1、1县人民医院核心制度培训2一、医疗管理制度（一）核心制度 首诊负责制度1、首诊负责制是指患者到医院就诊时，首诊科室、首诊医师应对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作承担责任的制度，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见：对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊，除参加会诊的科室同意外首诊医师应负责继续对患者进行诊治。3、首诊医师下班前，应与接班医师做好床头交接，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交班记录后方可下班
2、。4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应联系相关科室会诊或报告医务科组织会诊。5、凡决定收住院或转院治疗的急危重患者，首诊医师应根据病情及入院或转院的相关规定执行。转院必须经上级医师审核并同意。3三级医师查房制度 三级医师查房制度1、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情
3、变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。4、对新入院患者，住院医师接到入院通知或护士报告应及时进行检诊，下达医嘱，危重病人应及时报告上级医师。主治医师必须在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）必须在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；手术者必须有手术前、后查房记录；三级医师查房记录不得雷同。5、查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并作出明确的指示；
4、查房人员应按照自下而上的原则逐级发表意见。6、查房后主管医师应将查房内容详实全面记录，上级医师应对记录内容进行核实修改并签字确认。4三级医师查房制度7、查房内容：（1）、住院医师查房，要求对分管病人进行全面查房，重点是对急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者的查房；检查医技报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食方面的意见。（2）、主治医师查房，要求对分管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明、病情有变化及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意
5、见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。（3）、主任医师（副主任医师）查房，主要解决疑难病例及诊断治疗；审查新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等；对患者的诊断、治疗、下一步检查和医护工作提出意见。5疑难病例讨论制度 疑难病例讨论制度1、疑难病例是指，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳的病例，住院期间诊疗方案可能有重大改变的病例，病情疑难复杂或罕见病例
6、，病情危重或需多科室协助抢救的病例，以及本科室认为必须讨论的其他病例等，均应组织讨论。2、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集本科全体医师、临床药师和护士长参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出检查治疗方案。3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，并汇报病例；主治医师应详细分析病情，提出本次讨论的目的及关键的疑点、难点；参加讨论的人员应充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定诊疗方案。4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、主任或上级医师总结讨论意见等，确定
7、性或结论性意见记录于病程记录中。6会 诊 制 度会 诊 制 度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）3、科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病历、出现严重并发症病历或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业
8、范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科制定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病历的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，尤其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并总
9、结归纳，应力求同意明确整治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医院有选择地对全院死亡病例、纠纷病历等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。7会 诊 制 度6、院外会诊。（包括邀请院外会诊和外出会诊）（1）、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意，并向患者说明会诊目的及费用情况，征得患者或亲属的书面同意后，分别填写院方或患方会诊申请单报医务科批准。（2）、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀
10、请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务科接到会诊单后加盖医务科公章，电话联系邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。（3）、受邀外出会诊。 1、严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定 2、院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函(或传真)。医务科在接到邀请函(或传真)后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排并办理外出会诊手续，填写县人民医院医师外出会诊申请单和县人民医院专家外出会诊派出单，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。 3、院直接
11、与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。 4、电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。 5、节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。 6、科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，须安排好科室内工作，应经医务科主任报分管院长批准后方可外出，紧急会诊可经科主任医务科同意，会诊结束后补办手续。 8会 诊 制 度7、医院医师外出会诊的范围仅限于公立医院。特殊情况需经分管领导批准。 8、医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保
12、障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。 9、会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将县人民医院专家外出会诊派出单下联送交医务科。 10、医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。医师外出会诊不得携带我院的设备和器械，擅自携带者，经查实后在全院通报，同时停发当月绩效工资。 11、会诊收费标准为：每人次200元，邀请医疗机构在会诊前应向我院收款处缴付会诊费用，特殊情况时可由会诊医师带回后代缴。外
13、出会诊医师应在外出会诊结束后一周内完成代缴会诊费。差旅费由邀请单位承担。会诊专家每月将会诊申请单及发票副联报计划财务部兑现科室和个人提成。会诊费科室提成30，会诊个人提成50。邀请单位或个人凭会诊申请单到收款处交款。如果是电话预约会诊，可由会诊医师按规定向邀请单位或个人收取费用，办理相关手续，回院后把会诊费交收款处。发票由院方负责寄给邀请单位或个人。 12、科室和个人(包括返聘人员)未经过允许不得擅自外出会诊(包括节假日)，不得以会诊名义外出行择期手术，不得私收费、漏收费，不得私自在院外设点进行诊疗活动。未经医务部批准备案自行外出会诊的，一经查实，一律按私自非法行医处理，出现的一切纠纷均由当事
14、人全部负责，医院不负任何责任。同时医院将记人医师考核档案，经教育仍不改正者，给予行政或纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理9危重患者抢救制度危重患者抢救制度1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由
15、值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。3、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。4、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。 5、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。6、严格执行交接班制度和
16、查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。7、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务科、护理部等相应部门。 8、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10、科主任、护士长应定期对抢救病例组
17、织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。10查 对 制 度查 对 制 度在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。一、医嘱查对（一）医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊
