坐、半卧Page 27护理措施n（二）心包穿刺二）心包穿刺/引
17、流引流n术前护理术前护理n 环境准备环境准备n 物品准备物品准备n 患者准备患者准备n术中配合术中配合n 抽液注意点抽液注意点n 观察与记录观察与记录n术后护理术后护理n 术后观察术后观察n 引流护理引流护理 隐蔽空间隐蔽空间 维护隐私维护隐私穿刺物品穿刺物品 急救物品急救物品解释说明解释说明 必要时镇静剂必要时镇静剂是否咳嗽是否咳嗽 必要时镇咳剂必要时镇咳剂开放静脉开放静脉 心电血压监护心电血压监护超声检查超声检查 以确定积液量以确定积液量 确定穿刺部位确定穿刺部位 标记好穿刺点标记好穿刺点 无菌操作无菌操作 随时夹闭随时夹闭 防止空气入心包腔防止空气入心包腔 缓慢抽液缓慢抽液 防止急性右室
18、扩张防止急性右室扩张l每每 次次1 1升升l第第1 1次次200-300ml200-300mll抽出新鲜血立即停止抽出新鲜血立即停止观察心脏压塞症状观察心脏压塞症状告知告知 勿剧烈咳嗽勿剧烈咳嗽 深呼深呼吸吸观察观察 病人反应病人反应 主诉主诉 生命体征生命体征 监护监护 记录记录 抽液量抽液量 性质性质 颜色颜色标本标本 及时正确送检及时正确送检如有异常如有异常 协助处理协助处理 穿刺部位穿刺部位 覆盖无菌纱布覆盖无菌纱布 病人情况病人情况 注意休息注意休息 生命体征生命体征 心电监护心电监护 引流管护理引流管护理 拔管指征拔管指征 引流液引流液25ml/25ml/天天Page 28护理措施
19、n （三）（三）用药护理用药护理-缓解心前区疼痛缓解心前区疼痛n休息休息n 卧床休息减轻疼痛卧床休息减轻疼痛n 指导避免加重疼痛指导避免加重疼痛n用药护理用药护理n 及时准确给予药物及时准确给予药物n 观察疗效及不良反应观察疗效及不良反应n 药物知识宣教药物知识宣教勿勿用力咳嗽用力咳嗽勿勿深呼吸深呼吸勿勿突然体位改变突然体位改变抗感染抗感染抗结核抗结核抗肿瘤抗肿瘤止痛药止痛药病人病人配合配合治疗治疗Page 29护理措施n（四）健康教育（四）健康教育n饮食指导饮食指导n 饮食种类饮食种类n 保证营养摄入保证营养摄入n休息与活动指导休息与活动指导n 症状明显症状明显n 病情稳定病情稳定n 避免受
20、凉避免受凉n用药指导用药指导n就诊指导就诊指导高热量高热量 高蛋白高蛋白高维生素高维生素 易消化易消化鼓励进食鼓励进食改善进食环境改善进食环境卧床休息卧床休息解释休息重要性解释休息重要性鼓励参加适宜运动鼓励参加适宜运动 社交活动社交活动 防止呼吸道感染防止呼吸道感染坚持足够疗程坚持足够疗程勿擅自停药物勿擅自停药物 定期复诊定期复诊 随时就诊：随时就诊：呼吸困难呼吸困难 心前区疼痛心前区疼痛Page 30护理评价评价护理目标是否实现评价护理目标是否实现指导调整护理措施的实施指导调整护理措施的实施Page 31心包炎以急性和慢性缩窄性常见。心包炎以急性和慢性缩窄性常见。急性心包炎急性心包炎初期初期
21、以纤维蛋白为主，主要表现为心前以纤维蛋白为主，主要表现为心前区疼痛，心包摩擦音（感），以对因治疗为主；区疼痛，心包摩擦音（感），以对因治疗为主；晚晚期期以渗液性为主，主要表现为呼吸困难、心包压塞以渗液性为主，主要表现为呼吸困难、心包压塞征、心包积液体征，治疗以征、心包积液体征，治疗以心包穿刺抽液心包穿刺抽液为主。为主。慢性缩窄性心包炎指心脏被慢性缩窄性心包炎指心脏被纤维化、钙化纤维化、钙化心包所包心包所包裹，影响心脏裹，影响心脏舒张舒张，突出表现为劳力性呼吸困难，突出表现为劳力性呼吸困难，有心脏压塞体征、心包叩击音，治疗主要是有心脏压塞体征、心包叩击音，治疗主要是心包切心包切除术除术。课堂小结课堂小结Page 32Page 33
