1、April 16, 2002Conclusions - Nonsurgical implantation of a prosthetic heart valve can be successfully achieved with immediate and midterm hemodynamic and clinical improvement.欧洲及美国绝大部分心脏中心亚洲：韩国、新加坡、香港、中国2011年11月Edwards sabian获FDA批准40mmHg，或最大流速，或最大流速4m/s治疗治疗指征指征主要并发症主要并发症外科外科AVRTAVI治疗治疗指征指征严重并发症严重并发症B
2、AV球囊球囊成形术成形术药物治疗药物治疗23mm26mm31mmCribier-EdwardsEdwards Sapien始于始于2002年，已经年，已经30000例例Medtronic CoreValve始于始于2004年，已经年，已经20000例例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm 18Fr for 26mm 23mm26mm29mm输送系统轮廓更小输送系统轮廓更小 定位更加准确定位更加准确瓣周漏发生率更低瓣周漏发生率更低 可复位和收回可复位和收回发展方向发展方向股动脉股动脉锁骨下动脉锁骨下动脉直接主动脉路径直接主动脉路
3、径REVIVE, REVIVAL, ARTNER EUN=222 SOURCE Registry(TF)N=920 France Registry N=1,137 Belgium Registry N=303 CanadaRegistry (TF) N=162 年龄年龄 (y) 8382838383EuroScore（%）2624232926NYHA III/IV（%）8976758093CABG史（史（%）261519203030天死亡率（天死亡率（%）10.47.57.889.51年死亡率（年死亡率（%）2418.9NRNRNR严重血管并发症严重血管并发症27.911.311.3NR13.
4、1卒中（卒中（%）3.33.53.55.03.0永久起搏器置入永久起搏器置入1.86.78.54.03.6Tamburino N=663Milan N=61French N=66 SpanishN=108 UK/IrelandN=288 UK N=452 GermanN=588BuellesfeldN=126 年龄年龄 (y) 827982.578.68181.381.481.4EuroScore2326.624.7162218.155.820.8NYHA III/IV（%）71.56974.658.47473.988.274.6手术成功率手术成功率9898.492.698.197.598.2
5、NR72.630天死亡率天死亡率5.92.215.17.44.75.812.412.41年死亡率年死亡率1518.4NR17.7NR21.738.1NR严重血管并严重血管并发症发症2.021.37.55.69.06.2NR4.0卒中（卒中（%）2.52.24.504.24.0NR2.8永久起搏器永久起搏器置入置入19.126.125.735.22624.426.242.5研究人群研究人群NYHA分级分级6分钟步分钟步行试验行试验问卷调查问卷调查其他其他PARTNER EU多中心；多中心；N=1301年：年：85%改善改善NR72.7%1年年KCCQ 改改善（善（P0.002）EQ-5D改善不明
6、显改善不明显Buellesfeld et al. 多中心，多中心，n=12630天：天：80%2年：年：74%NRNRNRKrane, et al. 单中心，单中心， n=993个月：个月：I/II比例比例增加增加NRSF-36 PF改善：所改善：所有患者，有患者，P0.0185% 将再次将再次TAVIUssia, et al.单中心，单中心，n=575个月：个月：I/II比例比例增加增加NRSF-12：改善，达到：改善，达到正常人群水平，正常人群水平，PF显著改变显著改变NRBekeredjian, et al.单中心，单中心，n=876个月：平均改个月：平均改善善1.7个分级个分级NRSF
7、-36：身体及精神：身体及精神组分积分改善，组分积分改善，PF显著改变显著改变70%NT-proBNP显显著降低（著降低（P0.0001）Gotzmann, et al单中心，单中心，n=4430天：天：III/IV级级显著降低显著降低30天：显天：显著改善著改善MLHFQ；心衰相；心衰相关的生活质量改善关的生活质量改善BNP显著降低显著降低P0.005经股动脉路径经股动脉路径N=253经锁骨下路径经锁骨下路径N=35P值值年龄年龄81.76.480.64.90.33Logistic EuroSCORE19.112.325.014.70.02LVEF50%94（37.2%）23（65.7%）0
8、.004手术成功率手术成功率246（97.2%）35（100%）1.00最佳瓣膜定位最佳瓣膜定位153（60.5%）31（88.6%）0.001严重血管并发症严重血管并发症25（9.9%）1（2.9%）0.34死亡死亡12（4.7%）0（0%）0.37卒中卒中11（4.3%）1（2.9%）0.86MACCE34（13.4%）1（2.9%）0.09J Am Coll Cardiol, 2011, 57:6345治疗治疗经心尖经心尖TAVI（n=46） AVR（n=46）P值值年龄年龄7887860.996手术时间手术时间2005-20102001-20090.02LVEF35%3（7%）6（13
9、%）0.68330天死亡率天死亡率6（13%）4（9%）0.527脑血管事件脑血管事件0（0%）2（4%）NS伤口感染伤口感染0（0%）0（0%）NS因出血再次手术因出血再次手术5（11%）2（4%）00.629术后住院时间（天）术后住院时间（天）980.205J Thorac Cardiovasc Surg. 2011;142:e4752治疗治疗经心尖经心尖TAVI（n=69）经股动脉经股动脉TAVI(n=61）P值值年龄年龄81.95.782.35.20.996Logistic EuroSCORE33.814.425.711.50.0005STS-SCORE11.86.811.36.10.
