1、肿瘤病理诊断进展肿瘤病理诊断进展引言引言Joensuu et al. N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.治疗治疗4周后周后DNA DNA 微阵列技术微阵列技术: :将来代替病理学家吗将来代替病理学家吗? ?引言引言引言引言病理诊断的法律意义病理诊断的法律意义What is a histopathologist一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术免疫组化技术免疫组化技术已广泛应用于病理诊断：免疫组化技术已广泛应用于病理诊断：l在解决疑难病例诊断方面起着重要作用；在解决疑难病例诊断方面起着重要作用；l随着人们医疗风险意识的增强，许多普通的随着
2、人们医疗风险意识的增强，许多普通的病例也常常需要免疫组化进一步证实；病例也常常需要免疫组化进一步证实；l成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作；成为病理医生常规工作不可缺少的重要工作；常规手段常规手段；l每年每年12000篇新的文献（人体病理）篇新的文献（人体病理）一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术免疫组化技术肿瘤的病理诊断：肿瘤的病理诊断：l帮助良恶性病变鉴别；帮助良恶性病变鉴别；l未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的未分化恶性肿瘤（癌或肉瘤）性质的判断；判断；l各种圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤各种圆细胞、梭形细胞、多形性肿瘤的鉴别诊断；的鉴别诊断；l帮助确定转移性肿瘤
3、的原发部位等。帮助确定转移性肿瘤的原发部位等。 CK-H T G PSA一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术1.免疫组化技术免疫组化技术淋巴造血系统疾病的淋巴造血系统疾病的诊断：诊断：l鉴别反应性增生性鉴别反应性增生性疾病与淋巴瘤；疾病与淋巴瘤；l各类淋巴瘤分型的各类淋巴瘤分型的重要依据。重要依据。在淋巴造血疾病的病在淋巴造血疾病的病理诊断中免疫组化目理诊断中免疫组化目前几乎已成为常规开前几乎已成为常规开展的工作项目。展的工作项目。 Bcl-2小小B B细胞淋巴瘤免疫组化鉴别细胞淋巴瘤免疫组化鉴别 CD5 CD23 IgD CyclinD1 CD10/bcl-6 B-CLL/SLL +
4、 + + - -MALT - - - - -MCL + - + + -(CD10可阳性可阳性)FCC，diffuse - +/- - - +/-1.免疫组化技术免疫组化技术内分泌肿瘤的诊断：不仅可以帮助确定内分泌肿瘤的诊断：不仅可以帮助确定诊断，还可以通过检测肿瘤分泌激素达诊断，还可以通过检测肿瘤分泌激素达到功能分类的目的。到功能分类的目的。在软组织肿瘤、神经系统肿瘤等其他各在软组织肿瘤、神经系统肿瘤等其他各系统肿瘤的病理诊断中免疫组化也具有系统肿瘤的病理诊断中免疫组化也具有重要的作用。重要的作用。 PRLCD1171.免疫组化技术免疫组化技术小活检病理检查：能明确地显示癌细胞小活检病理检查：
5、能明确地显示癌细胞的存在（如胃粘膜活检中的印戒细胞的存在（如胃粘膜活检中的印戒细胞癌）；癌）；微小癌、微小转移灶（淋巴结及骨髓）、微小癌、微小转移灶（淋巴结及骨髓）、甚至不易察觉的病变得以确诊。甚至不易察觉的病变得以确诊。 EMA1.免疫组化技术免疫组化技术乳腺癌激素受体（乳腺癌激素受体（ER、PR）的检测在）的检测在指导临床治疗方面已起到了重要的作用。指导临床治疗方面已起到了重要的作用。针对肿瘤基因产物（针对肿瘤基因产物（C-erbB2, P53, ALK，CD117等）的抗体为基因治疗提供重要等）的抗体为基因治疗提供重要的参考依据。的参考依据。细胞增殖核抗原（细胞增殖核抗原（Ki-67）等
