1、胃胃 痛痛1胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。概概 念念2 3目的要求目的要求1. 了解胃痛的是临床上常见病、多发病、大体范围、预后转归、预防及护理措施。2. 熟悉胃痛的病因病机、诊断、鉴别诊断。3. 掌握胃痛的辨证要点、治疗原则以及“通”法的运用。4.掌握胃痛的分证论治。4历史沿革历史沿革1.“胃脘痛”之名最早记载于内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。2.唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混。3 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，兰室秘藏首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。明清
2、时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容。 5 胃痛是一种临床上常见病证，胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。考本节辨证论治。6病因病机病因病机7【病因病机示意图病因病机示意图】外邪犯胃外邪犯胃情志不畅情志不畅饮食不节饮食不节内客于胃内客于胃肝
3、气犯胃肝气犯胃损伤脾胃损伤脾胃胃胃失失和和降降气气机机阻阻滞滞不不通通则则痛痛8久病脾胃虚损久病脾胃虚损素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱胃阴不足胃阴不足脾阳不足脾阳不足胃胃失失濡濡养养不不荣荣则则痛痛【病因病机示意图病因病机示意图】9胃胃 痛痛血血 瘀瘀日久入络日久入络加加 重重【病因病机示意图病因病机示意图】10病机要点病机要点基本病机基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 病变脏腑：病变脏腑：病变部位在病变部位在 胃胃 ，但与，但与 肝、脾的关系极为肝、脾的关系极为 密切。密切。病理性质：病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚弱，胃痛早期多为实证；后期常为脾胃虚
4、弱， 但往往虚实夹杂。但往往虚实夹杂。 11病机转化：病机转化： 比较复杂，可以衍生变证，如、 便血呕吐呕血反胃噎膈12【诊断】1. 1.诊断要点诊断要点13【诊断】两胁胀痛或窜痛刺痛，14胃痛与胃痞胃痛与胃痞 痞满又称胃痞，与胃痛部位同在痞满又称胃痞，与胃痛部位同在心下。但痞满是指心下痞塞，胸膈心下。但痞满是指心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，按之不痛的病证。满闷，触之无形，按之不痛的病证。胃痛以痛为主，痞满以满为患胃痛以痛为主，痞满以满为患，二，二者不难区别。者不难区别。15【辨证论治】【辨证论治】16辨虚实辨虚实实证实证 痛剧，固定不移，拒按，脉盛痛剧，固定不移，拒按，脉盛虚证虚证痛势徐缓，
5、痛处不定，喜按，脉虚痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚. .辨寒热辨寒热寒证寒证遇寒则痛甚，得温则痛减遇寒则痛甚，得温则痛减热症热症遇热则痛甚，得寒则痛减遇热则痛甚，得寒则痛减辨气血辨气血 初病在气，久病在血初病在气，久病在血一、辨证要点一、辨证要点17辨辨脏脏腑腑在胃在胃多属初发，多由外感或伤食所致。症多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。大便不，脉滑。在脾多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。萎黄，
6、疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝每与情志不遂有关，常反复发作，胃每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。脉弦。18证型证型主症主症兼症兼症舌脉舌脉寒邪客胃寒邪客胃。气滞血瘀气滞血瘀瘀血停胃瘀血停胃胃脘疼痛，如针胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛刺，似刀割，痛有定处。有定处。按之痛甚，痛时持久，食后加按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。剧，入夜尤甚，或见吐血黑便。舌质紫黯或舌质紫黯或有瘀斑，脉有瘀斑，脉涩涩肝胃不和肝胃不和肝气犯胃肝气犯胃胃脘胀痛，痛连胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便喜长叹息，大便
