1、 探讨探讨 儿童儿童 OSAHS OSAHS 一二一二 1、儿童 OSAHS与成人有区别吗？ 2、腺样体肥大什么评估可靠？鼻咽镜？鼻咽侧位片? 3、儿童扁桃体部分切好还是全切好？ 4、腺样体消融切除应该到什么界限？儿童OSAHS原因1 鼻部： 常见有慢性鼻炎( 感染性、 变应性)、 鼻窦炎、 鼻息肉、鼻腔肿物、 鼻中隔偏曲和后鼻孔闭锁等。2鼻咽部和口咽部 ： 最常见的原因有腺样体肥大、扁桃体肥大；3喉部及气管：先天性喉软骨软化、喉蹼、喉囊肿、喉气管新生物和气管狭窄等。4颅面部畸形：面中部发育不良(唐氏综合征、软骨发育不全等)；下颌骨发育不全， 如皮.罗综合征 ( Pi e r r e Ro b
2、 i n s y n d r o me)等。5 影响神经调控的因素 ： 全身肌张力减低 (唐氏综合征，神经肌肉疾病)， 应用镇静药物等。 儿童OSAHS 诊断标准 国内没有 低通气(hypopnea）口鼻气流信号峰值降低 50,并伴有3%以上血氧饱和度下降和(或)觉醒。呼吸事件的时间 长度定义为大于或等于2个呼吸周期口鼻呼吸气流停止持续时间6秒为呼吸暂停 多道睡眠仪(polysomnogruphy，PSG) AI 大于 1次h或AHI大于 5次 h为异常AI1次h是诊断儿童OSAHS的依据Marcus CL，OmIin KJ， Basinki DJ，et a1Normal polyomnogr
3、aphic Values for children and adolescentsAm ReV Respir Dis，1992，146(5 Pt 1) ：12351239成人OSAHS诊断标准 整夜7小时睡眠中AHI5次h或呼吸暂停低通气反复发作大于30次，同时ESS (Epworth sleepiness score)嗜睡评分9分 睡眠时口鼻呼吸气流均 停止持续时间10秒中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)J，2012，成人OSAHA与儿童分度指标 儿童OSAHS从病因、病理生理、临床表现及疗效等方面均不同于成人; OSAHS在患儿
4、主要表现为持续性低通气，即仅有气道的部分阻塞。 二氧化碳水平在评价气体交换功能正常与否非常重要； 儿童主要以AI为主，而成人以AHI为主； 打鼾=OSAHS=手术指证 以Al还是AHI或是OAI做为诊断标准? 具体指标？ Sheldon SH，Ferber R，Kryger MHPrincipIes and pracIice Of pediatrIc sleep medicine Philadelphia：VVB Saun ders compary .2005:197-210 腺样体、扁桃体肥大目前对其手术指征尚无明确标准肥大程度鼾声强度A/N后气道间隙(PASI)骨性咽腔前后径A/ N 0.
5、7 属病理肥大腺样体厚度/鼻咽腔宽度比率(A/N)反映腺样体的大小，又描述了鼻咽气道容积及呼吸道阻塞的程度，同时还可以排除人为因素的干扰不能全面准确反映腺样体的真实大小CT显示鼻咽部解剖结构清晰、无重叠， 不仅能够显示腺样体肥大的程度，而且能够观察邻近深在部位，特别是咽鼓管咽口的结构关系,并发症等电子鼻咽镜对鼻腔内病变、咽鼓管口情况以及与后鼻孔的关系，作更细致的术前评估和准备不能准确测量鼻咽气道的宽窄及其阻塞的程度，且主观因素大 电子鼻咽镜： 腺样体肥大分为 3种类型。1型为 整体肥大型， 腺样体整体向前突出堵塞鼻中隔后缘、 后鼻孔、 鼻咽侧壁;2型为 中央肥大型， 腺样体中央向前突出， 突至
6、鼻中隔后缘， 只堵塞部分后鼻孔;3型为 侧方肥大型， 腺样体主要在两侧突出， 突向后鼻孔， 堵塞鼻咽侧壁 1型 可以发生全部症状 ， 2型以打鼾憋气为主， 3型以压迫或接近咽鼓管咽口为特点， 是分泌性中耳炎的主要原因 张庆泉等.内镜下腺样体肥大分型的临床意义 .中华耳鼻喉头颈外科杂志.2010，45（10）：859-860.Harabuchi Y，Kodama H。Faden H.Out come o f a cuteotit is media and its r elation to clinical features and nasopharyngeal colonization at t