10、7994手术成功率手术成功率62（95.4%）53（96.4%）总手术时间总手术时间131.659.3145.361.3Eur Heart J. 2011;32:14857经心尖路径经心尖路径经股动脉路径经股动脉路径3030天天6 6个月个月1 1年年3030天天6 6个月个月1 1年年死亡死亡18.818.8424250.750.78.28.29.89.821.321.3卒中卒中1.51.57.67.610.310.33.33.35.15.17.07.0MIMI6.06.07.87.87.87.83.33.35.05.06.86.8冠脉堵塞冠脉堵塞1.41.41.41.41.41.40 00
11、 00 0急诊急诊AVRAVR2.92.92.92.95.55.51.61.61.61.61.61.6瓣膜血栓瓣膜血栓1.41.41.41.41.41.43.33.33.33.33.33.3起搏器植入起搏器植入3.83.86.06.06.06.01.81.81.81.81.81.8血管并发症血管并发症4.74.78.88.88.88.828.428.428.428.428.428.4结构性瓣膜退化结构性瓣膜退化0 00 00 00 00 00 0Eur Heart J. 2011;32:14857Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607评价：高危评价：高危AVR
12、总共筛选总共筛选3105例患者例患者High riskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径评价经股动脉路径是是否否是是否否经股动脉路径经股动脉路径 （TF）经心尖路径经心尖路径 （TA）1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗标准治疗主要终点：主要终点：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率（非劣效）（非劣效）主要终点：主要终点：1年全因全因死亡率年全因全因死亡率共同终点：全因死亡率及再次入院共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=248N=24
13、4VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057队列队列A队列队列B症状性主动脉瓣狭窄症状性主动脉瓣狭窄Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607Standard Rx TAVIAll-cause mortality (%)Months at 1 yr = 20.0%NNT = 5.0 pts50.7%30.7%HR 95% CI =0.54 0.38, 0.78P (log rank) 0.0001Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607
14、00.10.20.30.40.506121824TAVRAVRMonths 34829826014767 35125223613965No. at RiskTAVRAVR26.8%24.2%HR 95% CI =0.93 0.71, 1.22P (log rank) = 0.62 TCT 2011David J. Cohen, M.D., M.Sc.On Behalf of the PARTNER InvestigatorsDavid J. Cohen, M.D., M.Sc.On Behalf of the PARTNER Investigators2011.12.092011.12.09评
15、价：高危评价：高危AVRHigh risk Extreme risk1:1随机分组随机分组1:1随机分组随机分组TA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗标准治疗VSVSN=487N=790症状性主动脉瓣狭窄症状性主动脉瓣狭窄N=100Nested registry经锁骨经锁骨下动脉下动脉路径路径直接主直接主动脉路动脉路径径2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement2012 by :the American College of Cardiology Fo
16、undation, the American Association for Thoracic Surgery, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, the Society of Thoracic Surgeons-瓣口面积瓣口面积0.8cm2或或EOA指数指数40mmHg，或，或-最大流速最大流速4m/s- - 术前超声评价术前超声评价- - 选择最佳路径选择最佳路径- - 注意栓塞风险注意栓塞风险- 对多种合并症功能状态综合评估对多种合并症功能状态综合评估- 风险、获益、预后、术后并发症对患者和家属充分