6、免疫组化染）等免疫组化染色可为肿瘤的预后提供依据。色可为肿瘤的预后提供依据。已用于临床的新型靶向治疗药物已用于临床的新型靶向治疗药物1.免疫组化技术：免疫组化技术：局限性局限性至今无绝对特异的抗体！至今无绝对特异的抗体！相当多的肿瘤缺乏特异的抗原表达；相当多的肿瘤缺乏特异的抗原表达；同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达，同一种抗原常常可在多种肿瘤中表达，不少肿瘤又由于分化太差或细胞分子结构不少肿瘤又由于分化太差或细胞分子结构改变而不表达相关的抗原。改变而不表达相关的抗原。1.免疫组化技术免疫组化技术n免疫组化的局限性免疫组化的局限性不同抗体滴度有不同的阳性结果：不同抗体滴度有不同的阳性结果：lHB
7、ME-1 1:100 (推荐浓度推荐浓度)间皮膜阳性，几间皮膜阳性，几乎所有腺癌胞浆阳性乎所有腺癌胞浆阳性l1:200015000 仅仅间皮膜阳性仅仅间皮膜阳性内源性生物素：假阳性（胞浆），如肝细胞及内源性生物素：假阳性（胞浆），如肝细胞及肝细胞癌肝细胞癌1.免疫组化技术免疫组化技术n免疫组化的局免疫组化的局限性限性u免疫组化的标免疫组化的标准化（同一实准化（同一实验室及不同实验室及不同实验室间结果的验室间结果的一致性）一致性）1.免疫组化技术免疫组化技术n免疫组化的局限性免疫组化的局限性n定量结果的判断等还存在不少的问题尚待定量结果的判断等还存在不少的问题尚待解决。解决。u如如ER受体，有的
8、实验室只要有阳性肿瘤受体，有的实验室只要有阳性肿瘤细胞就视为阳性，而有的实验室要至少细胞就视为阳性，而有的实验室要至少20细胞阳性才视为阳性细胞阳性才视为阳性;u阳性标准往往是随意确定的，未经临床阳性标准往往是随意确定的，未经临床病理研究证实。病理研究证实。1.免疫组化技术免疫组化技术n如何正确应用免疫组化如何正确应用免疫组化? ? 正确、有价值的免疫组化结果：正确、有价值的免疫组化结果：l免疫组化实验室规范、合适的技术操作（包免疫组化实验室规范、合适的技术操作（包括组织固定、抗原修复、检测系统、各类试括组织固定、抗原修复、检测系统、各类试剂的质量保证，染色技术等）是最重要的基剂的质量保证，染
9、色技术等）是最重要的基础保证；础保证；l病理医生在组织块的选择，抗体的选择，结病理医生在组织块的选择，抗体的选择，结果的判断等方面也起着不容忽视的作用。果的判断等方面也起着不容忽视的作用。 Her-2 CD30 PR ER P53一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术2、电子显微镜、电子显微镜n肿瘤病理诊断：小细胞肿瘤，神经肿瘤病理诊断：小细胞肿瘤，神经内分泌肿瘤，间皮瘤内分泌肿瘤，间皮瘤n局限性：观察组织，细胞少；无法局限性：观察组织，细胞少；无法区分良恶性；费时区分良恶性；费时一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术3.分子病理学分子病理学n继电镜、免疫组化之后的第三个浪潮。继电
10、镜、免疫组化之后的第三个浪潮。n分子生物学分子生物学+病理形态学病理形态学基因改变；功能基因改变；功能性性+ 结构改变；结构改变；n优点：反应特异，敏感，检测靶信号本质优点：反应特异，敏感，检测靶信号本质上不同，上不同，DNA检测温度，固定影响小。检测温度，固定影响小。n方法：方法： PCR，滤膜杂交，滤膜杂交(斑点，印迹转移斑点，印迹转移)，原位杂交原位杂交, 荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISH），显微），显微切割技术，比较基因组杂交，生物芯片切割技术，比较基因组杂交，生物芯片（基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片）等。（基因芯片、蛋白质芯片、组织芯片）等。3.分子病理学分子病理学n肿瘤是基因性
11、疾病肿瘤是基因性疾病DNA/RNA改变改变诊断的标记诊断的标记n检测内容：肿瘤基因检测内容：肿瘤基因(癌基因，抑癌基因癌基因，抑癌基因/原癌基因原癌基因)，点突变，染色体重排（易位，点突变，染色体重排（易位，倒转倒转过表达过表达/新的杂合基因），基因扩新的杂合基因），基因扩增，缺失增，缺失n作用：定性，分类，预后判断作用：定性，分类，预后判断3.分子病理学分子病理学 多克隆多克隆 单单 克克 隆隆3.分子病理学分子病理学3.分子病理学分子病理学Actuarial survivalPrimary systemic form of ALCL01020YearsALCL, t(2;5)+100%50
