1、 第一节第一节 利尿药利尿药一、尿液的形成及利尿药的作用基础n尿液的形成过程：尿液的形成过程：n * * 肾小球滤过肾小球滤过n * * 肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收及分泌及分泌 Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管n( (一一) )肾小球肾小球的滤过的滤过n正常人原尿量正常人原尿量180L/180L/日日n终尿量终尿量1 12L/2L/日日n99%99%原尿
2、被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收n能增加能增加肾小球滤过率的药物其利尿作用肾小球滤过率的药物其利尿作用甚微甚微 (二)肾小管和集合管的重吸收n1.近曲小管近曲小管n通过通过Na+-K+-ATP酶和酶和H+-Na+交换子再交换子再吸收原尿中的吸收原尿中的Na+ -65% %-70% %。n抑制碳酸酐酶（抑制碳酸酐酶（CA）使）使 H+ 减少，减少，H+-Na+交换降低；交换降低；n但由于以下各段对但由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性的再吸收代偿性增多，所以抑制此段的增多，所以抑制此段的 Na+ 的再吸收并的再吸收并不能产生明显的利尿效果不能产生明显的利尿效果故称故称低效能低效能利尿药利尿药。
3、 2.髓袢升支粗段髓袢升支粗段n再吸收原尿中约再吸收原尿中约30%-35% Na30%-35% Na+ +, ,依赖于管依赖于管腔膜上的腔膜上的NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运同向转运体体。n在细胞内的在细胞内的K K+ +扩散返回管腔，形成扩散返回管腔，形成K K+ +的再的再循环，造成管腔内正循环，造成管腔内正电位电位，驱动，驱动MgMg2+2+、CaCa2+2+再吸收。再吸收。n此段对水不通透，随着此段对水不通透，随着NaClNaCl的再吸收的再吸收，原尿渗透压逐渐降低原尿渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能 ；n转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaCl与尿素一起
4、共与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在高渗区在抗利尿激素时，在高渗区在抗利尿激素（ADH）调调节下，大量的水被再吸收节下，大量的水被再吸收浓缩功能浓缩功能。n作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药作用于髓袢升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的物影响尿液形成的稀释稀释和和浓缩浓缩功能功能 利利尿作用尿作用强强。 Na+- K+ -2 Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）ATPK+Na+Ca2+,
5、Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收3. 远曲小管和集合管远曲小管和集合管n原尿中约5%-10%有Na+在此段被重吸收。n（1）远曲小管近端存在Na+-Cl-同向转运体，将Na+、Cl-同向转运至细胞内。再经Na泵和Cl-通道将Na+、Cl-转运入间质内，其转运速率较粗段为慢。n 噻嗪类干扰Na+-Cl-共同转运系统，影响尿的稀释过程，而不影响尿的浓缩过程，故其利尿作用弱于呋塞米。35+0 n（2）H+- Na+ 交换交换：远曲小管远端和集合管能分泌的H+，除供H+-Na+交换外，尚可与小管上皮细胞产生的NH3结合成NH4+从尿中排出体外。n（3）K+-
6、 Na+ 交换交换:远曲小管远端和集合管腔膜侧存在Na+通道和K+通道，Na+经Na+通道从膜腔侧进入细胞内，而K+经K+通道排入管腔内，二者进行K+-Na+反向交换。此过程受醛固酮的调节，醛固酮受体拮抗药如螺内酯可抑制K+-Na+交换，促进Na+和水的排出而利尿。氨苯喋啶抑制Na+通道，减少Na+和H2O的重吸收而利尿。作用此部位的药物称留钾利尿药 远远曲小管曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯K+ -Na+交换交换氨苯蝶氨苯蝶啶啶抗利尿素
