留守和特殊家庭儿童心理状况记录表一、个人资料学生姓名出生日期班别性别籍贯居住地址原就读学校二、家庭成员状况姓名关系出生日期（或年龄）教育程度职业（或学校）联系方式1234父8(t婚姻状况：）正常（）离异（）其他，请列明家庭收入情况：（）低保（）临界低保（）一般（）富裕（）其他，请注明监护人：学生的监护人与学生的关系是_监护人主要管教方式：（）打骂（）讲道理（）平等沟通（）放任不管（）其他，请注明1、简述成长过程中的重大事件：（如，寄养、转学、重大疾病、家人离世、校园暴力、自伤等）2、学生与家庭成员（含监护人）关系：3、简述学生在性格、人际交往、学习等方面的特点：日期:填写人签名:
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