12、%ALCL, t(2;5)-Ig或TCR基因重排：多聚酶链反应（PCR） 优点 可运用于常规石蜡包埋组织 周转快 容易操作 很敏感（能检测出1%的克隆群） 缺点 明显的假阴性率 由于交叉污染或假克隆（被分析的淋巴细胞数量较低）而导致假阳性结果False negative rate of PCR for Ig gene15-25%Burkitt 40-50%Diffuse large B cell20-30%Marginal zone B-cell 40-50%Follicular lymphoma20-30%Lymphoplasmacytic5%Mantle cell lymphoma5%B-
13、CLL/SLL10%LymphoblasticFalse negative rateB-cell neoplasm一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术3. 分子病理学技术分子病理学技术n显微切割技术显微切割技术u9090年代出现的一项新技术，这项技术对肿瘤、年代出现的一项新技术，这项技术对肿瘤、细胞生物学及分子生物学研究有巨大的推动细胞生物学及分子生物学研究有巨大的推动作用。作用。u显微切割技术能够在显微镜下，从组织切片显微切割技术能够在显微镜下，从组织切片上切下小片组织或单个细胞，用这些切下的上切下小片组织或单个细胞，用这些切下的材料进行材料进行PCR扩增，能够得到同类细胞，甚扩增，
14、能够得到同类细胞，甚至单个细胞的基因，这样研究结果更为准确。至单个细胞的基因，这样研究结果更为准确。 3.3.分子病理学分子病理学n组织芯片技术组织芯片技术u组织芯片又称组织微阵列（组织芯片又称组织微阵列（tissue tissue microarraymicroarray）, 1998, 1998年在年在cDNAcDNA微阵列的基础微阵列的基础上发明的一种特殊的生物芯片，是继基因芯上发明的一种特殊的生物芯片，是继基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成员。员。u组织芯片的原理是根据不同需要，利用特殊组织芯片的原理是根据不同需要，利用特殊的仪器，将多个
15、（病例）小组织片高密度的、的仪器，将多个（病例）小组织片高密度的、整齐排列固定在某一固相载体上（载玻片、整齐排列固定在某一固相载体上（载玻片、硅片、聚丙烯或尼龙膜等），而制成微缩的硅片、聚丙烯或尼龙膜等），而制成微缩的组织切片。组织切片。 3.3.分子病理学：分子病理学：组织芯片技术组织芯片技术n组织芯片的应用范围：组织芯片的应用范围：u研究目的基因在不同病变（肿瘤）间的表达研究目的基因在不同病变（肿瘤）间的表达差异差异u寻找疾病新基因寻找疾病新基因 疾病（肿瘤）中新基因、疾病（肿瘤）中新基因、突变体与基因多态性的检测突变体与基因多态性的检测 u药物的筛选药物的筛选u疾病的病理诊断疾病的病理诊
16、断u质量控制质量控制 一、肿瘤病理诊断新技术一、肿瘤病理诊断新技术4、细胞学检查、细胞学检查n细胞穿刺（细胞穿刺（FNA）技术的进步（伴随影）技术的进步（伴随影象技术的进步）和普及。象技术的进步）和普及。n细胞制片技术的革命（液基薄层细胞学细胞制片技术的革命（液基薄层细胞学技术，技术，ThinPrep）。）。n微机细胞阅片。微机细胞阅片。n细胞学免疫组化，分子病理学技术（有细胞学免疫组化，分子病理学技术（有可能对部分肿瘤进一步地进行分类或明可能对部分肿瘤进一步地进行分类或明确来源）。确来源）。细胞学实验室的目标细胞学实验室的目标 提高细胞学测试的敏提高细胞学测试的敏感性和特异性感性和特异性 提
17、高细胞标本的质量提高细胞标本的质量 能够重复制片以通过能够重复制片以通过多种方法进行辅助测多种方法进行辅助测试试 能够减少阅片诊断的能够减少阅片诊断的时间时间 传统的制备方法传统的制备方法 标本质量不一致标本质量不一致 细胞分布不均细胞分布不均 杂质成分阻碍视杂质成分阻碍视线线 一个样本需涂多一个样本需涂多张涂片张涂片 新柏氏细胞学新柏氏细胞学 卓越的标本质量卓越的标本质量 清晰的背景清晰的背景 标准化的标本制备过标准化的标本制备过程程 均匀的细胞分布均匀的细胞分布 一个样本只需一张具一个样本只需一张具有代表性的标本有代表性的标本 剩余样本剩余样本可进行其它可进行其它多种测试（免疫组化多种测试