7、受体抗利尿素受体近曲小管近曲小管重吸收重吸收Na+Na+量量Na+ H+髓袢升枝粗髓袢升枝粗段皮质部和段皮质部和髓质部髓质部Na+ K+部位部位机制机制6570%3035%510%远曲小管和远曲小管和集合管集合管NaNa+ + - K - K+ +- -2Cl2Cl- -转运体转运体Na+ H+高效高效 呋噻米呋噻米 髓袢升支粗段髓质部和皮质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部 依他尼酸依他尼酸 Na+ - K+-2Cl-转运体转运体中效中效 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 远曲小管近段远曲小管近段 Na+ -Cl-同向同向转运体转运体 低效低效 螺内酯螺内酯 远曲小管和集合管远曲小管和集合管 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 N
8、a+ -K+三、常用利尿药 （一）高效利尿药（Na+ - K+-2Cl-同向转运抑制剂）呋塞米呋塞米又称速尿，呋喃苯胺酸又称速尿，呋喃苯胺酸袢利尿药袢利尿药体内过程体内过程n吸收：口服吸收迅速，吸收：口服吸收迅速，F 为为60%。n排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出，排泄：近曲小管分泌，原形从尿排出， 1/3从胆汁排出从胆汁排出 Na+- K+ -2 Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K+反
9、向扩反向扩散散驱使二价阳离子驱使二价阳离子重吸收重吸收n 1.利尿利尿 n (1)(1)利尿特点利尿特点: :n 作用强作用强、迅速迅速、短暂、短暂。n 尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl- -、NaNa+ + 、K K+ + 、CaCa2+2+、MgMg2+2+。药理作用（2）利尿机制: n抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运共转运体体- -尿中尿中NaNa+ +、K K+ +、ClCl- -排出排出 稀释功能稀释功能 ；髓质高渗压；髓质高渗压 - -浓缩功能浓缩功能 - -水重吸收水重吸收 n K K+ +的重吸收的重吸收管腔膜正电位管腔膜正电位 Mg Mg2
10、+2+、CaCa2+2+ 再吸收再吸收；n 输送到远曲小管和集合管的输送到远曲小管和集合管的NaNa+ +，又促进，又促进K K+ +-Na-Na+ +交换交换 K K+ +排出排出；n2 2、扩血管、扩血管n扩张肾血管血管扩张肾血管血管, ,增加肾血流量增加肾血流量n对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降对心衰患者能迅速增加静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺低左室充盈压，减轻肺水肿水肿u机制机制: : 促进前列腺素合成促进前列腺素合成 1.严重水肿严重水肿n 对心、肝、肾各类水肿均有效对心、肝、肾各类水肿均有效，主主要用于其他利尿药无效的顽固性水肿要用于其他利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。因易
11、引起电解质紊乱，和严重水肿。因易引起电解质紊乱，对于一般的水肿不宜常规使用。对于一般的水肿不宜常规使用。n 临床应用 2. 急性肺水肿和脑水肿 n利尿利尿血容量和细胞外液量血容量和细胞外液量回心血量回心血量 肺肺水肿水肿 扩张静脉扩张静脉n利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑减轻脑水肿。水肿。n尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。 3. 急慢性肾功能衰竭冲洗肾小管冲洗肾小管, ,防止肾小管坏死。防止肾小管坏死。增加肾血流量。增加肾血流量。4.促进毒物排出 巴比妥巴比妥, ,水杨酸中毒水杨酸中毒, , 利尿排毒。利尿排毒。5.高血钾症和高血钙症 钾钾、钙、钙排泄
12、排泄n1. 水和电解质紊乱水和电解质紊乱：低血容量，低血：低血容量，低血Na+，低血，低血K+，低氯，低氯性碱中毒性碱中毒n2.耳毒性耳毒性：避免与氨基糖苷类抗生素合用：避免与氨基糖苷类抗生素合用n3.胃肠道反应：胃肠道反应：n4.高尿酸血症，高尿酸血症，但临床但临床痛风痛风的发生率较低的发生率较低n 与尿酸竞争排泄与尿酸竞争排泄; ;n 利尿利尿血容量血容量胞外液浓缩胞外液浓缩尿酸经近曲小管的再吸收尿酸经近曲小管的再吸收n5.其他：过敏反应其他：过敏反应等等不良反应 +布美他尼布美他尼，bumetanide又名丁苯氧酸又名丁苯氧酸 bumex，丁尿胺，丁尿胺，aquazone最强最强，比速尿
