1、LOGO连续性血液净化救治脓毒症的连续性血液净化救治脓毒症的已知、新知和探索已知、新知和探索解放军肾移植与透析治疗中心解放军肾移植与透析治疗中心济南军区总医院济南军区总医院 孟建中孟建中LOGO 已知：已知： 脓毒血症就在我们身边脓毒血症就在我们身边 Case1 Case1v 女、女、7676岁，突发上腹部胀痛岁，突发上腹部胀痛5 5小时入院，诊断：急性腹膜炎、小时入院，诊断：急性腹膜炎、肠梗阻。急诊行：空肠切除并肠梗阻。急诊行：空肠切除并造瘘术；术中发现：肠穿孔，造瘘术；术中发现：肠穿孔，腹腔内褐色渗出约腹腔内褐色渗出约800ml800mlv 术后心跳骤停；心肺复苏成功术后心跳骤停；心肺复苏
2、成功v 查体：查体： HR:115HR:115次次/min/min；Bp:80/50mmHgBp:80/50mmHg，腹胀，皮肤湿，腹胀，皮肤湿冷、末梢发绀，少尿、血钾冷、末梢发绀，少尿、血钾7.14mmol/L7.14mmol/Lv 给于扩容、升压，抗感染，施给于扩容、升压，抗感染，施行行CCRTCCRT治疗。治疗。 项项 目目测定数值测定数值WBC1.262.675.71 DC83.7%70.468.4Hb147135132Bpt1345028BUN9.67.23.4Cr16910971丙氨酸氨基转移酶12413239天门冬氨酸氨基转移酶16617321乳酸脱氢酶1130-谷氨酰基转移酶2
3、08164137总胆红素9.01211.1LOGOCase 114:1015:3418:1620:1622:234:204:32Ph7.14 7.447.467.347.297.317.48PaCO263292639444636PaO23210114127222173Na142143140143141145139K7.46.75.24.43.64.24.1Ca0.940.881.060.871.001.021.39Glu8.58.69.79.614.717.512.9Lac5.86.15.96.55.83.42.4Hct43%40%43%37%37%39%30%HCO321.419.718.5
4、2121.223.226.8BE-7.6-4.5-5.7-4.8-5.4-3.2-3.7Right Care! Right Now!3LOGOCBP在脓毒症中的应用是基于透析技术发展的技术平台上的！我们能够期待着起死回生吗？LOGORight Care! Right Now!5Cardiac supportLung supportLiver supportImmunomodulation supportRenal support机会CBPCBP构筑了多器官支持的的共用平台构筑了多器官支持的的共用平台LOGO62010.5.17Now!为救治脓毒症构建最佳实践窗口为救治脓毒症构建最佳实践窗口致病
5、性介质危及生命，致病性介质危及生命，病因疗法未见疗效时病因疗法未见疗效时已死亡已死亡需要维持内环境稳定，需要维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，为病因治疗创造条件，争取了时间争取了时间单纯依靠病因疗法仍单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率存在很高死亡率6LOGO已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因已知：脓毒症是美国前十位的死亡原因年死亡约为年死亡约为2323万万6 6千人，千人，每每h h有有2525人死于脓毒症或感染性休克人死于脓毒症或感染性休克Incidence 82.7/10万万 240.4/10万万Mortality 27.8% 17.9%LOGO已知：我国流行病学资料已知：我国流行病学资料
6、中国的一项调查显示，在大型医院外科中国的一项调查显示，在大型医院外科ICUICU中严重中严重脓毒症的发病率为脓毒症的发病率为8.688.68，死亡率为，死亡率为48.748.7。LOGO脓毒症与其他严重病症的比较脓毒症与其他严重病症的比较National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon BreastCancerCHFSevere
