1、肺肺 结结 核核 ( Pulmonary Tuberculosis )学学习习内内容容 概述概述 General introduction概概 述述 General introduction结核病危害人类数结核病危害人类数千年，曾经束手无千年，曾经束手无策！策！概概 述述 General introduction结核结节结核结节 、干酪坏死、干酪坏死、 空洞形成空洞形成结核病病理生理学结核病病理生理学 基本病理变化及演变基本病理变化及演变中医病机中医病机 肺阴虚肺阴虚感染痨虫，病感染痨虫，病位在肺位在肺病理性质：肺病理性质：肺阴虚阴虚继而阴虚火旺或继而阴虚火旺或气阴两虚，终至气阴两虚，终至阴阳
2、两虚阴阳两虚学学习习内内容容 高患病率高患病率 523/10万万 高死亡率高死亡率 29/10万万 高 耐 药 率高 耐 药 率 初 始 耐 药初 始 耐 药 2 8 . 1 % 继发耐药继发耐药41.1% 低年递减率低年递减率 2.8%我国第三次流调资料我国第三次流调资料 造成流行现状的原因造成流行现状的原因 我国结我国结 核核 病再次流行病再次流行流行病学流行病学 Epidemiology流行病学流行病学 Epidemiology学学习习内内容容 临床表现临床表现 Clinical manifestations阴虚生内热阴虚生内热临床表现临床表现 Clinical manifestatio
3、ns临床表现临床表现 Clinical manifestations学学习习内内容容 实验室检查实验室检查分子生物学技术或基因诊断技术分子生物学技术或基因诊断技术聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR） 检出检出1100fg纯化纯化MTBDNA 优点优点 快速、高灵敏、快速、高灵敏、高特异、操作方高特异、操作方 便、无便、无需培养需培养缺点缺点 无标准化、规范无标准化、规范化标准化标准, 假阴性假阴性/ 假阳性假阳性问题问题临床表现临床表现 Clinical manifestations临床表现临床表现 Clinical manifestations4872 小时小时 硬结直径硬结直径辅辅助助检检
4、查查结结核核菌菌素素试试验验学学习习内内容容 肺结核诊断分类标准和诊断要点肺结核诊断分类标准和诊断要点浸润性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核空洞性肺结核结核球结核球干酪样肺炎干酪样肺炎纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核诊断程序诊断程序1、可疑症状患者的筛选？、可疑症状患者的筛选？2、是否肺结核？、是否肺结核？3、有无活动性？、有无活动性？4、是否排菌？、是否排菌？ 有有结核病全身或呼吸道症状或有肺结核病全身或呼吸道症状或有肺 结核病的接触史结核病的接触史 胸片显示常见肺结核的胸片显示常见肺结核的X X线征象线征象 痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特 异性依据异性依据 抗结
5、核治疗有效抗结核治疗有效(一一)诊断要点诊断要点诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性阻塞性肺病尘肺发热性疾病中医鉴别诊断中医鉴别诊断肺热病痨虚(二二)鉴别诊断鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断肺肺 炎炎 ？肺泡细胞癌肺泡细胞癌并胸膜转移并胸膜转移肺肺结结核核支支气气管管囊囊肿肿肺肺曲曲菌菌球球原发综合征原发综合征X线胸片特点：线胸片特点： 原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23cm； 引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影； 肿大肺门淋巴结：肿大肺门淋巴结：原原发发型型肺肺结结核核原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核
6、胸内淋巴结结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ( 型型 )(一一) 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核典型典型X线胸片线胸片 (三均匀三均匀)：两肺满布均匀粟粒状影：两肺满布均匀粟粒状影：大小大小一致一致(直径直径13mm)密度密度相等，相等，分布分布均匀，均匀，边缘模糊边缘模糊,可融合。可融合。一般发病两周出现一般发病两周出现.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 ( 型型 )亚急性、慢性亚急性、慢性浸润型浸润型继发型肺结核继发型肺结核(1) 浸润型肺结核浸润型肺结核 ( 型型 )空洞性空洞性浸浸润润型型肺肺结结核核纤维空洞型纤维空洞型继发型肺结核继发型肺结核(2)纤维空洞型肺结核纤维空
7、洞型肺结核 厚壁空洞厚壁空洞肺门上提肺门上提广泛纤维性病灶广泛纤维性病灶 支气管播散支气管播散胸膜肥厚胸膜肥厚代偿性肺气肿代偿性肺气肿纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核肺外结核肺外结核 (型型)(VI)菌阴肺结核：菌阴肺结核：3次痰涂片次痰涂片 1次痰结核菌培养阴性次痰结核菌培养阴性诊断标准：诊断标准： 典型肺结核临床症状、胸部影像特点典型肺结核临床症状、胸部影像特点 抗结核治疗有效抗结核治疗有效 临床排除其他非结核性肺部疾患临床排除其他非结核性肺部疾患 PPD(5TU) PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰菌痰菌PCRPCR和探针检测阳性和探针检测阳性 BA
8、LFBALF检出抗酸分枝杆菌检出抗酸分枝杆菌 肺外组织病理证实结核病变肺外组织病理证实结核病变具备具备3项项具备任何具备任何1项项或或诊诊断断按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写 原发型肺结核原发型肺结核 右中右中 涂涂()，初治。，初治。 继发型肺结核继发型肺结核 双上双上 涂涂()，复治。，复治。注意：注意：血行播散型肺结核可注明血行播散型肺结核可注明(急性急性)或或(慢性慢性) 继发型肺结核可注明继发型肺结核可注明(浸润性浸润性)(纤维空洞性纤维空洞性) 有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：有并发症者、并存病、手术在
9、化疗史后依次注明： 如：如：并发症：并发症：自发性气胸、肺不张自发性气胸、肺不张 并存病：并存病：硅沉着症、糖尿病硅沉着症、糖尿病 手术：手术：肺切除术、胸廓成形术肺切除术、胸廓成形术继继发发型型学学习习内内容容 治疗治疗 Treatment 常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应药名缩写每 日 剂 量(g)制 菌 机制主要副反应异烟肼INH,H0.3D N A 合成周围神炎偶有肝功损害利福平RFP,R0.45-0.6mRNA合成 肝功损害，过敏反应链霉素SM,S0.75-1.0蛋 白 合成听力障碍，眩晕，肾功损害吡嗪酰胺PZA,Z1.5-2.0吡 嗪 酸抑菌胃肠道不适,肝功损害,尿酸血症乙胺丁醇EMB,E0.75-1.0R N A 合成视神经炎对 氨 基 水杨酸PAS,P8-12中 间 代谢胃肠道不适，肝功损害，过敏反应 治 疗 初治初治涂阳涂阳肺结核肺结核治疗治疗 Treatment预后预后规范治疗规范治疗防止耐药防止耐药出生接种卡介苗出生接种卡介苗小结与复习题小结与复习题 临床病历临床病历
