1、病例3女 38岁 以“剖宫产术后1+年，停经39周，阴道流水1+小时”为主诉01:37入院2001年足月顺产一男，2500g2012年孕1+月人流一次2015年因“脐带绕颈2周”于当地医院行剖宫产术娩一男，3350g病史孕期定期我院产检HBG88g/L，诊断-地中海贫血入院查体：下腹耻上见一横形陈旧性手术疤痕，未扪及宫缩，疤痕处无压痛。产科情况：腹围96cm，宫高33cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露头，浮，宫口未开，胎膜已破见羊水流出，清。预计胎儿体重3100gB超：BPD9.0cm，HC32.3cm，AC32.3cm，FL7.0cm，羊水指数15.0cm，子宫前壁下段最薄处厚约0.1
2、4cm。入院诊断1、疤痕子宫2、胎膜早破3、 -地中海贫血4、G4P2 39周宫内妊娠5、子宫肌瘤产程情况15:00开始规律宫缩16:00宫口开3cm，宫缩25s/4min,送入产房待产16:10入产房查宫口开8cm，建立两条静脉通路17:00宫口开全17:08娩一女婴，重3285g，评10分总产程2小时11分，查宫颈、宫腔完整。产后诊断1、疤痕子宫2、胎膜早破3、 G4P3 39周宫内妊娩ROA4、急产5、-地中海贫血6、子宫肌瘤7、足月儿首次剖宫产地中海 贫血建立静脉通道剖宫产率影响因素剖宫产率的差异各阶段产程妊娠合并子宫肌瘤急产剖宫产术的指征一、地中海贫血1地中海贫血发病率如何？2对妊娠
3、分娩有何影响？3如何处理？地中海贫血(thalassemia,简称地贫)又称海洋性贫血，是临床常见的遗传性溶血性贫血。地中海贫血发病遍及全世界，发病率存在较高的种族和地区性差异，地中海地区是全球高发区。1.地中海贫血的发病率地区性差异种族性差异中国地区比例 国内长江以南各省区为高发区，我国南方地区各地报道的地中海贫血基因缺陷率为2.520，而广东及广西两省地中海贫血基因缺陷发生率分别高达10及20，两省地中海贫血的病例数占全国总数的2/5 以上。1云南：4.8%、四川：2.37%、贵州：2.21%，福建：1.83%、广西：1.52%、广东：1.08%。在意大利卡拉里奇地区、西西里岛人群中，-地
4、中海贫血杂合子约为10%，希腊7.0%，塞浦路斯15.0%，印度3.7%，巴基斯坦4.0%，泰国4.8%。2.地贫对妊娠分娩的影响中间型的地中海贫血患者表现为轻度至中度的贫血，如果个别患者无输血过程，可以影响患者生命的质量; 重型地中海贫血对人类的危害较大。胎儿纯合型 地中海胎儿 ( Hb Barts 病) ，属于重型 地中海胎儿，胎儿在早期出现重度贫血。由于重度贫血和低氧血症，胎儿出现胎盘增大、心脏增大、肝脏增大、皮下水肿、腹水、胸膜腔积液、心包积液以及羊水过多，常于妊娠中、晚期造成死胎或者新生儿出生后 30 35 min内死亡 轻型地中海贫血的基因携带者常因临床上无明显的症状，对妊娠孕妇本
5、身无明显的影响; 2.地贫对妊娠分娩的影响孕育期内,患有地中海贫血的孕妇血红蛋白水平会下降且显著低于健康孕妇。所有孕妇均会缺铁,是否患有地中海贫血对孕妇分娩方式的选择以及新生儿体质量没有影响，但患有地中海贫血的孕妇分娩时出血量大，对分娩以及手术的耐受能力相对低下33陈彩雯. 地中海贫血孕妇妊娠状况及其对妊娠结局的影响分析J. 中外女性健康研究,2017,(01):15+19. 地中海贫血胎儿在孕期内常无特殊症状的出现，胎儿多呈进行性贫血，肝脾大，表现为地贫特殊面容，需要连续性的输血以维持生命，以至于未成年夭折的患儿逐渐增多，是优生的危险因素。2 2梁莉. 地中海贫血孕妇的妊娠状况及对妊娠结局的