7、不畅。不畅。遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅。便不畅。舌苔多薄白，舌苔多薄白，脉弦脉弦肝胃郁热肝胃郁热湿热中阻湿热中阻胃脘疼痛，痛势胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，急迫，脘闷灼热，口干口苦。口干口苦。口渴而不欲饮，纳呆恶心，口渴而不欲饮，纳呆恶心，口口甜粘浊，身重肢倦，甜粘浊，身重肢倦，小便色黄，小便色黄，大便不畅。大便不畅。舌红，苔黄舌红，苔黄腻，脉滑数腻，脉滑数 。饮食停滞饮食停滞。 19证型证型主症主症兼症兼症舌脉舌脉脾胃气虚脾胃气虚胃脘隐痛，喜温胃脘隐痛，喜温喜按喜按胃阴亏耗胃阴亏耗 胃脘隐隐灼痛，胃脘隐隐灼痛
8、，似饥而不欲食，似饥而不欲食，口燥咽干。口燥咽干。五心烦热五心烦热，消瘦乏力，口渴思，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。饮，大便干结。舌红少津，舌红少津，脉细数脉细数脾胃虚寒脾胃虚寒 胃痛隐隐，绵绵胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食空腹痛甚，得食则缓。则缓。劳累或受凉后发作或加重，劳累或受凉后发作或加重，泛泛吐清水吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。手足不温，大便溏薄。舌淡苔白，舌淡苔白，脉虚弱或迟脉虚弱或迟缓。缓。肝郁脾虚肝郁脾虚寒热错杂寒热错杂胃脘部疼痛，灼胃脘部疼痛，灼热嘈杂热嘈杂脘腹痞满，脘腹痞满，口苦口苦，肠鸣，肠鸣，腹中腹中冷痛
9、，冷痛，大便稀溏大便稀溏苔黄腻苔黄腻20证型证型治法治法方药方药寒邪客胃寒邪客胃温胃散寒理气止痛温胃散寒理气止痛良附丸良附丸气滞血瘀气滞血瘀瘀血停胃瘀血停胃活血化瘀理气止痛活血化瘀理气止痛失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮肝胃不和肝胃不和肝气犯胃肝气犯胃疏肝理气和胃止痛疏肝理气和胃止痛柴胡疏肝散柴胡疏肝散肝胃郁热肝胃郁热清肝泻热，和胃止痛清肝泻热，和胃止痛化肝煎化肝煎湿热中阻湿热中阻清热化湿，理气和中清热化湿，理气和中清中汤清中汤三九胃泰颗粒三九胃泰颗粒饮食停滞饮食停滞消食导滞，和胃止痛消食导滞，和胃止痛保和丸保和丸脾胃气虚脾胃气虚健脾益气和胃止痛健脾益气和胃止痛六君子汤六君子汤胃阴亏耗胃阴亏耗养阴
10、益胃，和中止痛养阴益胃，和中止痛阴虚胃痛颗粒阴虚胃痛颗粒脾胃虚寒脾胃虚寒温中健脾，和胃止痛温中健脾，和胃止痛小建中颗粒小建中颗粒肝郁脾虚肝郁脾虚疏肝健脾疏肝健脾逍遥丸逍遥丸寒热错杂寒热错杂半夏泻心汤半夏泻心汤21 二、治疗原则二、治疗原则 理气和胃止痛理气和胃止痛 22寒邪客胃寒邪客胃 231 1、寒重者、寒重者。2 2、气滞重者、气滞重者可加可加气止痛。气止痛。3 3、若见寒热身痛等表寒证者若见寒热身痛等表寒证者， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。4 4、若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加、若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加消食导滞，和胃降
11、逆。消食导滞，和胃降逆。2425 消食化积消食化积 饮食停滞饮食停滞26可加川楝子、元胡可加川楝子、元胡索理气止痛。索理气止痛。27 柴胡疏肝散柴胡疏肝散加减加减 柴胡柴胡 香附香附 川芎、川芎、 白芍白芍 甘草、甘草、 陈皮枳壳陈皮枳壳疏肝解郁疏肝解郁理气止痛理气止痛肝气犯胃肝气犯胃柔肝止痛柔肝止痛28方歌1柴胡舒肝香川芎枳壳陈皮芍甘草疏肝行气兼活血胁肋疼痛皆能除29肝胃郁热肝胃郁热 化肝煎化肝煎加减加减30 失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮31 清中汤清中汤加减加减 黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、黄连、栀子、制半夏、草豆蔻、 茯苓茯苓、 陈皮、甘草陈皮、甘草 清化湿热清化湿热 理气和胃理气和胃