18、号）等信息。（二）执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。（三）处理医嘱，应做到班班查对。（四）处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间。（五）所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。（六）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。安瓿保留至抢救结束，经两人核实后方可弃去。二、输血查对（一）血样采集查对1采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。2医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住
19、院号、病室/门急诊、血型和诊断，采集者签名。3抽血时如有疑问，不能在错误的输血科申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。4医务人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。11查 对 制 度（二）发血取血查对1血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2发血时，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液质量。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。3遇有下列情形之一，一律不得发取：（1）标签破损、字迹不清；（2）
20、血袋破损、漏血；（3） 血液中有明显的凝块；（4） 血浆呈乳糜状或暗灰色；（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。4医务人员到输血科取血时，取血人员与输血科人员共同核对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、交叉配血实验结果；5对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。（三）输血查对1输血前，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
21、2输血时，由两名医护人员（携带病历及输血记录单）共同到病人床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与病人的交叉相容试验结果等。3输血后，再次核对医嘱及输血信息，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），至少保存24小时。12查 对 制 度三、手术查对（含介入或有创操作）（一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。 (二) 手术前遵照手术安全核查制度的
22、相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对，填写手术安全核查表。（三）查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于手术清点记录单上。（四）凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱（棉）球、器械、缝针、线轴数目等；术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。（五）凡病情需要填入体内的纱布、
23、纱条或内植物等应详细记录在手术清点记录单上，手术医师确认签字，以便取出时核对。（六）手术取下的标本，器械护士与手术者核对后，术者在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后分别签字。（七）用药与输血应按要求进行查对。13值班、交接班制度值班、交接班制度1、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。2、值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。3、医师应严格按照医师排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主
24、任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。4、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、MRI、各种血液检查等），以保证配合临床诊疗抢救需要。5、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医
25、师和值班护士说明去向以保证联络。14值班、交接班制度6、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。7、交班应由科主任或护士长（站医生台中间内侧）主持、全体值班医护人员（包括实习、进修人员）参加交班，依次站好，交班医生、护士站于科主任、护士长对面。8、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程
26、记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本。交接班记录本应由科室长期妥善保存。9、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过30分钟。15医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度一、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规
27、范、有效、经济、符合伦理的原则。四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（目录附后）：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 16医疗技术临
28、床应用管理制度六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责监督各种医疗技术相关规章制度的落实。七、医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施。八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。（一）资格授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力，科室质
29、量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定，必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。（二）两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。 （三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1个月到1年不等的考察。考察期满后，对其进行再评估，考评通过则可恢复其操作资格。（四）医院建立医疗技术人员资质能力的数据库，并根据考评、复评、再评估结果实时更新。九、各专业开展医疗新技术，必须保障应用的安全性、有效性、效益性和合理性，并严格
30、按照有关制度申报（具体参见新技术准入及临床应用管理制度）。十、医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度)。17医疗技术临床应用管理制度十一、各专业所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范，不得将不成熟的技术应用于临床诊疗工作中。从事医疗诊疗活动的医务人员，必须是经过注册的卫生技术人员，不允许非卫生技术人员从事诊疗活动。各种有创的操作技术项目在独立操作之前必须经过培训，经科室质量与安全管理小组考核批准后，才能单独操作。十二、临床开展的医疗技术(包括手术、有创操作)在开展前，必须按照有关规定进行术前讨论，严格控制适应症、禁忌症以
31、及其他替代疗法实施的可行性。做好充分的术前准备，包括医患沟通、患者的知情同意、术前病情评估、术中术后可能出现的意外及防范措施等。十三、凡发生医疗技术损害的，操作人要立即报告医疗组长、科主任，在积极迅速进行补救的同时须上报医务科，如需要，医务科组织相关科室力量进行全力补救，将损害降到最低程度。十四、临床已开展的医疗技术，当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，经医疗质量与安全管理委员会讨论后，医院下达中止此项技术开展的指令，有关科室必须服从，不得违反。十五、医务人员在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和人体器官移植条例等法律、法
32、规行为的，按照有关法律、法规处罚。十六、临床科研项目中使用医疗技术的，也须按照本制度要求严格管理。18新技术新项目准入制度新技术新项目准入制度医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。 医疗新技术准入及管理一、医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；科教科科教科具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理 （一）医疗新技术准入管理按照卫
33、生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具体分为：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。（二）新技术准入必备条件1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度；2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3
34、拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；4有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；5医院伦理委员会审查通过；6新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；7有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；8符合卫生行政部门规定的其他条件。19新技术新项目准入制度（三）新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写拟开展医疗新技术申报审批表（以下简称“审批表”）交科教科组织审