17、告知风险、获益、预后、术后并发症对患者和家属充分告知 - 手术成功：症状减轻、生活质量改善、延长寿命手术成功：症状减轻、生活质量改善、延长寿命 - 呼吸困难和呼吸困难和LVH：改善可能延迟或甚微：改善可能延迟或甚微- 高龄患者常见：活动减少高龄患者常见：活动减少 能量消耗能量消耗 营养不良的恶性循营养不良的恶性循环环 - 确定病因：源于确定病因：源于AS，则治疗获益；源于其他系统疾病，则治疗获益；源于其他系统疾病 手术风险手术风险 - 评价困难：由评价困难：由“eyeball test”到定量积分，如到定量积分，如5m定时定时步速（步速（6秒）秒）- 临床极晚期患者临床极晚期患者 ，基于缺乏疗
18、效和无长期生存可能，基于缺乏疗效和无长期生存可能- PARTER：1年死亡率虽然下降年死亡率虽然下降20%，但仍达到，但仍达到30% - 如何定义仍存争议，但应考虑医疗资源的合理使用如何定义仍存争议，但应考虑医疗资源的合理使用血管通路、器械输送和膨胀成功，输送系统成功血管通路、器械输送和膨胀成功，输送系统成功撤回撤回器械在解剖学位置准确定位器械在解剖学位置准确定位置入瓣膜达到预期要求置入瓣膜达到预期要求在适当的解剖学位置只置入一个瓣膜在适当的解剖学位置只置入一个瓣膜 -瓣口面积瓣口面积1.2cm2-平均跨瓣压差平均跨瓣压差20mmHg-最大流速最大流速3m/s-无无中到大量瓣膜返流中到大量瓣膜
19、返流-瓣口面积瓣口面积1.2cm2-平均跨瓣压差平均跨瓣压差20mmHg，或，或-最大流速最大流速3m/s，或，或-中到重度中到重度ARJ Am Coll Cardiol, 2011;57:25369并发症并发症处理：根据临床状况、血流动力学状态等处理：根据临床状况、血流动力学状态等休克，低心排出量休克，低心排出量IABP，CPB及变力性药物及变力性药物冠脉闭塞冠脉闭塞PCI或或CABG严重瓣环破裂严重瓣环破裂心包引流、自体输血、外科开胸闭合；监护、镇静心包引流、自体输血、外科开胸闭合；监护、镇静心室穿孔心室穿孔心包引流、自体输血、外科开胸闭合心包引流、自体输血、外科开胸闭合瓣周漏瓣周漏后扩张
20、后扩张中心性瓣膜返流中心性瓣膜返流通常为自限，需软钢丝或导管探查；再次通常为自限，需软钢丝或导管探查；再次TAVI心脏阻滞心脏阻滞起搏器植入起搏器植入瓣膜位置不良瓣膜位置不良瓣膜血栓瓣膜血栓再次置入瓣膜再次置入瓣膜紧急血管内或外科治疗紧急血管内或外科治疗房颤房颤药物或电转复：心率或节律控制药物或电转复：心率或节律控制轻重度缺血性、出血性卒中轻重度缺血性、出血性卒中导管、机械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及纠正凝血导管、机械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及纠正凝血严重出血严重出血血流动力学支持，输血血流动力学支持，输血血管并发症血管并发症禁忌血管内修补或外科禁忌血管内修补或外科急性肾损伤急性
21、肾损伤支持治疗；维持最佳液体状态支持治疗；维持最佳液体状态术前评估术前评估术后评估术后评估1. 瓣环尺寸和形状评估瓣环尺寸和形状评估2. 主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积3. 瓣环到冠脉口的距离瓣环到冠脉口的距离4. 为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备作准备5. 主动脉测量和动脉硬化评价主动脉测量和动脉硬化评价6. 髂股动脉血管尺寸和硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价1. 主动脉瓣反流程度评价主动脉瓣反流程度评价2. 脑血管栓塞评价脑血管栓塞评价Piazza et al. Circ Cardio
22、vasc Iintervent, 2008, 1:74-81主动脉根部主动脉根部评价评价动脉粥样硬动脉粥样硬化负荷评价化负荷评价胸腹主动脉胸腹主动脉全程及髂股全程及髂股动脉分支评动脉分支评价价瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症均会导致严重的并发症冠状窦最大内径及冠状窦最大内径及其与瓣环的距离其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关与瓣膜尺寸选择关系密切系密切冠脉口到瓣环的冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞收缩期和舒张期冠收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞预防冠脉口堵塞可接受的外科手术风险可接受的外科手术风险 二瓣化二瓣化 生物瓣治疗失败生物瓣治疗失败 严重二尖瓣环钙化或严重严重二尖瓣环钙化或严重MR 中度中度AS 其他：严重其他：严重AR和主动脉瓣下狭窄和主动脉瓣下狭窄谢 谢
