1、肠内营养肠内营养危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的1. 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。维持组织器官结构与功能。2. 调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，影响疾病的发展与转归，改善抗病能力，影响疾病的发展与转归，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。症。 危重病人营养支持原则危重病人营养支持原则1. 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持，重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持，营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生
2、营养不良及血源营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。病人的预后。2. 重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应尽早开始。3. 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。肠内营养支持。4. 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（养，或联合应用肠内营养（PN，P
3、NEN）。）。5. 应激性高糖血症是应激性高糖血症是ICU病人普遍存在的问题，任何形式的病人普遍存在的问题，任何形式的营养支持（营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素严格控制血糖），应配合应用胰岛素严格控制血糖水平。水平。肠内营养应用分类 完全肠内营养：胃肠功能完全正常完全肠内营养：胃肠功能完全正常 部分肠内营养：部分功能正常或目前暂时部分肠内营养：部分功能正常或目前暂时不能完全肠内营养不能完全肠内营养 营养支持途径：可以口服、经鼻胃管鼻饲、营养支持途径：可以口服、经鼻胃管鼻饲、胃造口、空肠造口等途径胃造口、空肠造口等途径肠内营养支持的选择1. 病人的病情是否允许经胃肠道进食病人的病情是否允
4、许经胃肠道进食2. 胃肠道的供给量是否满足病人的需要量胃肠道的供给量是否满足病人的需要量3. 病人的胃肠功能是否紊乱病人的胃肠功能是否紊乱4. 病人有无肠内营养支持的禁忌病人有无肠内营养支持的禁忌肠内营养的优点1.营养吸收代谢符合生理过程营养吸收代谢符合生理过程2.食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障，防止细菌移位食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障，防止细菌移位胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平3.胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能胃肠道激素分泌增加，协调各器官机
5、能4.S-IgA分泌增加提高免疫机能分泌增加提高免疫机能5.营养物质经过肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加营养物质经过肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加 肠激素分泌，保护肝机能肠激素分泌，保护肝机能6.应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养营养7.肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。易于临床管理。肠内营养应用指证肠内营养应用指证1. 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症部分存在），
6、但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。内营养不可实施时才考虑肠外营养。2. 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症【肠内营养的禁忌症【肠内营养的禁忌症】1. 肠梗阻、肠道缺血：肠内营养往往造成肠管过度肠梗阻、肠道缺血：肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。2. 严重腹胀或腹腔间室综合症：肠内营养增加腹腔严重腹胀或腹腔间室综合症：肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生内压力，高腹压将增加返流及吸入
7、性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，3. 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。建议暂时停用肠内营养。管饲喂养的途径不能进食或需要额外补充营养不能进食或需要额外补充营养短期肠内营养短期肠内营养6周周开腹手术同时开腹手术同时置入管饲管道置入管饲管道无需开腹手术无需开腹手术置入管饲管道置入管饲管道PEG-J经皮内镜引导下经皮内镜引导下胃造口胃造口-空肠置管空肠置管PEG经皮内镜下经皮内镜下胃造口胃造口FKJ经皮空肠经皮空肠造口置管造口置管PEJ经皮内镜下经皮内镜下空肠造口空肠造口有无
8、返流误吸有无返流误吸放置方法放置方法1.内镜引导下内镜引导下2.X线引导下线引导下3.手法盲插手法盲插4.螺旋营养管螺旋营养管5.水囊管水囊管经鼻空肠管经鼻空肠管放置方法 手法盲插手法盲插 螺旋营养管螺旋营养管 水囊管水囊管 内镜引导下内镜引导下 X线引导下线引导下ICUICU床旁内镜引导下鼻空肠管的放置床旁内镜引导下鼻空肠管的放置X线引导下经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增
