1、指引导丝规范操作指引导丝规范操作与并发症的处理及预防与并发症的处理及预防主要内容 指引导丝的规范操作 指引导丝并发症的预防及处理主要内容 指引导丝的规范操作 指引导丝并发症的预防及处理介入导丝的结构及功能介入导丝的结构及功能 头端近段推送杆核芯锥体护套涂层核芯PCI指引导丝作为介入治疗的最基本平台,在整个PCI过程中起着举足轻重的作用。正确选用导引导丝是PCI成功的关键之一。5介入导丝的产品性能介入导丝的产品性能 支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力支撑力：垂直导丝用力使得导丝发生弯曲的力 柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力柔韧性：导丝本身随血管弯曲程度变化的能力 跟踪性：导丝沿血管
2、解剖结构走行的能力跟踪性：导丝沿血管解剖结构走行的能力 扭控性扭控性: : 从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力从导丝近端到导丝尖端传递扭矩的能力 ( (目标是目标是1:1 1:1 传导传导) ) 触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性触觉反馈：从导丝近端感受导丝头端接触物体及对物体性状的反馈状的反馈 可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位可视性：导丝局部不透放射线，利于导丝在体内的定位6介入导丝设计决定了其产品性能介入导丝设计决定了其产品性能核芯直径核芯直径核芯锥体核芯锥体核芯材质核芯材质头端类型头端类型护套护套 涂层涂层支撑力支撑力/柔顺性柔顺性操控性操控性跟踪性跟踪性
3、/柔顺性柔顺性支撑力支撑力/操控性操控性跟踪性跟踪性/ /头端硬度头端硬度/ /触觉反馈触觉反馈/ /操控性操控性跟踪性跟踪性/光滑性光滑性跟踪性跟踪性/可视性可视性/光滑性光滑性操控性操控性/可视性可视性/柔顺性柔顺性n左手小指、无名指左手小指、无名指和中指与大鱼际握和中指与大鱼际握住住Y Y接头；大拇指和接头；大拇指和食指捏住指引导丝，食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距操控导丝的进出距离离n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度钮，操控导丝的旋转速度和度数和度数指引导丝的规范操作：标准姿势指引导丝的规范操作：标准姿势n左手小指、无名指和左手小指、无名指和中指与大
4、鱼际握住中指与大鱼际握住Y Y接头；大拇指和食指接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控捏住指引导丝，操控导丝的进出距离导丝的进出距离n右手大拇指和食指捏住旋右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度钮，操控导丝的旋转速度和度数和度数指引导丝的规范操作：标准姿势指引导丝的规范操作：标准姿势n指引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退？ 进出距离控制在进出距离控制在1-2cm1-2cmn可以控制导丝进可以控制导丝进出的距离出的距离双手操作：控制导丝进出距离双手操作：控制导丝进出距离n指引导丝的操作为什么建议使用旋钮（torquer），而不是使用右手的
5、大拇指和食指搓转？n可以掌控导丝旋可以掌控导丝旋转的度数转的度数?30 力臂增大使用旋钮：掌控导丝旋转度数使用旋钮：掌控导丝旋转度数导丝操作的基本技巧（一）熟悉导丝的分类/结构/功能根据病变类型/解剖特点/介入方案选择导丝熟悉你习惯使用的导丝根据病变特点/解剖特征塑形仔细读片 血管走行路径 标志物“激流险滩”选择合适的投照体位 功夫在诗外！导丝操作的基本技巧（二）导丝操作的基本技巧（三）慢！头端来回转动保持头端在塑形状态看清楚导丝走行保持触觉反馈，无阻力感主要内容 指引导丝的规范操作 指引导丝并发症的预防及处理导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症
6、指引导丝常见并发症导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症指引导丝常见并发症术中继发性冠脉夹层发生率为术中继发性冠脉夹层发生率为25%60%25%60%1 1n 美国国立心肺血液病研究所(NHLBI)诊断标准约45的病例在PCI后立即造影可见冠状动脉夹层1. 王海昌等,冠状动脉介入治疗并发症处理操作技巧; 2. 杨毅宁等,临床心血管病杂志, 2006-2, 22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和诊断标准不同研究方法和诊断标准术中冠脉夹层发生率术中冠脉夹层发生率NHLBI将血管内膜撕裂分为6型NHLBI Classifica