12、湿热中阻证湿热中阻证 32胃阴亏虚证胃阴亏虚证养阴益胃养阴益胃和中止痛和中止痛33胃阴亏虚证胃阴亏虚证n1、若痛甚者可加等理气而不伤阴的药物。n2、若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加或配用左金丸。n3、若胃热偏盛，可加清胃泄热，或用清胃散。n4、便秘明显，加等润肠通便，甚则可暂用大黄。n5、若日久肝肾阴虚可加滋补肝肾。 34胖大舌胖大舌35脾胃虚寒证脾胃虚寒证黄芪建中汤黄芪建中汤益气健脾益气健脾和胃止痛和胃止痛温中温中36一、一、组成组成：桂枝汤变方重用饴糖白芍：桂枝汤变方重用饴糖白芍二、二、主治主治中焦虚寒，肝脾失和证。中焦虚寒，肝脾失和证。 1 1、病机病机：中焦虚寒，土虚木乘，阴阳失调。：中焦
13、虚寒，土虚木乘，阴阳失调。 2 2、主症主症：腹中：腹中挛痛挛痛时作，喜温按，舌淡苔白，时作，喜温按，舌淡苔白，脉弦虚。脉弦虚。 3 3、兼症兼症：心悸、咽干、面色无华、手足心热。：心悸、咽干、面色无华、手足心热。 37 三、方解：三、方解： 臣：白芍，酸寒、养血柔肝缓急臣：白芍，酸寒、养血柔肝缓急 君：饴糖，甘温、温中补虚君：饴糖，甘温、温中补虚 和里缓急和里缓急 酸甘化阴酸甘化阴 使：甘草，甘温、益气健脾（合饴糖）使：甘草，甘温、益气健脾（合饴糖） 辛甘养阳辛甘养阳 大枣大枣 生姜生姜 调和助补，调和气血，调和助补，调和气血，调和阴阳，调和脾胃调和阴阳，调和脾胃 平平调调阴阴阳阳 作用：温
14、中补虚作用：温中补虚 缓急止痛缓急止痛 舒肝舒肝 平调阴阳平调阴阳佐：桂枝，辛甘温、助饴温中散寒佐：桂枝，辛甘温、助饴温中散寒 38脾胃虚寒证脾胃虚寒证n1)泛吐清水较重者，可加温胃化饮。n2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加。n3)若脾虚湿盛者，可合。n4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加，或合用之类助肾阳以温脾和胃。39小柴胡汤证小柴胡汤证误误用用寒寒下下徒伤中气徒伤中气虚虚寒凉伤中寒凉伤中寒寒邪热乘虚内陷邪热乘虚内陷热热寒热互结寒热互结中虚不运中虚不运痞痞呕吐呕吐下利下利中焦气机不利中焦气机不利肠鸣肠鸣小柴胡汤之变证小柴胡汤之变证寒热互结之寒热互结之痞
15、证痞证 【病机病机】中阳亏损、寒热错杂、升降失司中阳亏损、寒热错杂、升降失司 【主症主症】心下痞满、呕吐、下利、苔黄腻、脉滑数心下痞满、呕吐、下利、苔黄腻、脉滑数 40【方解方解】君：君：半夏半夏半升（半升（15g15g）散结除痞，降逆止呕散结除痞，降逆止呕干姜干姜三两（三两（15g15g）温中散寒温中散寒臣：臣：黄芩黄芩三两（三两（15g15g）苦寒清热苦寒清热 黄连黄连一两（一两（5g5g）佐：佐：泄热开痞泄热开痞 辛开苦降辛开苦降寒热平调寒热平调人参人参三两（三两（15g15g）补脾益气补脾益气与半夏配伍，一升一降，升清降浊以调和脾胃与半夏配伍，一升一降，升清降浊以调和脾胃 大枣大枣四枚
16、四枚助人参补气，合干姜以调和脾胃助人参补气，合干姜以调和脾胃炙甘草炙甘草三两（三两（15g15g）使：使：调药和中调药和中 【功用功用】寒热并用以和阴阳寒热并用以和阴阳辛苦互进以调升降辛苦互进以调升降补泻兼施以顾虚实补泻兼施以顾虚实寒寒热热寒热平调，散结除痞寒热平调，散结除痞 治寒热互结之痞治寒热互结之痞【治法治法】调和寒热、散结消痞、温补中阳调和寒热、散结消痞、温补中阳 41配伍特点配伍特点: :寒热同用，苦辛并进，补泻兼施。寒热同用，苦辛并进，补泻兼施。 为何黄连易柴胡？为何黄连易柴胡？ 为何干姜易生姜？为何干姜易生姜？ 为何黄连量轻？为何黄连量轻？ 说说明明 因为此方证因小柴胡证误下所致
17、，此时少因为此方证因小柴胡证误下所致，此时少阳之邪已全入里，客邪舍于脾胃，此时无须阳之邪已全入里，客邪舍于脾胃，此时无须解外，直须就地清泄。解外，直须就地清泄。 因生姜温中散寒之力不及干姜。因生姜温中散寒之力不及干姜。 因黄连大苦大寒，易伤中阳，恐其更伤中阳。因黄连大苦大寒，易伤中阳，恐其更伤中阳。 42半夏泻心黄连芩，半夏泻心黄连芩，干姜甘草与人参，干姜甘草与人参，大枣合之治虚痞，大枣合之治虚痞，法在降阳而和阴。法在降阳而和阴。43【主治主治】 肝郁血虚脾弱证肝郁血虚脾弱证肝郁肝郁脾弱脾弱胁肋疼痛，乳房胀痛，胁肋疼痛，乳房胀痛，月经不调，烦躁易怒，月经不调，烦躁易怒，喜长太息，抑郁不乐，喜长
