1、人兽共患传染病人兽共患传染病疫情处置策略疫情处置策略掌握现场情况掌握现场情况确认暴发确认暴发制定方案，采集样本制定方案，采集样本样本现场处理与运输样本现场处理与运输实验室检测与病因确证实验室检测与病因确证核实诊断，监测溯源核实诊断，监测溯源人兽共患传染病人兽共患传染病疫情处置案例疫情处置案例猪链球菌病暴发疫情猪链球菌病暴发疫情自然疫源性传染病现场自然疫源性传染病现场1传染病暴发疫情传染病暴发疫情不仅是自然科学的问题不仅是自然科学的问题同时也与社会发展、公共关系等密切相关同时也与社会发展、公共关系等密切相关v暴发暴发 同一同一区域区域中、短时间内中、短时间内 相似的一组症状的病人相似的一组症状的
2、病人 集中出现或出现数量集中出现或出现数量高于历史同期水平高于历史同期水平 区域：现代物流、交通条件下不一定局限在较小范围区域：现代物流、交通条件下不一定局限在较小范围症状的发现愈来愈敏感症状的发现愈来愈敏感暴发也愈来愈多？暴发也愈来愈多？ 能够发现的能够发现的愈来愈多愈来愈多 2传染病疫情调查传染病疫情调查不仅是自然科学的问题不仅是自然科学的问题同时也与公共关系、社会舆论密切相关同时也与公共关系、社会舆论密切相关经典流行病学手段展开调查经典流行病学手段展开调查 病原学检测第一时间介入病原学检测第一时间介入揭示传染病暴发的根本原因揭示传染病暴发的根本原因指导传染病的指导传染病的“精准化精准化”
3、控制控制 现场第一时间准确的样本采集，是调查疫情的关键现场第一时间准确的样本采集，是调查疫情的关键v科学性科学性 复杂性复杂性 紧迫性紧迫性 社会性社会性 3处置步骤处置步骤v掌握现场情况掌握现场情况 v确立病例定义，扩大范围搜索病例与密切接触者确立病例定义，扩大范围搜索病例与密切接触者v展开流行病学调查展开流行病学调查v采样与实验室检测采样与实验室检测 v确定病因确定病因v确定传染源与传播途径确定传染源与传播途径 v现场终末处置现场终末处置 形成标准工作程序，制定预案手册形成标准工作程序，制定预案手册45人兽共患传染病疫情的调查人兽共患传染病疫情的调查v传染病：动物宿主的追溯传染病：动物宿主
4、的追溯v传播途径：媒介动物的查找传播途径：媒介动物的查找v疫情现场：疫情现场： 人群现场：医院、病人家庭、学校人群现场：医院、病人家庭、学校. 动物宿主动物宿主/ /媒介的生存环境媒介的生存环境：乡村、野外、森林、草原：乡村、野外、森林、草原 偏远、卫生条件差、极端气温、高海拔、野生动物偏远、卫生条件差、极端气温、高海拔、野生动物. 有别于常规，环境恶劣有别于常规，环境恶劣 未知、不可控因素多未知、不可控因素多临床特征符合临床特征符合流行病学流行病学证据证据宿主、媒介宿主、媒介追溯追溯病原学确证病原学确证暴发暴发病因病因5掌握现场掌握现场情况情况 暴发现场：多样、复杂、混乱暴发现场：多样、复杂
5、、混乱v病例出现特征：时间、症状、人数、范围病例出现特征：时间、症状、人数、范围v地理位置、交通状况、经济支持，当地居民宗教、风俗地理位置、交通状况、经济支持，当地居民宗教、风俗v获得当地的支持获得当地的支持 特别是与民生、宗教相关特别是与民生、宗教相关 避免产生纠纷避免产生纠纷猪链球菌病：猪链球菌病：四川当地的四川当地的民生产业民生产业6现场协调与多方配合现场协调与多方配合采犬血：主人安抚采犬血：主人安抚与对象关系融洽与对象关系融洽配合度才好配合度才好当地卫生局、当地卫生局、CDCCDC领导，领导，卫生院长、村里有威信的人卫生院长、村里有威信的人结识当地宗教人士结识当地宗教人士帮助说服当地牧
6、民配合帮助说服当地牧民配合7确立病例确立病例定义定义v建立统一的病例定义建立统一的病例定义 临时的病例定义，适用于暴发当时的状况临时的病例定义，适用于暴发当时的状况 （流感样症状）（流感样症状） 可能这种病例定义标准不同于临床病例定义可能这种病例定义标准不同于临床病例定义v确认首批报告病例确认首批报告病例 扩大范围搜索病例与密切接触者，规范后续病例报告扩大范围搜索病例与密切接触者，规范后续病例报告v误报、多报、漏报误报、多报、漏报体征特异性不强体征特异性不强医疗卫生以外的压力：政府、宗教医疗卫生以外的压力：政府、宗教在偏远地区，由于方言差异等原因在偏远地区，由于方言差异等原因8确认确认暴发暴发
7、v发病曲线发病曲线与上年或过去几年同期比较与上年或过去几年同期比较v病例分布地图病例分布地图病例的聚集性病例的聚集性v辨识辨识“假暴发假暴发”：公众加强了对这种疾病的认识，更多的报告病例公众加强了对这种疾病的认识，更多的报告病例诊断技术提高，更多的病例被识别：诊断技术提高，更多的病例被识别：HFMDHFMD特殊的社会状况下，监测与报告加强特殊的社会状况下，监测与报告加强: : 地震后，性病增加地震后，性病增加910流行病学调查流行病学调查v根据首例根据首例/ /首批报告病例的情况，制定方案首批报告病例的情况，制定方案v呼吸道、肠道、接触传播，动物源性，不明原因呼吸道、肠道、接触传播，动物源性，