9、加。炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养 优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口（PEG） PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管
10、。适用于昏迷、食道梗阻长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。病人。内镜引导下经皮胃造瘘内镜引导下经皮胃造瘘(PEG)(PEG)适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人好的重症病人PEGPEG操作方法：经典拉出法操作方法：经典拉出法拉出拉出材料材料按按 压压透透 光光穿穿 刺刺置入导线置入导线内镜下引出导线内镜下引出导线连接固定导管连接固定导管外拉导线经腹部拉出导管外拉导线经腹部拉出导管内内 垫垫收紧內垫卡片固定卡片固定腹部固定完完 毕毕内镜下去除内镜下
11、去除PEGPEG管管夹住内垫夹住内垫剪断导管剪断导管经皮内镜下十二指肠造口经皮内镜下十二指肠造口PEDPED穿穿 刺刺内内 垫垫胸腔胃胸腔胃完完 毕毕经皮内镜下空肠造口术（PEJ） PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。经皮内镜下空肠直接造口法经皮内镜下空肠直接造口法PEJPEJ穿穿 刺刺穿穿 刺刺夹夹 线线内内 垫垫完完 毕毕通过通过PEGP
12、EG间接性空肠造口（间接性空肠造口（ PEGJ PEGJ ）空肠管空肠管递递 送送PEGJPEGJ的优点的优点胃肠减压肠内营养并举胃肠减压肠内营养并举 避免了鼻胃管并发症避免了鼻胃管并发症 适合于长期肠内营养适合于长期肠内营养 护理方便护理方便 操作简便、安全操作简便、安全十二指肠造口管、空肠造口管十二指肠造口管、空肠造口管肠内营养分类1. 要素饮食：成分明确，由单体物质要素饮食：成分明确，由单体物质-葡萄糖、氨葡萄糖、氨基酸、脂肪、多种维生素和矿物质、微量元素组基酸、脂肪、多种维生素和矿物质、微量元素组成、可直接或接近直接吸收。成、可直接或接近直接吸收。2. 非要素饮食：以整蛋白或游离大分子
13、蛋白为氮源，非要素饮食：以整蛋白或游离大分子蛋白为氮源，口感好适于口服。要求胃肠道功能正常。口感好适于口服。要求胃肠道功能正常。3. 组件制剂：也称不完全制剂，包括蛋白组件脂肪组件制剂：也称不完全制剂，包括蛋白组件脂肪组件等，适合特殊病人。组件等，适合特殊病人。4. 特殊治疗用制剂：不同特点病人个体化营养支持，特殊治疗用制剂：不同特点病人个体化营养支持，器官衰竭病人，婴儿应用制剂等。器官衰竭病人，婴儿应用制剂等。肠内营养剂不同配方的特点肠内营养剂不同配方的特点1. 整蛋白配方，双糖，完整蛋白、长链或中链脂肪酸，营养完全，整蛋白配方，双糖，完整蛋白、长链或中链脂肪酸，营养完全，可口，价廉，胃肠道
14、消化功能正常者。可口，价廉，胃肠道消化功能正常者。2. 预消化配方，糊精预消化配方，糊精-短肽或短肽短肽或短肽+氨基酸，植物油，易消化、吸氨基酸，植物油，易消化、吸收，少渣，胃肠道有部分消化功能者。收，少渣，胃肠道有部分消化功能者。3. 单体配方，葡萄糖单体配方，葡萄糖-结晶氨基酸，植物油结晶氨基酸，植物油-易消化，吸收，用于消易消化，吸收，用于消化功能障碍患者。化功能障碍患者。4. 免疫营养配方，双糖，完整蛋白，植物油，添加谷氨酰胺、鱼免疫营养配方，双糖，完整蛋白，植物油，添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人。油等创伤病人、大手术后病人。5. 匀浆膳，蔗糖，牛奶鸡蛋，植物油，营养成分全
15、面，接近正常匀浆膳，蔗糖，牛奶鸡蛋，植物油，营养成分全面，接近正常饮食，肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。饮食，肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。6. 组件膳，单一的营养成分，适合补充某一营养成分。组件膳，单一的营养成分，适合补充某一营养成分。7. 低糖高脂配方，双糖，完整蛋白，植物油，脂肪提供低糖高脂配方，双糖，完整蛋白，植物油，脂肪提供50以上以上热卡，适合糖尿病、通气功能受限的重症病人。热卡，适合糖尿病、通气功能受限的重症病人。8. 高能配方，双糖，完整蛋白，植物油，热卡密度高，适合限制高能配方，双糖，完整蛋白，植物油，热卡密度高，适合限制液体摄入的病人。
16、液体摄入的病人。9. 膳食纤维配方，双糖，完整蛋白，植物油，添加膳食纤维，适膳食纤维配方，双糖，完整蛋白，植物油，添加膳食纤维，适合便秘或腹泻的重症病人。合便秘或腹泻的重症病人。肠内营养选择肠内营养选择1. 人体每天供能需要量人体每天供能需要量25-35cal/kg2. 能量来源：葡萄糖、脂肪、蛋白质能量来源：葡萄糖、脂肪、蛋白质3. 胃肠道功能：胃肠道功能：正常正常整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食中等低下中等低下 肽类肽类 (水解蛋白水解蛋白)为氮源的配方为氮源的配方显著低下显著低下结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方肠内营养开始的时机肠内营养开始的时机1.临床营养支持多开始于临
17、床营养支持多开始于24-48小时后，生命体征、小时后，生命体征、内稳态趋于平稳内稳态趋于平稳2.早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。临床病人一旦耐善营养摄取，减少住院费用。临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。受了肠内营养，将受益无穷。投给方式 低浓度、低容量量开始低浓度、低容量量开始 起始浓度起始浓度8-10%、容量、容量500ml/d 维持浓度维持浓度20-25%、容量、容量2000-2500ml/d 最大浓度最大浓度25%、容量、容量3000ml/d 练习练习12-24小时输入小时输入 输注前后、每隔输注前后、每隔4
