1、危重病人的早期识别与评估重症医学科重症医学科王霞王霞 一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1例2n一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。n是否需要气管插管？n什么时机？3普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危
2、重病患者危重病患者重症患者一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述概述如何能钓到鱼？如何能钓到鱼？9脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍，病因：脑血如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。挫裂伤、脑死亡等。10各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰由于各种原因所引起的循环功能衰竭，竭，最终共同表现为有效血容量最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。紊乱和功能受损的一组
3、综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。性等类型。11呼吸衰竭呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为气分析结果又可分为型呼衰型呼衰（单纯低氧血症）、（单纯低氧血症）、型呼衰型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休心源性休克克）等。）等。
4、1213肝功能衰竭肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。慢性肝硬化。肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（ “尿毒症尿毒症”）。）。14 挑战挑战 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测15专业的ICU医生，改良早期危险评分目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）解决方案解决方
5、案项目项目0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分收缩压收缩压 mmHgmmHg101-199101-19981-10081-100200 200 或或71-8071-807070心率心率 bpmbpm51-10051-10041-50 41-50 或或101-110101-11040 40 或或111-129111-129130130呼吸呼吸 次次/ /分分9-149-1415-2015-2021-29 21-29 或或9 93030体温体温C C35-38.435-38.435 35 或或 38.538.5意识状态意识状态警醒警醒对声音有反应对声音有反应对疼痛有反应对疼痛有反应无反应无反应
6、初始评价初始评价n病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。17ABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，19 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423
7、 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse20 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 体温（体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737； 体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热， 低于低于 3535称为低体温。称为低体温。21脉搏（脉搏（P）正常正常 6060100100次次/ /分、有力；分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、
8、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。2223呼吸（呼吸（R）正常正常 14 14 2828次次/ /分、平稳；分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。血压（BP）正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；的可能性； 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg， 则称之为高则称之为高血压。血压。2425神志（神志（C
9、）采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反无应答反应应）与深昏迷（无肢体反应）三种）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。程度。瞳孔（瞳孔（A）正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示脑疝、瞳孔散大并固定提示脑疝
10、、心跳停心跳停止，止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。而一大一小为脑疝形成。2627尿量（尿量（U）正常正常 3030ml/ /h；如果小于；如果小于2525ml/ /h称为称为尿少、尿少、小于小于5 5ml/ /h称为无称为无尿，尿，提示发生了脱水、休克或者提示发生了脱水、休克或者急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。28皮肤黏膜皮肤黏膜 (S)(S)皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或者阻塞性性或者阻塞性
11、黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了碍，提示发生了 DIC（全身弥漫（全身弥漫性血管内性血管内凝血凝血）。）。致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧饱合度氧饱合度90%90%化验检查n检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度n完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。30危重症的指标
12、1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标治疗n确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。n完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。32急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧n急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点n最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策3334急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在应争分夺秒
13、、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能障注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗碍，必须全身综合分析和支持治疗351、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须先生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：n判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断n对症、但暂不对因对症、但暂不对因n救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！36（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再
14、“瞄准瞄准”！nA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧37（2 2）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nB、大出血（、大出血（Bleeding） 立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容38（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC1、心悸（、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路39（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nC2、昏迷（、昏迷（Coma） 开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉
15、通路建立静脉通路40（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！nD、濒死状态（、濒死状态（Dying） 立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物最基本的五项急救首要措施（万能）最基本的五项急救首要措施（万能） 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉
16、输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）41 3 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A. .判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断， 确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧呼吸：给氧 + 人工呼吸人工呼吸 C. .循环：心脏循环：心脏 + 血管血管 + 血液血液 D. .评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征4243 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open
17、如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 辅助呼吸辅助呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程444 4、CABD急救流程急救流程 （20102010心肺复苏指南）心肺复苏指南） 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏nC 循环：胸外心脏按压循环
18、：胸外心脏按压nA 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道nB 呼吸：人工呼吸呼吸：人工呼吸nD 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）5 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术n要求医护人员必须人人掌握的基本功，要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到体包括两大类基本操作技能，涉及到心心肺复苏有肺复苏有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，项，它们分别是：它们分别是：45（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）： 有关现场有关现场心肺复苏的心肺
19、复苏的基本操作技能共有基本操作技能共有3项技术项技术 a. .徒手徒手心肺复苏心肺复苏CABCAB b. .电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别） c. .复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）46 （2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术项，称之为外伤的四大急救基本技术 d. .止血止血 e. .包扎包扎 f. .固定固定 g. .搬运搬运476 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心
20、、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物48ICU评分系统n常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等49ICU评分系统评分系统APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分APACH
21、E因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。50 结结 束束 语语n按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。n有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABC
22、D急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。51病例3n一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。n1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？n2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？52n3、2小时后患者血压120/70mmHg,意识转清，心率80次/分，采取什么样的措施？53n4、测体温37.3，胸片示：右肺中叶小浸润影，WBC:1.1109/L，腹软，无压痛，尿化验正常。感染性休克是否成立？感染灶在哪？54病例4n一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降，给予完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢 救治疗无效死亡。5556谢谢 谢！谢！