13、作用强，比速尿作用强4050倍。倍。各种顽固性水肿和肺水肿。各种顽固性水肿和肺水肿。不良反应少，水电解质紊乱，高尿酸血症。不良反应少，水电解质紊乱，高尿酸血症。利尿药 Na+-Cl-同向转运抑制剂 噻嗪类 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 又名双氢克尿噻又名双氢克尿噻被世界各国的高血压防治指南列为一线降压被世界各国的高血压防治指南列为一线降压药物药物不论单用或与其他抗高血压药物联用不论单用或与其他抗高血压药物联用, ,都有明都有明确的疗效确的疗效 药理作用n1.利尿利尿作用作用： n（1 1）作用特点：温和持久）作用特点：温和持久，除，除NaNa+ +及及 C Cl l- -排出排出较多外，可使较多外，可使K
14、 K+ +、MgMg2+2+及及HCOHCO3 3- -排出增多，排出增多，CaCa2+2+、尿酸排泄减少尿酸排泄减少n（2 2）作用机制：抑制远曲小管近段）作用机制：抑制远曲小管近段NaNa+ +- - C Cl l- -共共转运转运体体，抑制，抑制NaCINaCI的重吸收。的重吸收。2.抗尿崩症抗尿崩症 排排NaNa+ + 降低血钠浓度降低血钠浓度血浆渗透压血浆渗透压尿崩症患者口尿崩症患者口渴感渴感饮水、尿量饮水、尿量。3.降压降压 早期通过利尿作用早期通过利尿作用使使血容量下降而降压；血容量下降而降压； 长期应用通过降低血管对儿茶酚胺的敏感性产生降压长期应用通过降低血管对儿茶酚胺的敏感性
15、产生降压作用，但较弱。作用，但较弱。应用应用n1.轻中度水肿轻中度水肿n轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺内酯；化腹水合用螺内酯；n2.高血压高血压n治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，增强疗效，减少不良反应。增强疗效，减少不良反应。n3.尿崩症尿崩症n4.特发性高钙尿症和肾结石特发性高钙尿症和肾结石n尿钙的排出降低，用于防止肾钙结石的形成尿钙的排出降低，用于防止肾钙结石的形成不良反应不良反应1.电解质紊乱n低血低血K K+ +， 血血MgMg2+2+，低血，低血N
16、aNa+ +; ; 2.代谢障碍 高血糖症高血糖症: : 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用糖尿病人慎用糖尿病人慎用。 高脂血症高脂血症: : 血清甘油三脂及低密度脂蛋白血清甘油三脂及低密度脂蛋白 , ,胆胆固醇固醇 , ,高密度脂蛋高密度脂蛋 高血脂症者慎用。高血脂症者慎用。3.高尿酸血症n原因同高效利尿药原因同高效利尿药4.4.其他其他n加重肾功能不良、过敏加重肾功能不良、过敏螺内酯螺内酯，又名安体舒通，又名安体舒通机制：机制： 为醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管远段为醛固酮拮抗剂，作用于远曲小管远段和集合管，和集合管，抑制抑制K K+ +-Na-Na+ +交换。交换
17、。排排Na+，保保K+。（三）低效利尿药（Na+-K+交换抑制剂） 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）基侧膜面基侧膜面（血液）（血液）ATPRADHRNa+K+H2OCl-Aldosterone醛固酮受体醛固酮受体螺内酯螺内酯K+ -Na+交换交换氨苯蝶啶氨苯蝶啶抗利尿素受体抗利尿素受体特点特点：n弱，慢，久，排出滤过弱，慢，久，排出滤过Na+的的3%n服用服用1d后显效，后显效，34d达高峰，停药后仍可维持达高峰，停药后仍可维持56dn用于伴醛固酮用于伴醛固酮的水肿，肝硬化和肾病综合症的水肿，肝硬化和肾病综合症水肿效果好。与中效利尿药合用水肿效果好。
18、与中效利尿药合用n不良反应少，长期用可引起高血不良反应少，长期用可引起高血K+。利尿药 diuretics氨苯蝶啶氨苯蝶啶，triamterene三氨蝶啶三氨蝶啶，dyrenium作用与应用作用与应用n在远曲小管和集合管抑制在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，交换， K+分泌分泌， Na+ 排出排出n与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水n长期用可引起高血长期用可引起高血K+利尿药 diuretics第二节 脱水药（渗透性利尿药）。第二节 脱水药（渗透性利尿药）20%甘露醇甘露醇作用作用n1. 脱水，脱水，颅内压和眼内压颅内压和眼内压n2. 利尿，利尿，水和电解质的排出水和电解质的排出应用应用n1. 用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选n2. 预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭不良反应不良反应n头痛，头晕，视力模糊，血容量头痛，头晕，视力模糊，血容量，血，血Na+