6、影响J. 中国妇幼保健,2012,(09):1380-1382地中海贫血的处理措施对于-地中海贫血：目前还没有有效办法。输血可以改善症状，但效果不佳。夫妻双方都患有-地中海贫血时，在怀孕早、中、晚期可以通过取绒毛或脐血做产前诊断，如果确定胎儿为Hb Barts综合征，则应立即终止妊娠。避免1-地中海贫血患者间的联姻，可以减少Hb Barts的机会。妊娠合并-地中海贫血：对怀孕的影响不大，主要问题是预防感染。怀孕期间可以补充铁剂0.3克，每天三次和叶酸十毫克，每日三次或少量多次输血即可，不需特殊处理。而重型-地中海贫血在临床上多为严重贫血，绝大多数在幼年或二十岁前死亡，很少受孕。二、妊娠合并子宫
7、肌瘤的处理原则1概述2妊娠早期3妊娠中期4妊娠晚期1.概述 妊娠合并子宫肌瘤的患者大多期待治疗，对合并肌瘤变性者可行保守治疗。一般不主张在妊娠期间行子宫肌瘤剔除，因手术可导致失血过多、流产、早产、肌瘤剔除术后子宫壁切口在孕晚期破裂。除非出现以下情况：浆膜下子宫肌瘤蒂扭转;肌瘤异常增大或嵌顿于盆腔，影响继续妊娠; 肌瘤压迫临近器官，出现严重不适症状; 肌瘤红色变性、保守治疗无效。手术宜在 24 周前进行。根据孕妇具体情况决定是否终止妊娠。 虽然剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除可避免 90% 的单发子宫肌瘤患者行子宫切除术，但临床上亦有手术时严重失血而导致患者死亡的报道。因此，我们应严格挑选合适病例施
8、行手术。对于直径 8cm 的肌瘤、不易暴露的肌瘤( 如子宫下段及宫颈部肌瘤、黏膜下肌瘤) 、及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待，以免造成大血管的破裂及输卵管、输尿管的损伤。对于年龄较大，无再生育要求、多发肌瘤、疑肌瘤恶变、胎盘植入肌瘤内者，可行子宫切除术。对妊娠合并心脏病、心力衰竭、子痫、弥漫性血管内凝血等危重孕妇，应尽量缩短手术时间，不主张在剖宫产同时行肌瘤剔除，以保证患者安全。51.对妊娠早期子宫肌瘤的处理原则 妊娠早期大致是指妊娠3个月内。在确诊妊娠早期子宫肌瘤患者的病情后，应根据其意愿为其进行有针对性的治疗。患者若已有子女或明确表示不愿再次生育，可考虑为其进行人工流产。患
9、者若渴望生育可为其进行 B 超检查和病情观察，禁止其过性生活，并为其进行安胎治疗。2.对妊娠中期子宫肌瘤的处理原则 对妊娠中期子宫肌瘤患者的病情进行严密的观察，并为其进行保守治疗。临床医师应注意观察患者是否出现胎位不正、先兆流产及早产等情况，若为其进行保守治疗无效应考虑为其引产，以终止妊娠。若患者子宫肌瘤生长的位置偏低，可考虑为其行小型剖宫产手术，以终止妊娠。3.对妊娠晚期子宫肌瘤的处理原则 妊娠晚期子宫肌瘤患者若没有出现明显的临床症状，可待其妊娠足月时为其施行剖宫产手术及肌瘤剔除术。若患者的病情发生恶化可为其进行保守治疗，或在对其早产儿的可存活率进行准确评估后提前为其终止妊娠及处理其子宫肌瘤
10、4。4屈苗苗,杜雪莲. 对妊娠期子宫肌瘤的处理原则探析J. 当代医药论丛,2014,(18):13-14.三、为什么要给产妇建立两条静脉通道？ 在分娩过程中，产妇有不同层度的失血，因此必须建立一条静脉通为失血量大的产妇输血，补充失血量。另外，分娩过程中，有些产妇合并其他疾病时需要另外建立一条静脉通路，以便于在分娩过程中补充缩宫素、硫酸镁等药物。四、各阶段产程1产程如何划分？2何为不正常产程？3各种非正常产程如何处理？1.产程的划分即分娩全过程。从规律宫缩 胎儿胎盘娩出(3h急产 、24h滞产 )。宫颈扩张期，从出现规律性宫缩到宫口开全（10cm）。初产妇1112小时，经产妇68小时。包括潜伏期