7、he time of diagnosisAct a Ot ol ar yngol，2001，121：908-914PASI是鼻咽最小气道宽度 ,直接反应经鼻通气状况 , PAS1 3 mm时多有张口呼吸重度鼾声强度、扁桃体 3 度肥大、 SaO2 96 %、A/ N 0.7、PASI 3 mm 均表示腺样体和扁桃体肥大 ,并具有危害性 ,应视为手术指征. 程万民 等.中华耳鼻咽喉杂志。2000.34（4）：244.Min YG,Kang MK,Park BH , et al1Effects of adenotonsillar hypertrophy on snoring in children
8、1ORL ,1995 ,57 :214221912 最新儿童扁桃体切除术指南1、过去1年间患咽喉感染的次数 7次,或在过去2年和3年间平均每年发生的咽喉 感染分别 5次 和 3次，患儿观察性等待。观察等待利大于弊2、喉感染发作的最小频率为过去1年间发生次数等于或大于7次， 或在过去2年平均每年发生的咽喉感染等于或大于5次，或在3年问平均每年发生的咽喉感染等于或大于3次；3、多种抗生素过敏和 (或)不耐受；周期性发热、口疮性口腔炎、咽炎、淋巴结炎综合征、扁桃体周围脓肿病史。 美国2011年版儿童扁桃体切除术临床实践指南介绍建议行PSG检查的情况 临床医师、监护人或两者之间对于扁桃体切除手术的必要
9、性存在争议时，建议术前行PSG检查病史报告的严重程度与临床医师体格检查结果不相符时SDB症状显著但扁桃体不大，另外有一部分患儿扁桃体肥大或鼻气道阻塞非常显著但是SDB症状却不明显，PSG检查获得的信息可以确诊并揭示SDB的严重性.年龄3岁的SDB患儿与年龄3岁的SDB 患儿比较，扁桃体切除术后呼吸道并发症风险增加美国2011版多道睡眠图在儿童睡眠呼吸障碍扁桃体切除术前应用指南介绍扁桃体切除最新指南患儿在行扁桃体切除术前有必要做 PSG 推荐术中经静脉给行扁桃体切除术患儿单次剂量地塞米松， 利大于弊； 强烈推荐新的试验不支持在围手术期常规使用抗生素治疗，不用抗生素的利大于弊。可减少术后发热是惟一
10、的益处 强烈反对支持扁桃体切除术后的疼痛管理目前控制术后疼痛尚没有理想的止痛药 罗哌卡因术中周围浸润麻醉 Baugh RF，Archer sM，America Academy of Otolaryngology Head and Neck Surery Foundadon， et al C1inical practic。 gI|ideline： tonsmectomy in Phildren 0tolaryngol Head Neck Surery，2011，144(1 Suppl)：s1-30 罗哌卡因是一种新型的酰胺类局部麻醉药， 其作用时间长达57 h，是目前作用时间最长、心脏毒性较低的
11、局部麻醉药。 02罗哌卡因2ml/kg 也有建议 复合1:l00000 肾上腺素 扁桃体部分切除？ 优点：术后并发症低、早期OSAHS疗效明确； 基于扁桃体的免疫功能？殷明德.小儿扁桃体和腺样体切除术适应症的免疫学基础J.临 床耳鼻咽喉头颈外科,2010,24(9):385-391Bitar MA,Dowli A,al. The effect of tonsilectonmy on the immune system :a systematic review and meta-analysis J.Int pedialr Otorhinolaryngol ,2015,79(8):1184-1191.1个月 全切免疫因子下6个月 两者无明显差异马祖霞.扁桃体部分切除术治疗儿童鼾症早期疗效的分析.IntJ LabMed， February 2016 , Vol.37腺样体切除加扁桃体单纯消融或扁桃体部分切除 加消融对OSAHS患儿术后免疫功能的影响 因此，从目前看，可根据扁桃体的大小采用不同术式。既能治疗OSAHS，又可保留扁桃体的免疫功能，是治疗儿童0SAHS的理想方法。 增加扁桃体炎症几率？腺样体有边界，可以完整切除？气气管管前前筋筋膜膜颊颊咽咽筋筋膜膜椎前椎前筋膜筋膜咽后间隙咽后间隙