7、tion System for Coronary Artery Dissections分型分型特点特点血管造影示意图血管造影示意图急性闭塞急性闭塞发生率发生率(%)(%)A A管腔内有X线可透区，少量或无造影剂滞留0B B双腔（管）样改变，少量或无造影剂滞留3C C管腔外有造影剂滞留，或见撕裂的内膜片10D D螺旋形造影剂充盈缺损30E E内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损9F F引起远端血流障碍或血管完全闭塞69I. 边缘型夹层平面位于正常血管段与偏心斑块的交界处II. 中心型发生在同心性或偏心性斑块裂隙的下层IV. 假腔型在冠状动脉内腔与夹层之间无交通相连，假腔扩张致真腔受压，斑块下外膜扩张I
8、II. 无通道型由于重度钙化，夹层入口通道不能被观察到，仅能经注射造影剂后才显示夹层存在51%26%6%17%IVUS下冠脉夹层分为4型轻度夹层A、B型极少导致缺血并发症可不予处理中度夹层无明显缺血征象或症状C型可伴有严重的症状和体征，并使急性心肌梗死、再次急诊冠脉旁路搭桥术和死亡风险增加5-10倍，被认为是有被认为是有意义的冠脉夹层意义的冠脉夹层需要马上处理重度夹层有缺血征象或症状的C型D至F型其他指征长夹层长夹层（长度10mm）和导致残余狭窄导致残余狭窄50%50%的的夹层夹层增加缺血并发症的危险即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征假腔型夹层假腔型夹层IVUS分型IV型，冠状动脉内腔与夹
9、层之间无交通相连导致急性闭塞发生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受压阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成导致急性闭塞发生需要马上处理E、F型也有可能是血栓导致血栓导致，冠脉造影不易从形态上与血栓形成所鉴别，必要时需要行IVUS检查冠脉夹层分型与预后的关系冠脉夹层分型与预后的关系患者女性， 58 岁，广泛前壁心肌梗死1 个月，再发心绞痛2w3支血管病变，合并糖尿病左前降支中段( LAD-D) 分叉病变是1 个月前心肌梗死罪犯病变; 左旋支( LCX) 局限病变，处于转折处; 右冠状动脉( RCA) 两处局限严重狭窄病例一：病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞指引导丝操作粗暴导致
10、夹层所致血管急性闭塞采用Cullotte技术，置入2 枚DES病例一：病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞Stablizer supersoft 导丝到达病变处通过困难，造影显示LCX 闭塞换用workhorse，头端塑形一小弯(约60，半径约5mm)，导丝到达病变远端，头端打弯病例一：病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞采用采用LV LV 氏方法（回撤球囊同时注射对比氏方法（回撤球囊同时注射对比剂），证实导丝远端在血管真腔内剂），证实导丝远端在血管真腔内Final ResultFinal
11、Result病例一：病例一：指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞指引导丝操作粗暴导致夹层所致血管急性闭塞男性，61 岁，LCX多处严重狭窄病变，中间支近端严重狭窄病例二病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔指引导丝通过病变后未确认在真腔Whisper，2.0mm BalloonLCX 远端不显影病例二病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔指引导丝通过病变后未确认在真腔导丝远端不在血管真腔内，夹层形成Workhorse导丝塑形一较大弯曲(约45，半径约6-7 mm)通过夹层进入LCX远端真腔病例二病例二指引导丝通过病变后未确认在真腔指引导丝通过病变后未确认在真腔亲水导丝疏水缠绕型导丝弹簧圈外层
12、+ 疏水涂层疏水导丝亲水缠绕型导丝弹簧圈外层 + 亲水涂层超滑导丝聚合物护套外层 + 亲水涂层Fielder, WhisperBMW Universal II (Hybrid)Runthrough, Rinato, IntuitionIntuition误区：亲水导丝误区：亲水导丝 vs. vs. 疏水导丝疏水导丝聚合物护套多聚物材质，遇水分子形成超滑的“果冻状”表面亲水涂层疏水涂层吸引水分子形成光滑的“凝胶状”表面抵制水分子形成“蜡状”表面易发胀断裂耐久更润滑触觉反馈好跟踪性好操控性好聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入内聚合物护套导丝（超滑导丝）易到达血管远端，但也容易进入
13、内膜下，造成夹层膜下，造成夹层误区：亲水导丝误区：亲水导丝 vs. vs. 疏水导丝疏水导丝软导丝反复粗暴操作也可能产生夹层！硬导丝通过钙化、扭曲病变时损伤、刺破血管壁CTO病变，导丝易进入内膜下造成夹层指引导丝致夹层产生的原因指引导丝致夹层产生的原因夹层处理的指引导丝操作要点夹层处理的指引导丝操作要点p 夹层处理应选用头端柔软，操控性好的导丝，避免使用超滑导丝，例如Whisper，PT，Pilot 等系列p 考虑夹层形成后的形态，塑形并操作指引导丝避开夹层近端入口p 塑形角度建议在60以上，甚至接近90p 如果不能确认夹层形成特点：快速旋转、缓慢推进，适时后退调整夹层处理的常用方法夹层处理的