18、（免疫组化等）等） 传统巴氏五级传统巴氏五级分类分类 主要以癌或非主要以癌或非癌来区分检查癌来区分检查结果结果 无标本质量要无标本质量要求求 无微生物检查无微生物检查项目项目 TBS诊断标准诊断标准 诊断具体到严格定诊断具体到严格定义的癌及各种癌前义的癌及各种癌前病变病变 标本质量不合格的标本质量不合格的需重新测试需重新测试 报告微生物项目结报告微生物项目结果果 LCA 全自动显微镜扫描新柏氏全自动显微镜扫描新柏氏TCT超薄涂片超薄涂片，利用电脑分析，在每例标本中选择出，利用电脑分析，在每例标本中选择出最可疑的最可疑的15至至25个细胞视野并作电子标个细胞视野并作电子标记记 。 细胞病理医师通
19、过联细胞病理医师通过联网的自动显微镜对可网的自动显微镜对可疑的视野作观察并作疑的视野作观察并作诊断。诊断。二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化n总趋势：总趋势：u更客观，重复性更强，易于操作；更客观，重复性更强，易于操作；u以往分类主要根据瘤细胞的形态学表以往分类主要根据瘤细胞的形态学表现，现，WHO新分类充分考虑到形态学、新分类充分考虑到形态学、免疫类型及遗传学特点；免疫类型及遗传学特点；u也有更好的临床相关性（病程发展，也有更好的临床相关性（病程发展，预后，疗效），已越来越得到国内外预后，疗效），已越来越得到国内外普遍的认可。普遍的认可。
20、二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化u定义肿瘤时重在强调部位定义肿瘤时重在强调部位 相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同：相同细胞类型的肿瘤在不同部位行为不同： -大细胞间变淋巴瘤大细胞间变淋巴瘤(皮肤皮肤vs系统性系统性)-边缘带边缘带B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(结外结外vs结内结内)皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现皮肤和肺脏的鳞癌，生物学行为及临床表现不同不同一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化一、淋巴瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类5-yr overall survival(NHL Classification Project, Bl
21、ood 1997)048YearsALCL, T/null cell100%50%Peripheral T cell lymphoma二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类nHodgkin淋巴瘤淋巴瘤u结节性淋巴细胞优势型结节性淋巴细胞优势型u经典型：经典型：t结节硬化性；结节硬化性；t混合细胞性；混合细胞性；t富于淋巴细胞性；富于淋巴细胞性；t淋巴细胞减少性淋巴细胞减少性二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类前体淋巴母细胞性淋巴瘤前体淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病白血病(B或或T细胞型细胞型) 成熟的成熟的B细胞肿瘤细胞肿瘤 B细胞性细
22、胞性CLL/SLL 结内边缘带结内边缘带B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤B细胞前淋巴细胞性白血病细胞前淋巴细胞性白血病 脾边缘带脾边缘带B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤(包括包括纵隔大纵隔大B细胞性淋巴瘤）细胞性淋巴瘤） 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤结外边缘带结外边缘带B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 浆细胞瘤，骨髓瘤浆细胞瘤，骨髓瘤 MALT型型 二、肿瘤病理分类的变化二、肿瘤病理分类的变化1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类n成熟的成熟的T细胞和细胞和NK细胞淋巴瘤细