11、和活跃期。潜伏期（8h16h）：规律性宫缩开始至宫口张4cm,平均每2-3小时扩张1cm。活跃期（4h8h):宫口扩张4-10cm：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出。约515分钟，不超过30分钟。2.异常产程潜伏期延长潜伏期延长超过16小时活跃期延长-活跃期超过8小时活跃期停滞活跃期宫口停止扩张达2小时以上 第二产程延长初产妇第二产程超过2小时，经产妇第二产程超过1 小时胎头下降延缓宫颈扩张减速期及第二产程胎头下降速度初产妇小于1cm/h ,经产妇小于2cm/h。2.异常产程胎头下降停滞减速期后胎头下降停止1小时以上滞
12、产总产程超过24h宫颈扩张过速胎先露下降过速3.各种异常产程的处理原则当宫口记分达3分，先露为棘上lcm以上，提示潜伏期异常，引起潜伏期异常的主要原因：前羊膜囊过大，阻碍胎先露下降。骨盆人口平面狭窄。胎头过大。胎位异常：高直位、不均倾位、面先露等。处理方法：在继续维护良好宫缩的条件下，人工破膜，阴道检查，尽可能了解骨盆大小，胎儿大小及胎方位，并给予纠正异常情况。例：胎头不均倾或高直位人盆者，可经阴道检查，上推胎头前囱部位，胎头杠杆原理发生俯屈，人工破膜后前羊膜囊消失，利于胎头下降压迫宫颈，经上述处理，继续维持最佳宫缩状态下观察l2小时，若先露下降仍不明显或伴有宫口扩张停滞，即有剖宫产指征。3.
13、各种异常产程的处理原则 包括活跃期宫口扩张缓慢和胎先露下降缓慢两种类型，二者互为因果，也可单独发生，处理原则相同。活跃期宫颈扩张缓慢是指活跃期内宫颈扩张速度每小时小于175cm。胎先露下降缓慢是以活跃期开始先露为起点，胎先露下降速度每小时小于O75cm。引起活跃期异常的常见原因：骨分狭窄、胎儿过大、胎头位置异常、胎头俯屈不良。处理方法：阴道检查、人工破膜、了解骨盆大小、胎头大小、胎头产瘤大小、颅缝重叠情况、明确胎方位和胎头俯屈情况，尽可能纠正异常情况，继续观察l小时，在宫缩良好情况下若宫口扩张速度或先露下降速度仍缓慢，即行剖宫产。3.各种异常产程的处理原则处理方法：1.行阴道检查，了解骨盆，胎
14、头产瘤，额缝重叠情况，头盆是否相称，相称，先露情况，胎方位等，估计经阴道分娩的难易程度，决定分娩方式，若先露位置高，胎方位异常，估计阴道助产困难者应给予剖宫产。2.如果决定阴道分娩者，除伴有胎心率异常，羊水污染等其它异常因素外，应继续观察产程，待第二产程达2小时方可经阴道助产，切不可过早助产，以减少难产率和母儿医源性损伤。五、急产1急产的主要原因是什么？2急产的发生率如何？3可导致什么不良后果？4如何预防急产？急产的主要原因及发生率？ 急产分娩是指在产道无阻力的情况下，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程小于3小时结束分娩，以经产妇为多见，产程不超过3小时，占正常分娩的3%。急产的发生率急
15、产的发生率引起急产的主引起急产的主要原因要原因 引起急产的主要原因是子宫收缩过强、过频，致产程过快 具体如：早产、新生儿体重、流产和引流次数、产妇年龄、生产次数、怀孕次数都是影响产妇急产的重要因素 对母儿影响：产妇：软产道裂伤，产褥感染， 胎盘滞留，产后出血胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息， 颅内出血，感染，骨折， 死亡如何预防急产如何预防急产 子宫收缩过强、过频，致产程过快，出现急产及相关并发症，故产程中密切监测宫缩、调整宫缩是有必要的，尤其是应用催产素时，应严格掌握适应证、禁忌证及使用方法，静脉滴注过程中从小剂量开始，定时监测胎心胎动及宫缩情况，此时强调不能单纯依靠胎心监测仪，任何辅助检