35、核和集体评估。1拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向科教科申请，由科教科组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。2拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；审批通过后开展。（四）所需提交材料开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：1医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；3该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗
36、技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；4开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；6其他需要说明的问题。科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与科教科联系，确保医疗新技术顺利开展；新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。4新技术必
37、须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报科教科备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。20新技术新项目准入制度5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括：（1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等；（2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等；（3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。6结题总结新技术试用期
38、结束后1个月内由科教科组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益为主。书写结题报告并报科教科存档。7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。（三）暂停新技术临床试用的情况新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由科教科组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。1发生重大医疗意外事件的；2可能引起严重不良后果的；3技术支撑条件发生变化或者消失的。（四）新技术临床试用期间鼓励政策1新技术临床试用期间，对于按计
39、划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。2新技术奖评选。申报科室于年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报科教科参加医院年度评比。科教科每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。21病历质量管理制度病历质量管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任。主要
40、职责：1负责确立病历质量管理目标；2对全院病历质量进行全程监控；3对重大病历质量问题进行研究处理；4对病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病案质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资主治及以上医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报质管科备案。主要职责：1 确立本科室病历质量管理目标2 对本科室病历质量进行全程监控3 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求。（二）病历中纸张要统一，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计
41、打印，不得自行更改格式。（三）打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“以上病史属实，患者或家属签字，年 月 日”。（五）电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号）的相关要求。22病历质量管理制度三、病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（2010年版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1新职工入院教育期间，医
42、院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2各科室由主管医师对新入科的实习生、进修医师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。确保出科病历一次成功。1严格执行三级医师负责制。（1）住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历
43、书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5医院定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。23病历质量管理制度（三）终末质量
44、控制1病案室质控人员负责全院出院病历终末质量检查工作。2病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题填写在病历质量检查评审登记表上，并通知科室，科室医师接到通知后应在3日内修改，病历完善后交于病案室质控人员二次检查合格后方可归档，病案室每月将各科室病历问题反馈至科主任，并负责汇总终末病案质控情况上报医务科。3各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。4病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图住院病历 严格三级医师负责制 出科 合格病历 送病案室（检查、评定等级） 质控
45、医师 合格 不合格 科室自查 质控护士 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格（24病历质量管理制度五）护理文书书写管理办法1严格执行山东省卫生厅护理文书书写基本要求与管理有关要求。2护理文书由取得护士执业证书的护士书写。3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。4.各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。5.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。6护理文书送达病案室后，由病案科质控人员负责护理文书的质量
46、检查工作，对存在问题填写在病历质量检查评审表上，通知科护士长修改，护士长接到通知后，应在3日内修改，经病案科质控人员二次检查合格方可归档。病案科每月将检查问题反馈到科护士长，并将检查结果汇总上报护理部。7新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。六、病历奖惩办法（一）出现乙级病历一份，扣科室质量分10分，将当事人通报给科主任。（二）出现丙级病历一份，扣科室质量分20分，将当事人上报给医务科。（三）科室出院病历未按时交病案室者，每超期一天扣科室每份每天1分。（四）需修改病历超过3天未修改完善者，每超期一天扣
47、科室每份每天1分。（五）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。（六）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款200元。（七）借阅病历私自涂改或延期不还者，扣当事人200元；因涂改引起纠纷给医院带来损失者，等额对涂改人予以处罚；触犯国家法律法规者，由涂改人承担相应的法律责任；对损坏、丢失病案者，病案科应及时向医务科主任汇报，因此给医院带来的经济损失及一切不良后果，由个人负担并承担相应的法律责任。25临床输血管理制度临床输血管理制度为进一步规范、指导医院科学合理用血，指导临床医师和输血医技人员严格掌握输血适应症、正确合理应用临床输血
48、技术和血液保护技术，特制订本制度。1、医院成立“输血管理委员会”负责临床用血的规范管理、监督和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。2、临床输血工作严格执行医疗机构临床用血管理办法（试行）及卫生部下发的临床输血技术规范。3、输血科的设置执行卫生厅颁布实施的山东省医院输血科（血库）基本标准，从人员配置、布局和设施、设备上加以完善。4、输血科应制定负责人岗位职责、各级技术人员岗位职责、相关人员岗位职责以明确职能范围，做到分工明确、责任到人。5、输血科应制定技术操作规范及质量控制程序，制定符合医院实际情况的输血专业技术操作规程，现有仪器设备的操作规程，切实建立起输血科质控标准。6、输血科
49、应在临床输血管理委员会的指导和协助下建立职工培训和继续教育制度、输血不良反应反馈制度、输血不良反应处理程序、防火安全制度、血液报废登记制度等一系列相关制度，报批医务科审批后严格实施，并在医务科协助下对相关人员进行规范化培训。26分级护理制度分级护理制度住院患者由医师根据患者病情和生活自理能力决定等级并下达医嘱，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）、特级护理1、病情依据：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾
50、脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、护理要求：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。27分级护理制度（二）、一级护理1、病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者