18、太息，抑郁不乐，或往来寒热，脉弦。或往来寒热，脉弦。精神不振精神不振（神疲），（神疲），四肢无力，四肢无力，饮食减少，饮食减少，浮肿等，浮肿等，脉虚。脉虚。头痛、眩晕、头痛、眩晕、心悸、失眠、心悸、失眠、月经不调，月经不调，爪甲不荣，爪甲不荣，毛发焦枯毛发焦枯44【方解方解】君：君： 柴胡柴胡9g9g疏肝解郁疏肝解郁芍药芍药9g9g养血柔肝养血柔肝臣：臣：疏肝疏肝治肝郁治肝郁当归当归9g9g补血和血补血和血补血补血治血虚治血虚白术白术9g9g补气健脾补气健脾佐：佐：茯苓茯苓9g9g健脾运湿健脾运湿健脾健脾治脾虚治脾虚甘草甘草5g5g调和诸药，益气和中调和诸药，益气和中使：使：烧生姜烧生姜薄荷薄
19、荷取二者辛散之性，在柴胡作用下，取二者辛散之性，在柴胡作用下，旨在疏肝，生姜兼可和胃旨在疏肝，生姜兼可和胃 【功用功用】疏肝解郁、健脾养血疏肝解郁、健脾养血 【问题问题】体现的治法？体现的治法？木郁达之，实脾抑木，益体达用木郁达之，实脾抑木，益体达用45方方 歌歌逍遥散用归芍柴，逍遥散用归芍柴，苓术甘草姜薄偕，苓术甘草姜薄偕，疏肝养血兼理脾，疏肝养血兼理脾，丹栀加入热能排。丹栀加入热能排。46异功散01四君子汤加陈皮四君子汤加陈皮益气健脾，行气化滞益气健脾，行气化滞香砂六君子汤03六君子汤加木香、砂仁六君子汤加木香、砂仁益气化痰，行气温中益气化痰，行气温中七味白术散05四君子汤加藿香、木香、四
20、君子汤加藿香、木香、葛根葛根补气散表止泻补气散表止泻六君子汤02四君子汤加陈皮、半夏四君子汤加陈皮、半夏益气健脾，燥湿化痰益气健脾，燥湿化痰保元汤04黄芪黄芪 人参人参 炙甘草炙甘草 肉桂肉桂益气温阳益气温阳理中丸06人参干姜白术甘草温中祛寒，补气健脾温中祛寒，补气健脾脾胃气虚47方方 歌歌 四君子汤中和义，四君子汤中和义，参术茯苓甘草比，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，益以夏陈名六君，祛痰补益气虚饵，祛痰补益气虚饵，除却半夏名异功，除却半夏名异功，或加香砂气滞使。或加香砂气滞使。4849病例分析病例分析1 50病例分析病例分析1 诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养
21、，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。 治法：滋阴益胃，和中止痛 方药：益胃汤合芍药甘草汤 沙参15g麦冬20g生地20g枸杞子15g当归15g川楝子15g芍药15g甘草10g 上方诸药以水300ml浸泡12小时，文火煮取150ml，每日l剂，早晚各1次，饭前温服。51病例分析病例分析2 何某，男，35岁，干部。于1993年12月20日就诊。 主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。 病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此
22、后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。 要求：诊断、辨证分析、治法、方药。52病例分析病例分析2 诊断：胃痛脾胃虚寒型 辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。胃虚得食，则产热助正以抗邪，所以进食痛止。脾主肌肉而健运四旁，中阳不振，则健运无权，肌肉筋脉皆失其温养，所以疲乏，手足不温，脾主生湿下渗肠间，故大便溏薄。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤： 黄芪 白芍 桂枝 炙甘草 大枣 生姜 饴糖53复习思考题复习思考题1.胃痛的主症是什么，其病因病机如何？2.为什么说胃痛的发生与肝脾胆肾有关？3.胃痛与真心痛、胁痛、腹痛如何鉴别？4.胃痛虚实、寒热、气血的辨证要点是什么？5.胃痛治则治法如何？如何理解“通”法？6.试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。7.胃痛日久可出现哪些转归？54NAHTK55