7、 SepsisCases/100,000 脓毒症的发生率脓毒症的发生率脓毒症的病死率脓毒症的病死率AIDS*SevereSepsisAMIBreast Cancer1750110130300211000215000 脓毒症的病死率脓毒症的病死率LOGO问题的提出问题的提出已知：脓毒症在我们身边已知：脓毒症在我们身边探索：探索：CBPCBP的最佳实践窗口的最佳实践窗口脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚脓毒症病人发生器官衰竭和死亡的机制尚不清楚尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死尸检研究病人除有内皮细胞和肠上皮细胞有坏死外，其他细胞未见广泛坏死大量不成功的抗炎
8、药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑大量不成功的抗炎药物临床试验后，研究人员对死亡率是否能下降产生怀疑LOGO1992年美国年美国重症医学学重症医学学会和美国胸会和美国胸科医师学会科医师学会（ACCP） Bellomo R, Ronco, et alCrit Care,2004,8(4): R204- R212., Andrew D ，Paul S。UK Renal Association4th Editio Final Version” 国际感染共识会国际感染共识会确定概念：确定概念：脓毒症不必同时脓毒症不必同时存在菌血症存在菌血症重度脓毒症重度脓毒症”“脓脓毒性休克毒性休克”
9、诊断诊断标准标准50%脓毒脓毒症病例没症病例没有检测出有检测出菌血症菌血症近一个世纪近一个世纪脓毒症被定脓毒症被定义为宿主对义为宿主对感染的全身感染的全身反应，强调反应，强调与菌血症存与菌血症存在相关在相关20032003年年美国胸美国胸科学会科学会（ATSATS）等多学等多学科共识科共识“国际脓毒国际脓毒症定义会议，症定义会议，依据（依据（PIRO分级系统）分级系统）修订修订SIRS和和sepsis诊断诊断标准标准2004欧洲危欧洲危重病医学会重病医学会(ESICM)、美、美国危重病医学国危重病医学会会11个国际组个国际组织织46位专家位专家20082008版，采用版，采用证据的分级标证据的
10、分级标准（准（GRADEGRADE）更新指南更新指南5555位专家，位专家，1515个组织个组织参加（增加日本急性参加（增加日本急性病学会、监护医学会，病学会、监护医学会，德国脓毒症协会、拉德国脓毒症协会、拉丁美洲脓毒症协会等）丁美洲脓毒症协会等）著名的巴塞罗那著名的巴塞罗那宣言宣言sepsis campaign, SSC 第一版指南发布第一版指南发布2006、2007不不断评价该指南断评价该指南2001年年SCCM、ESICM、ACCP、ATS和和外科感染学会外科感染学会等五个学术团等五个学术团体，体，29位专家位专家LOGO 20042004年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视
11、全社会要像当年重视“中风中风”和和“急性急性心梗心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平（五年时间病死率降低到可接受的水平（五年时间病死率降低低25%25%）。）。LOGO争议的焦点与经验分享争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边已知：脓毒症在我们身边探索：探索：CBPCBP的最佳实践窗口的最佳实践窗口LOGO1.微生物及产物、内微生物及产物、内/外毒素作用外毒素作用(TLRs)(TLRs)受体启动免疫反应？受体启动免疫反应？LOGO脓毒性休克与毛细血管渗漏综合症？脓毒性休克与毛细血管
12、渗漏综合症？v 蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致蓝色：白细胞（嗜中性粒细胞）到达感染部位吞噬致病菌病菌v 绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答绿色：巨噬细胞释放白介素调节免疫应答v 血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、血管扩张导致毛细血管通透性增加和体液外漏、LOGO脓毒症循环病生改变？脓毒症循环病生改变？v v v v v v v v LOGO争议不休的细胞因子风暴争议不休的细胞因子风暴(cytokine storm)学说？学说？IL-10RECOVERYRECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各种参与脓毒各种参与脓毒血症的物质依血症的物质依次被激活次被激活LO