16、测均有假阳性和假阴性可能，更应重视患者症状，必要时医生或助产士需床边触摸宫底以了解宫缩实际强度、频度及胎心反应，进而调整滴速。有文献7报道足月初产妇应用催产素引产过程中每30 min 增加滴速比每15 min 增加滴速显得安全些。若能密切监测并及时调整滴速，对于母胎是安全的，也不会引起宫缩过强进而急产，因此合理的催产素应用也是可以预防急产发生的。六、剖宫产率的差异1剖宫产率：国际、国内不同？2发达国家、发展中国家不同？345政策变化前后的剖宫产率变化如何？医院与医院不同？区域不同？国际、国内不同？发达国家、发展中国家不同？国内高于国际 发展中国家高于发达国家2008年2014年，中国剖宫产率年
17、均升高约1.0个百分点。2014年，我国全国剖宫产率为34.9%，美国同期水平为32.2%，巴西为56.0%。虽然我国这一水平略高于美国同期水平，但显著低于同为发展中国家的巴西。专家指出，这是政府政策、院方鼓励、产妇心理等方面因素共同作用的结果。近年来，政府虽没有对分娩方式下达硬性指标，但一直都在提倡降低剖宫产率。各大医院也开始控制剖宫产的指标，从医务人员的角度来说，鼓励孕妇顺产是总体趋势。不排除有些医院因为剖宫产的收费高、时间短、风险小，仍然会向产妇推荐剖宫产。其次，剖宫产可能只要半个小时就能完成，但自然分娩却要十几到二十个小时，医护人力的成本陡增。另外，在自然分娩过程中一旦发生意外，可能会
18、使医患纠纷复杂化，所以有些医务人员也会建议产妇采用剖宫产剖宫产的南北、城乡差异（区域不同）剖宫产的南北、城乡差异（区域不同）研究结果还表明，原本剖宫产率极高的17个大城市中，有14个城市的剖宫产率都有所下降。其中，北京、上海、天津、杭州这4个大城市的剖宫产率下降趋势最为明显。2014年，这4个城市相较2008年同期，降幅均超过了15%。不同区域由于经济条件、文化背景、生活习惯甚至是医务人员的态度都不一样，多方面因素综合在一起，才呈现出剖宫产率地域差异悬殊的结果。这份最新研究还指出，尽管中国剖宫产率平均水平，不像以往研究所称的如此之高。但不同省份、不同区县的剖宫产率差异显著。相较城市地区的剖腹产
19、热，一些农村地区的剖腹产率依然维持在19%左右，略高于WHO所设置的警戒线。另外，剖宫产率在中国存在着一定的南北差异，东北地区是剖宫产泛滥的“重灾区”。政策变化前后的剖宫产率变化如何？实施“单独二孩”、“全面二孩”政策之后，中国的剖腹产率会怎么变化?中国的剖宫产率在近两年内可能会有上升趋势。原因是，全面二胎政策放开之后，过去不能生二胎的家庭，可能会计划生第二个孩子。由于这批产妇此前生育时多选择过剖宫产，因此在二度怀孕后，大部分人还是会以剖宫产的方式生产。除了现在准备生二胎的产妇可能会拉高剖宫产率之外，现在准备生第一胎的产妇中，愿意剖腹产的人数也在减少政策变化前后的剖宫产率变化如何？实施“独生子
20、女”政策时期，很多家庭认为自己只会生一个孩子，所以选择剖宫产也无所谓。但如果头胎已选择剖宫产的孕妇，生二胎时，在大多数情况下还得继续用剖宫产。而第二次剖宫产手术的风险，要远远大于第一次。所以，现在很多家庭在头胎生产时都会选择自然分娩可以预测的是，两至三年后，中国整体的剖宫产率将会呈下降趋势。已经生过一胎、年纪偏大的女性，如果想要生第二胎，基本需要在近两年内完成怀孕、生子，这个基本存量将会在两三年内消化掉之后，大家将“站在同样的起点上”，即所有孕妇都是没受过“一胎化”政策限制的人了。到那时，愿意剖宫产的人会比之前少很多。七、剖宫产率1如何把握剖宫产的指征？2如何对没有指征而要求剖宫产的产妇和家属