14、常用方法p 低压力球囊再扩张 抵压力、较长时间球囊再扩张（4atm，2-3min），闭合撕裂内膜；近年已较少使用p 冠脉支架 最好的措施p 紧急CABG 无法置入支架，血流动力学不稳定，尤其是多支冠脉病变发生严重内膜撕裂夹层处理的常用方法夹层处理的常用方法导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症指引导丝常见并发症病例三病例三穿孔及血管破裂处理的常用方法穿孔及血管破裂处理的常用方法p球囊封堵球囊封堵p心包穿刺术心包穿刺术p覆膜支架覆膜支架p封堵分支封堵分支血管血管导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导丝常见并发症指引导
15、丝常见并发症回旋支中段闭塞，回旋支中段闭塞，OMOM开口狭窄开口狭窄左冠给右冠逆向供血左冠给右冠逆向供血病例四病例四 ：右冠：右冠CTOCTO导丝断裂导丝断裂右冠中段右冠中段CTOCTO，断端呈鼠尾状，断端呈鼠尾状病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂6F JR 4.0，PT2 MS不能通过闭塞段用力推送并持续旋转导丝，头部出现明显弯曲病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂不能确认导丝是否到达远端血管真腔回撤PT2 MS困难，左右旋转缓慢退出后发现头端导丝断裂病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂Miracle 6,1.5x20mm Balloon支撑通过闭塞段，
16、不能确认是否进入真腔；断裂导丝头端进入右冠分支血管病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂不同体位造影，确认M6进入夹层病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂M6撤出闭塞段，局部造影剂无外漏和残留病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂重新进入重新进入M6M6，+M3x1+M3x1，仍不能找到真腔，仍不能找到真腔病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂更换AL 1.0，M6仍不能通过闭塞段到达远端血管真腔病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引导管，回抽第二次时将断裂的导丝残端吸入到指引导管内病例四病例四
17、：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂保持注射器负压，一同撤出GC及M6病例四病例四 ：右冠：右冠CTO导丝断裂导丝断裂导丝断裂处理的常用方法导丝断裂处理的常用方法如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深如果断裂的导丝头端能够随血流移动时，可采用深插指引导管并负压回吸的方法将其吸出插指引导管并负压回吸的方法将其吸出如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出如果断裂的导丝残端嵌顿在坚硬的闭塞段无法取出，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将，可不做特殊处理，如果开通了闭塞支可用支架将导丝挤压到血管壁上导丝挤压到血管壁上导丝进入夹层，致急性闭塞导丝穿孔、血管破裂导丝断裂导丝不慎带出冠脉指引导
18、丝常见并发症指引导丝常见并发症 男性， 41 岁，1个月前在当地医院诊断急性下壁心肌梗死，予以溶栓治疗，目前仍有活动中胸部不适感觉 左冠状动脉大致正常，RCA II 段有一严重狭窄，远端未显影病例五病例五深插导管致指引导丝被甩出深插导管致指引导丝被甩出6F JR 4.0，Runthrough，2.5mm 15mm BalloonStent病例五病例五深插导管致指引导丝被甩出深插导管致指引导丝被甩出将导丝调整至PDA 并进行球囊扩张病例五病例五深插导管致指引导丝被甩出深插导管致指引导丝被甩出深插指引导管，GC和GW 一起甩出冠状动脉外PDA 闭塞，使用Workhorse塑形在PDA开口后指向血管下侧病例五病例五深插导管致指引导丝被甩出深插导管致指引导丝被甩出回撤球囊，推注对比剂显示指引导丝在血管真腔内Final result病例五病例五深插导管致指引导丝被甩出深插导管致指引导丝被甩出 规范、耐心、精确操作（双手，使用扭控器） 超滑导丝不易操控，慎用！ 指引导丝通过病变后应确认在真腔 对冠状动脉病变的充分认识与评估,对各种导引导丝结构特性的精确掌握、灵活运用是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。小结