23、胞淋巴瘤 T细胞前淋巴细胞性白血病细胞前淋巴细胞性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 非特异性外周非特异性外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 侵袭性侵袭性NK细胞白血病细胞白血病 成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病白血病 结外结外T/NK细胞淋巴瘤，鼻或鼻型细胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大细胞间变淋巴瘤大细胞间变淋巴瘤(T/null细胞细胞)， 蕈样霉菌病，蕈样霉菌病，Sezary综合征综合征 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤血管免疫母细胞血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 肠病型小肠肠病型小肠T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 肝脾性肝脾性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤弥漫性大弥
24、漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (DLBCL) 将被分成多种类型将被分成多种类型1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类A conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figuresIndolent lymphomasl 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤l B细胞细胞 CLL/小淋巴细胞性淋巴瘤小淋巴细胞性淋巴瘤 l 淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤l 脾边缘区脾边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤lMycosis fungoidesl原发性皮肤原发性皮肤 ALCL惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤Aggressive lymphomas套细胞淋巴瘤套细胞淋巴
25、瘤*弥漫大弥漫大B细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 AIDS相关淋巴瘤相关淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤皮肤皮肤T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤*虽然进展不是非常快，但常规治疗效果不好虽然进展不是非常快，但常规治疗效果不好Aggressive lymphomasComparison of survival curves % Survival100%0%Years010Aggressive NHLIndolent NHLParadoxically better outcome in the long runHighly aggressive lymphomas 淋巴母细胞性淋巴瘤淋巴母细胞性淋巴瘤 Burk