13、GO内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞血管内皮细胞血管内皮细胞抗纤溶抗纤溶纤溶纤溶抗凝抗凝凝血凝血内皮细胞内皮细胞-粒细胞反应粒细胞反应内皮损伤内皮损伤C5aTNF,IL-1PATt-PATMTFICAM-1CD11/CD18DIC中性粒细胞中性粒细胞脓毒症脓毒症DIC最佳实践窗口在哪里？最佳实践窗口在哪里？干预干预LOGO动脉血管舒张动脉血管舒张 血管反应性的下降血管反应性的下降 动脉充盈不足动脉充盈不足心输出量增加心输出量增加激活神经激活神经体液反应体液反应肾动脉收缩肾动脉收缩TNF-TNF- 血管通血管通透性增加透性增加血容量下降血容量下降AKIAKI内皮素内皮素Reinhart e
14、t al. Crit Care Med. 2002: 30: S302-312. 脓毒血症脓毒血症 LOGO20 CD14 C-159TCD14 C-159T基因多态性与基因多态性与 MODSMODS发生率及死亡率的关系发生率及死亡率的关系基因型基因型例例 数（数（n） MODS例数例数（n）死亡例数死亡例数（n）-159CC700-159CT1064-159TT433基因多态性基因多态性 ( (基因组序列上的变异基因组序列上的变异) ) 是决定人体对应激打击易感性是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要
15、因素LOGO臭氧洞发现臭氧洞发现2525年：一场生态灾难得以避免年：一场生态灾难得以避免病人情况不均一病人情况不均一细菌培养阴性发生细菌培养阴性发生率很高率很高临床试验很难进行临床试验很难进行结果的解释结果的解释很复杂的转归分析很复杂的转归分析各种未进行前瞻性各种未进行前瞻性定义的事后定义的事后(post (post hoc)hoc)分层。分层。脓毒症脓毒症关键环节机制未充关键环节机制未充分阐明？分阐明？缺乏早期有效防治缺乏早期有效防治措施？措施？呼唤基础性研究及呼唤基础性研究及循证医学证据？循证医学证据？研究瓶颈研究瓶颈打击学说（二次）打击学说（二次）“细胞因子风暴细胞因子风暴免疫调节阈值假
16、说免疫调节阈值假说（Honor）介质运送假说介质运送假说（Alexander）内皮细胞损伤学说内皮细胞损伤学说我们能够起我们能够起死回生吗？死回生吗？新学说、新技术、新策略新学说、新技术、新策略 基础研究的结局基础研究的结局LOGO脓毒症临床研究的争议脓毒症临床研究的争议相关定义的重新认识与评价相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断临床诊断新标准及分阶段诊断系统系统 临床防治措施与循证医学评估临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗? 中等剂量糖皮质激素治疗 LOGO重新认识与评价脓毒症诊断重新认识与评价脓毒症诊断制定一个脓
17、毒症的分阶段系统制定一个脓毒症的分阶段系统器官功能器官功能障碍程度障碍程度机体反机体反应特征应特征感染性质感染性质病前基础病前基础状态状态LOGOLOGO集束化：集束化：1.1.早期目标治疗（早期目标治疗（ EGDT EGDT ） Rivers （1997-2000）该研究共有该研究共有 263 例病人被纳入例病人被纳入。v 早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组早期复苏治疗：将复苏时相提前至急诊科组 28天死亡率为天死亡率为33.3% vs. 49.2%; 60天死亡率为天死亡率为44.3% vs. 56.9%。v 复苏目标复苏目标v 中心静脉压、血压和尿量等常用指标，中心静脉压、血压和尿量