18、小时冲洗导管小时冲洗导管 通常需要每通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量 潴留量潴留量200ml，可维持原速度，可维持原速度， 潴留量潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr 残留量残留量200ml，应暂时停止输注或降低速度，应暂时停止输注或降低速度肠内营养实施的常见问题肠内营养实施的常见问题1.肠内营养不耐受肠内营养不耐受腹胀、腹泻腹胀、腹泻2.影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素: 肠道功能状态、长度和消化液肠道功能状态、长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度输注速度
19、营养液温度营养液温度 营养液浓度营养液浓度 无菌无菌肠内营养给予方法肠内营养给予方法: :1.有三种滴注方法：有三种滴注方法：持续滴注；持续滴注；间歇滴注；间歇滴注；大剂大剂量定时推注。量定时推注。2.首选首选12-24小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓小时持续滴注。注意滴注营养液的容量、浓度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多。度、速度和温度。浓度应从低到高，容量由少到多。3.首日给予首日给予500ml ， 次日升至次日升至1000ml，如无异常反，如无异常反应，第三日升至应，第三日升至1500-2000ml。冬季室温低时应注意。冬季室温低时应注意输注营养液的加温。输注营养液的加温
20、。4.开始输注时，应定期检查胃残留液。如胃残液量超过开始输注时，应定期检查胃残留液。如胃残液量超过200ml时，应暂停或减慢输注速度。时，应暂停或减慢输注速度。注意事项1. 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到半卧位，最好达到3045度。度。 2. 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。通常需要每通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量3. 潴留量潴留量100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr4. 潴留量潴留量200ml，可维持原速度，可维持原速度，5. 残
21、留量残留量200ml，应暂时停止输注或降低速度，应暂时停止输注或降低速度6. 输注前后、每隔输注前后、每隔4小时冲洗导管小时冲洗导管7. 长期禁食者，应有一定的适应期，一般长期禁食者，应有一定的适应期，一般23天，小剂量开始，先生理盐水，再短肽制剂天，小剂量开始，先生理盐水，再短肽制剂(百普素百普素)，进一步到蛋白水解物，进一步到蛋白水解物(能全力能全力)。8. 只要能耐受，不必拘泥于一定量，可根据病人只要能耐受，不必拘泥于一定量，可根据病人具体情况适量多次。具体情况适量多次。9. 配置好的饮食应妥善保存，避免细菌污染，在配置好的饮食应妥善保存，避免细菌污染，在24小时内用完。肠内营养输注过程
22、中，以下小时内用完。肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病、呕吐）的病人，应用胃肠动力药物；营养液浓度应由稀人，应用胃肠动力药物；营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，逐渐递增；在到浓；使用动力泵控制速度，逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。的耐受。重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗1. 对于住对于住ICU5天的重症病人，严格控制血天的重症病人，严格控制血糖（糖（110mg/
23、dl）对病死率的改善更为明）对病死率的改善更为明显。显。2. 关于目标血糖控制水平对重症病人预后的关于目标血糖控制水平对重症病人预后的影响尽管标准不同，综合多项临床研究结影响尽管标准不同，综合多项临床研究结果，目标血糖控制在果，目标血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范围）范围 不同危重症的代谢特点与营养支持原则不同危重症的代谢特点与营养支持原则 Sepsis和和MODS应密切监测器官功能与营养素的代谢状应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，热：氮比可进一步降低至态，热：氮比可进一步降低至80130kcal: 1gN 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。
24、对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养支持，并优先考虑经空肠营养 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。首选肠内营养。 心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适心衰病人的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。 监测监测 血糖，尿糖：血糖，尿糖：1-2次次/天天 电解质：电解质：2-3次次/周周 白蛋白及转铁蛋白：白蛋白及转铁蛋白：1-2次次/周周 氮平衡：氮平衡：1-2次次/并发症并发症与进膳管有关者：位置不当，阻塞，消与进膳管有关者：位置不当，阻塞，消化道穿孔化道穿孔与膳食有关者：腹泻、腹胀、呕吐、反流、与膳食有关者：腹泻、腹胀、呕吐、反流、 误吸，水电解质失衡，维生误吸，水电解质失衡，维生 素及微量元素缺乏。素及微量元素缺乏。