26、itt淋巴瘤淋巴瘤Highly aggressive lymphomasLocalized indolent lymphomas结外边缘区结外边缘区MALT B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤原发性皮肤原发性皮肤 ALCLLocalized indolent lymphomas1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类n组织细胞和树突状细胞肿瘤组织细胞和树突状细胞肿瘤u组织细胞肉瘤组织细胞肉瘤uLangerhans细胞组织细胞增生症细胞组织细胞增生症uLangerhans细胞肉瘤细胞肉瘤u指突状指突状树突状细胞肉瘤树突状细胞肉瘤/肿瘤肿瘤u滤泡树突状细胞肉瘤滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤肿瘤1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类:组织细胞和树
27、突状细胞肿瘤组织细胞和树突状细胞肿瘤1.良性良性/潜在恶性：潜在恶性：郎格罕细胞增生症郎格罕细胞增生症(孤孤立性嗜酸性肉芽肿），多发性，立性嗜酸性肉芽肿），多发性，Hand-Schuler-Christien综合征综合征)；皮病性淋巴皮病性淋巴结炎；结炎；淋巴结内外淋巴结内外Langerhans细胞增生。细胞增生。2.恶性：恶性：系统性（系统性（Letterer-Siwe病？）；病？）；郎格罕细胞肉瘤；郎格罕细胞肉瘤；FDC/IDC来源肉瘤来源肉瘤1.淋巴瘤分类淋巴瘤分类:恶性组织细胞增生症（？）恶性组织细胞增生症（？）慎用，不用慎用，不用! T细胞淋巴瘤；细胞淋巴瘤；大大B细胞淋巴瘤；细胞淋
28、巴瘤；嗜血细胞综合征；嗜血细胞综合征；Hodgkin淋巴瘤；淋巴瘤；Langerhans histiocytosis；真性组织细胞性淋巴瘤。真性组织细胞性淋巴瘤。2. 软组织肿瘤软组织肿瘤(WHO, 2002年年)良性（瘤）：良性（瘤）：非破坏性，不转移，偶复发；局非破坏性，不转移，偶复发；局部切除后可治愈；部切除后可治愈；恶性（肉瘤）：恶性（肉瘤）：破坏性生长，常复发，转移；破坏性生长，常复发，转移；切除后放疗或化疗；切除后放疗或化疗；中间性中间性（intermediateintermediate）: :局部侵袭性：常局部复发，无转移；扩大切局部侵袭性：常局部复发，无转移；扩大切除。除。偶而
29、转移性：常局部侵袭生长，偶而转移偶而转移性：常局部侵袭生长，偶而转移(2%)(2%)，2. 软组织肿瘤软组织肿瘤脂肪肿瘤脂肪肿瘤良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神经脂肪瘤病、脂肪母细良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神经脂肪瘤病、脂肪母细胞瘤胞瘤脂肪母细胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、脂肪母细胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、软骨样脂肪瘤、肾外血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺外髓软骨样脂肪瘤、肾外血管平滑肌脂肪瘤、肾上腺外髓性脂肪瘤、梭形细胞性脂肪瘤、梭形细胞/多形性脂肪瘤、冬眠瘤多形性脂肪瘤、冬眠瘤 中间性（局部侵袭性）：典型脂肪瘤性脂肪瘤中间性（局部侵袭性）：典型脂肪瘤性脂肪瘤分化好分化好脂肪肉瘤脂肪肉瘤恶性：去
30、分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、圆细胞脂恶性：去分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、圆细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉瘤（无其它特殊性）瘤（无其它特殊性） 2. 软组织肿瘤软组织肿瘤纤维母细胞纤维母细胞肌纤维母细胞肿瘤肌纤维母细胞肿瘤 n良性：结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、良性：结节性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、骨化性肌炎、骨化性肌炎、 指趾纤维骨性假瘤、缺血性筋膜炎、弹指趾纤维骨性假瘤、缺血性筋膜炎、弹力纤维瘤、婴儿纤维性错构瘤、肌纤维瘤力纤维瘤、婴儿纤维性错构瘤、肌纤维瘤肌纤维瘤病、肌纤维瘤病、颈纤维瘤病、幼年性透明