18、等常用指标，v 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度70%v 复苏手段：输液、血管活性药物、输血等复苏手段：输液、血管活性药物、输血等，P=0.04 -0.009 。LOGO3.3.低潮气量通气（美国低潮气量通气（美国ARDSARDS网，网，1996199619991999）v 通气理念已经由既往的仅追求血气通气理念已经由既往的仅追求血气“正常化正常化”转向转向 “血气正常与肺保护并举血气正常与肺保护并举”。v 避免受损肺脏过度膨胀，减轻避免受损肺脏过度膨胀，减轻“继发性肺损伤继发性肺损伤”。v 研究证明：使用研究证明：使用AVC模式；模式；TV 6ml/kg；平台压；平台压 30 cmH2O
19、 的通气策略较经典通气（的通气策略较经典通气（ TV 12ml/kg；平台压；平台压 50cmH2O )获得更好的预后。获得更好的预后。v 该研究共有该研究共有10个个ICU的的861例病人被纳入，院内死亡率为例病人被纳入，院内死亡率为31% vs. 39.8% (P = 0.007); 28天病人脱机的天数为天病人脱机的天数为12天天 vs 10天天（P = 0.007)；28天脱机病人的比例为天脱机病人的比例为65.7 vs 55 (P 0.001)。LOGO4.4.中等剂量糖皮质激素（中等剂量糖皮质激素（AnnaneAnnane） v 有价值的文献报告已经彻底否定大剂量、短疗程的糖皮质激
20、有价值的文献报告已经彻底否定大剂量、短疗程的糖皮质激素治疗策略素治疗策略(氢化可的松氢化可的松30mg/kg，1-2天天) ，而提倡使用中，而提倡使用中等剂量、长疗程的治疗方案（等剂量、长疗程的治疗方案（50mg/q 6h，持续，持续7天）天） 。v 欧洲欧洲 19个个ICU，300 例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡例脓毒性休克纳入本研究，治疗组死亡率为率为 53，对照组死亡率为，对照组死亡率为 63（P=0.023）。）。 229 例病例病人（人（76.3%）呈现）呈现ACTH阳性反应阳性反应 ，其中治疗组预后改善最，其中治疗组预后改善最明显。明显。v 值得注意：除了糖皮质激素外，治疗组同
21、时给予氟氢考的松值得注意：除了糖皮质激素外，治疗组同时给予氟氢考的松50g，1/日，连续日，连续7天天 ，鼻饲。，鼻饲。LOGO5.5.脓毒症治疗脓毒症治疗:CBP-:CBP-魔盾魔盾!LOGO争议的焦点与经验分享争议的焦点与经验分享已知：脓毒症在我们身边已知：脓毒症在我们身边探索：探索：CBPCBP的最佳实践窗口的最佳实践窗口LOGO24例早期败血症休克例早期败血症休克 随机进行随机进行 48 hrs 等容等容 CVVH (2L/h) vs 无无 CVVH（对照）（对照）.结论结论早期早期 CVVH 并未降低循环细胞因子，过敏毒素水并未降低循环细胞因子，过敏毒素水平及平及MOF.“使用现有肾
22、替代技术的血液滤过既不能调使用现有肾替代技术的血液滤过既不能调节循环细胞因子水平节循环细胞因子水平也不能改善继发的多脏衰情况也不能改善继发的多脏衰情况LOGO2.没有明确证据的情况下，选择何种治疗没有明确证据的情况下，选择何种治疗? vU.S. 90次次min和呼吸和呼吸20次次min，则建议于，则建议于CBP治疗达治疗达72 h后终止治后终止治疗疗合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗合并或并发有重度肝肾功能不全时，治疗时间应适当延长时间应适当延长动态监测动态监测CRP、IL-6、IL-10、HLA-DR水水平变化平变化结合结合APACHE评分下降来辅助判断是否评分下降来辅助判断是否中止中止C
23、BPLOGO5:5:抗生素有效浓度的影响抗生素有效浓度的影响CBP治疗超滤液中抗治疗超滤液中抗生素浓度与血浆水平生素浓度与血浆水平相近相近血液中水溶性抗生素丢失血液中水溶性抗生素丢失维持有效血药浓度维持有效血药浓度根据置换液剂量及药代根据置换液剂量及药代动力学，调整抗生素剂动力学，调整抗生素剂量量原因原因措施措施LOGO治疗计划治疗计划：探索：探索CBP最佳实践窗口最佳实践窗口LOGOCRRTECLSSCUFLiverSupport - HVHFCPFA - CASTLOGOCBP最佳实践窗口最佳实践窗口稳定、均衡、稳定、均衡、持续调节免疫持续调节免疫内稳态内稳态改善器官或细改善器官或细胞生存内环境胞生存内环境提高脓毒症救提高脓毒症救治水平治水平治疗思维治疗思维技术措施技术措施CBPLOGO结论：结论： SSCSSC，我们能够起死回生！，我们能够起死回生！医者与其说是职业，不如说是使命！医者与其说是职业，不如说是使命！