21、进行解释沟通？ 如何把握剖宫产的指征？不能自阴道分娩者多为绝对性指征，包括: 头盆不称或软产道梗阻;宫缩乏力，纠正无效; 异常胎位导致梗阻性难产，如横位及某些头位难产不宜自阴道分娩者母体方面的原因有妊娠合并严重心脏病、重度妊娠期高血压疾病、前置胎盘、过期妊娠或胎膜早破未如期临产或引产失败以及阴道瘘或子宫脱垂修补术后等; 胎儿方面的原因则有胎儿窘迫、脐带脱垂、某些臀位或双胎等。剖宫产术的指征是指: 一是不能阴道分娩者; 二是不宜阴道分娩者。产前,做好对孕妇的产前教育,提高孕妇对妊娠、分娩知识的了解程度,可以消除孕妇的焦虑情绪,认识到自然分娩的积极意义。八、剖宫产率影响因素1哪些因素会影响剖宫产率
22、？2哪些措施可以降低剖宫产率？剖宫产技术提高，手术时间缩短，手术损伤和感染显著减少，且麻醉和抗生素的有效应用，使剖宫产的安全性大大提高;剖宫产的指征逐年增加，较突出的是经产妇减少，初产妇增加，尤其是高龄初产妇增加;生活水平提高，巨大儿发生率高，亦是剖宫产率增加的原因之一;社会因素也起着至关重要的作用。受医疗纠纷、社会媒体、舆论导向的影响，医护人员迫于各方面的压力，不愿意承担看护产程的风险及医疗纠纷的责任，造成剖宫产率明显增加哪些措施可以降低剖宫产率？加强产前、产时监护: 产科医师是剖宫产的决定者和实行者，转变他们对剖宫产的认识，并通过不断培训提高其产科处理水平，使其善于观察产程中的特殊情况，对
23、产程进展诊断准确、处理得当，通过不断的积累和探索，使其成为让广大孕产妇及家属完全依赖的主心骨开展健康教育: 应充分进行产前教育，介绍分娩基础知识，使产妇认识到剖宫产的利弊和自然分娩的优越性，树立产妇自然分娩的信心为产科医务人员创造安全的行医环境: 增加医患双方的信任度，共同创造和谐的医疗环境和秩序，使医务工作者科学、理智地确定分娩方式 只有进一步加强宣传教育，提高医务人员水平，营造良好的医疗环境，合理地处理医疗纠纷，在广大医务工作者及全社会的共同努力下，剖宫产率才会得到进一步控制瘢痕的存在也增加了胎盘异常的风险,如前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入的发生增加,由此引发的子宫出血、子宫切除的病例也相应
24、增加子宫破裂也可发生在妊娠中期,可能有先兆,也可能先兆不明显。因此,对于剖宫产后再次妊娠继续者,整个孕期及分娩期都要给予格外的关注,以降低母、儿不良结局的发生九. 首次剖宫产对再次妊娠分娩的影响？首次剖宫产对再次妊娠分娩的影响？ 子宫剖宫产瘢痕妊娠。近10余年来,有关子宫剖宫产瘢痕处妊娠(CSP)的病例不断见诸报道,并且有明显增多的趋势。孕卵着床于剖宫产术后子宫瘢痕处是一种极少见的异位妊娠,事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠。随妊娠进展,裂隙会被逐渐撑大,孕早期即可发生胚胎停育、子宫出血,甚或子宫破裂。裂隙越宽、越深,后果越严重。若胚胎有幸发育至妊娠中、晚期,则发生晚期流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂及大出血等并发症的机会增加。临床资料显示CSP可以发生在剖宫产后任何生育年龄段,表明子宫切口愈合的缺陷可以长期存在,只要妊娠,就有可能发生在瘢痕处。