31、性纤维瘤病、包涵体纤维瘤颈纤维瘤病、幼年性透明性纤维瘤病、包涵体纤维瘤病、腱鞘纤维瘤、纤维组织增生性纤维母细胞瘤、乳病、腱鞘纤维瘤、纤维组织增生性纤维母细胞瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、钙化性腱膜纤维瘤、血管肌纤腺型肌纤维母细胞瘤、钙化性腱膜纤维瘤、血管肌纤维母细胞瘤富细胞性血管纤维瘤、项型纤维瘤、维母细胞瘤富细胞性血管纤维瘤、项型纤维瘤、Gardnerd 纤维瘤、钙化性纤维性肿瘤、巨细胞血管纤维瘤、钙化性纤维性肿瘤、巨细胞血管纤维瘤纤维瘤2. 软组织肿瘤软组织肿瘤纤维母细胞纤维母细胞肌纤维母细胞肿瘤肌纤维母细胞肿瘤 中间性（局部侵袭性）：浅表性纤维瘤病（掌中间性（局部侵袭性）：浅表性纤维瘤病（掌
32、跖）、韧带样型纤维瘤病、脂肪纤维瘤病跖）、韧带样型纤维瘤病、脂肪纤维瘤病中间性（偶有转移性）：孤立性纤维瘤、血管中间性（偶有转移性）：孤立性纤维瘤、血管外皮细胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮细胞瘤）、外皮细胞瘤（包括脂肪瘤性血管外皮细胞瘤）、炎性肌纤维母细胞性肿瘤、低度恶性肌纤维母炎性肌纤维母细胞性肿瘤、低度恶性肌纤维母细胞肉瘤、黏液样炎性纤维母细胞肉瘤婴儿纤细胞肉瘤、黏液样炎性纤维母细胞肉瘤婴儿纤维肉瘤维肉瘤恶性：成人纤维肉瘤、黏液样纤维肉瘤、低度恶性：成人纤维肉瘤、黏液样纤维肉瘤、低度恶性纤维黏液样肉瘤、透明样变梭形细胞肿瘤、恶性纤维黏液样肉瘤、透明样变梭形细胞肿瘤、硬化性上皮样纤维肉瘤硬化性上
33、皮样纤维肉瘤2. 软组织肿瘤软组织肿瘤所谓纤维组织细胞肿瘤所谓纤维组织细胞肿瘤n良性良性:腱鞘巨细胞瘤、弥漫型巨细胞瘤、深部腱鞘巨细胞瘤、弥漫型巨细胞瘤、深部良性纤维组织细胞瘤良性纤维组织细胞瘤中间性（偶有转移性）：丛状纤维组织细胞性中间性（偶有转移性）：丛状纤维组织细胞性肿瘤、软组织巨细胞瘤肿瘤、软组织巨细胞瘤恶性：多形性恶性纤维组织细胞瘤恶性：多形性恶性纤维组织细胞瘤未分化多形未分化多形性肉瘤、巨细胞恶性纤维组织细胞瘤性肉瘤、巨细胞恶性纤维组织细胞瘤未分化多未分化多形性肉瘤伴巨细胞、炎性恶性纤维组织细胞瘤形性肉瘤伴巨细胞、炎性恶性纤维组织细胞瘤未分化多形性肉瘤伴明显炎症未分化多形性肉瘤伴明
34、显炎症2. 软组织肿瘤软组织肿瘤平滑肌肿瘤平滑肌肿瘤l血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤（不包括皮肤）肤） 外皮细胞（血管周细胞）肿瘤外皮细胞（血管周细胞）肿瘤l血管球瘤（和变型）、恶性球瘤、肌血管球瘤（和变型）、恶性球瘤、肌外皮细胞瘤外皮细胞瘤2. 软组织肿瘤软组织肿瘤横纹肌肿瘤横纹肌肿瘤良性：横纹肌瘤（成人型良性：横纹肌瘤（成人型 、胎儿型、生、胎儿型、生殖道型）殖道型）恶性：胚胎性横纹肌肉瘤（包括梭形细恶性：胚胎性横纹肌肉瘤（包括梭形细胞，葡萄簇，间变性）、腺泡状横纹肌胞，葡萄簇，间变性）、腺泡状横纹肌肉
35、瘤（包括实性，间变性）、多形性横肉瘤（包括实性，间变性）、多形性横纹肌肉瘤纹肌肉瘤 2. 软组织肿瘤软组织肿瘤脉管肿瘤脉管肿瘤良性：血管瘤（皮下良性：血管瘤（皮下深部软组织、毛细血管性、深部软组织、毛细血管性、海绵状、动静脉性、静脉性、肌内、滑膜）、海绵状、动静脉性、静脉性、肌内、滑膜）、上皮样血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤上皮样血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤 中间性（局部侵袭性）：卡波西样血管内皮瘤中间性（局部侵袭性）：卡波西样血管内皮瘤中间性（偶有转移性）：网状血管内皮瘤、淋中间性（偶有转移性）：网状血管内皮瘤、淋巴管内乳头状内皮瘤、巴管内乳头状内皮瘤、 组合性血管内皮瘤、组合性血管内皮瘤、卡波西
36、肉瘤卡波西肉瘤恶性：上皮样血管内皮瘤、软组织脉管肉瘤恶性：上皮样血管内皮瘤、软组织脉管肉瘤2. 软组织肿瘤软组织肿瘤不能确定分化的肿瘤不能确定分化的肿瘤良性：肌内黏液瘤（包括富细胞性亚型）良性：肌内黏液瘤（包括富细胞性亚型） 、关节旁黏、关节旁黏 液瘤液瘤 、深部（、深部（侵袭性侵袭性）血管黏液瘤、多形）血管黏液瘤、多形性性 透明性血管扩张性肿瘤、异位错构瘤性胸腺瘤透明性血管扩张性肿瘤、异位错构瘤性胸腺瘤中间性（偶有转移性）：血管瘤样纤维组织细胞瘤、中间性（偶有转移性）：血管瘤样纤维组织细胞瘤、 骨化性纤维黏液样肿瘤（包括非典型骨化性纤维黏液样肿瘤（包括非典型恶性）、恶性）、 混合瘤混合瘤肌上
37、皮瘤肌上皮瘤副脊索瘤副脊索瘤2. 软组织肿瘤软组织肿瘤不能确定分化的肿瘤不能确定分化的肿瘤恶性：滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、腺泡状软组织恶性：滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、腺泡状软组织 肉瘤、肉瘤、 软组织透明细胞肉瘤、骨外黏液软组织透明细胞肉瘤、骨外黏液 样软骨肉瘤（样软骨肉瘤（脊索样脊索样型）、型）、PNET骨骨 外外Ewing肿瘤肿瘤/pPNET 、纤维组织增生、纤维组织增生 性小圆细胞肿瘤、肾外横纹样肿瘤、恶性小圆细胞肿瘤、肾外横纹样肿瘤、恶 性间叶瘤、具有血管周上皮样细胞分化性间叶瘤、具有血管周上皮样细胞分化 的肿瘤（的肿瘤（PEComa）/透明细胞肌黑色透明细胞肌黑色 素性肿瘤、血管内膜肉瘤素性
38、肿瘤、血管内膜肉瘤 3. 消化道肿瘤（消化道肿瘤（WHO，2000年年）n以前习惯用异型增生（以前习惯用异型增生（dysplasia）或不典）或不典型增生（型增生（atypical hyperplasia）来描述这类）来描述这类病变，在新版病变，在新版WHO胃肠肿瘤分类中，已明胃肠肿瘤分类中，已明确用上皮内瘤变（确用上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）取代异型增生或非典型增生。）取代异型增生或非典型增生。n黏膜相关淋巴组织（黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤 n胃肠间质肿瘤（胃肠间质肿瘤（GIST） 3. 消化道肿瘤（消化道肿瘤（WHO，2000年年）
39、 表表2 胃肠上皮内肿瘤分类胃肠上皮内肿瘤分类类别类别 诊断诊断 临床处理临床处理 1 无肿瘤无肿瘤 选择性随访选择性随访 2 不能确定肿瘤不能确定肿瘤 随访随访 3 黏膜内低级别瘤变黏膜内低级别瘤变 内窥镜切除或随访内窥镜切除或随访 低级别腺瘤低级别腺瘤 低级别异型增生低级别异型增生 4 黏膜内高级别瘤变黏膜内高级别瘤变 内窥镜或外科手术切除内窥镜或外科手术切除 高级别腺瘤高级别腺瘤/异型增生异型增生 非浸润癌（原位癌）非浸润癌（原位癌） 可疑（黏膜内）浸润癌可疑（黏膜内）浸润癌 黏膜内癌黏膜内癌 三、病理医生三、病理医生 VS 临床医生临床医生DiagnosisClinical featu
40、resMorphologyImmunologic and biologic markers三、病理医生三、病理医生 VS 临床医生临床医生交界性病变（肿瘤）交界性病变（肿瘤）/潜在恶性潜在恶性borderline/malignant potential三、病理医生三、病理医生 VS 临床医生临床医生n诊断报告：大体描述，镜下描述，诊断诊断报告：大体描述，镜下描述，诊断(明确的阳性诊断，怀疑，不排除，考虑明确的阳性诊断，怀疑，不排除，考虑为，倾向于，阴性诊断，描述诊断等为，倾向于，阴性诊断，描述诊断等)n 注释注释(预后，治疗建议，少见病的参考书，预后，治疗建议，少见病的参考书，文献等文献等)三
41、、病理医生三、病理医生 VS 临床医生临床医生n手术中冰冻手术中冰冻/ /快速诊断：快速诊断：u局限性：时间短，取材有限，切片质量劣局限性：时间短，取材有限，切片质量劣于常规于常规诊断准确率诊断准确率(假阳性假阳性0.2-0.6%，假，假阴性阴性1-8%)，不能诊断，不能诊断 三、病理医生三、病理医生 VS 临床医生临床医生nAs is our pathology so is our practice.what the pathologist thinks today, the physician does tomorrow. Sir William Osler, M.D.病理为医之本病理为医之本