8、不明原因v个案调查个案调查 ：现场可行性，调查时机，有的资料可能很难再次获得：现场可行性，调查时机，有的资料可能很难再次获得基本信息：人口学信息，保证能够顺利回访到病人基本信息：人口学信息，保证能够顺利回访到病人流病病学信息：流病病学信息：核心核心接触史接触史 设计时考虑全面设计时考虑全面 ，确证病因假设的根本资料，确证病因假设的根本资料 临床信息：临床病历、临床检验临床信息：临床病历、临床检验 1011抓住现场特征抓住现场特征 分析疾病流行特点分析疾病流行特点人畜混居人畜混居家畜混养家畜混养餐桌餐桌猪圈猪圈喂完狗直接抱孩子喂完狗直接抱孩子现场环境特征现场环境特征直接与传播模式相关直接与传播模
9、式相关11样本采集与实验室检测样本采集与实验室检测 v在在暴发初期暴发初期就要介入就要介入v传染病流行原因的传染病流行原因的实质证据实质证据v指导指导调整流行病学调查调整流行病学调查 病原学结果病原学结果已经是疫情暴发处置的已经是疫情暴发处置的核心证据核心证据v实验室检测的实验室检测的有效有效实施实施制定好采样与检测制定好采样与检测方案方案 在在第一时间第一时间展开工作展开工作现场现场快速检测快速检测/ /筛查筛查转运到转运到上级实验室上级实验室详细检查与确证详细检查与确证12样本采集与实验室检测样本采集与实验室检测v检测目的：感染性病原体：细菌、病毒、寄生虫检测目的：感染性病原体：细菌、病毒
10、、寄生虫 多类病原同时展开多类病原同时展开v检测方案：目的明确、可行性强检测方案：目的明确、可行性强v贯穿整个传染病调查与处理的全过程贯穿整个传染病调查与处理的全过程v现场样本采集现场样本采集样本是进行一切实验室检测的基础样本是进行一切实验室检测的基础所有实验室检测的结果都依赖于所得到样本的质量所有实验室检测的结果都依赖于所得到样本的质量13宗教信仰宗教信仰 民族习惯民族习惯掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案采样对象采样对象：病例（以及密切接触者）、动物：病例（以及密切接触者）、动物 媒介、环境媒介、环境样本类型样本类型：根据临床症状、初步诊断采集相应部位样本：根据临床症状、
11、初步诊断采集相应部位样本 血、咽拭子、粪便、脑脊液、脏器、疱疹液血、咽拭子、粪便、脑脊液、脏器、疱疹液 动物脏器、血、咽部淋巴组织、肠道及其内容物动物脏器、血、咽部淋巴组织、肠道及其内容物采样时机采样时机：根据临床病情发展指示，适时采集样本：根据临床病情发展指示，适时采集样本 动物的捕获，赶在消灭动物前完成（灭鼠、灭獭）动物的捕获，赶在消灭动物前完成（灭鼠、灭獭）采样方案形成详细的采样方案形成详细的书面文档书面文档v伦理学问题伦理学问题 知情同意：患者、灭接触者知情同意：患者、灭接触者 法律法规：与医院、动物、农林部门协调法律法规：与医院、动物、农林部门协调 宗教信仰：直接与宗教信仰：直接与“
12、维稳维稳”挂钩挂钩1415掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案血液：血液： 各类暴发几乎都需要采集各类暴发几乎都需要采集v传染病性质未明时传染病性质未明时 v腹泻性传染病原则上不采血腹泻性传染病原则上不采血 不可忽视伴有肠道症状的其他传染病：不可忽视伴有肠道症状的其他传染病：EbolaEbolav尽量在接受对症治疗前采样尽量在接受对症治疗前采样全血、血浆、血细胞、血清、血块全血、血浆、血细胞、血清、血块1516掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案v抗凝血抗凝血全血：血培养全血：血培养 血浆、白细胞血浆、白细胞PMBCPMBC：病毒、立克次体等：病毒、立克次体等v
13、不抗凝血不抗凝血 血清：抗体检测、病原体（病毒、立克次体、衣原体）检测血清：抗体检测、病原体（病毒、立克次体、衣原体）检测 双份血清：急性期（发病双份血清：急性期（发病7d7d内或发现时）内或发现时） 恢复期（与急性期间隔恢复期（与急性期间隔2-32-3周）周） 血块：细菌分离培养血块：细菌分离培养 1617v呼吸道样本呼吸道样本 ： 咽拭子、痰、鼻咽抽吸物咽拭子、痰、鼻咽抽吸物 下呼吸道样本下呼吸道样本 胸腔穿刺液胸腔穿刺液v样本种类多，样本种类多，一一个人个人多多份样本份样本 v下呼吸道样本，对于确定病因来说最为重要下呼吸道样本，对于确定病因来说最为重要 v采样技术要求高：采样技术要求高：
14、 一支有效的咽拭子？一支有效的咽拭子？ 一份口水？一份口水？掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案17v腹泻性疾病：腹泻性疾病： 粪便、肛拭子、呕吐物粪便、肛拭子、呕吐物v看似简单，实际要求高：看似简单，实际要求高：量要足够：细菌分离、病毒核酸检测与分离、寄生虫查找量要足够：细菌分离、病毒核酸检测与分离、寄生虫查找接受治疗（抗生素等）前接受治疗（抗生素等）前排在清洁接便器或塑料袋中，避免排在便池中再采样排在清洁接便器或塑料袋中，避免排在便池中再采样肛拭子，靠近到肠壁的位置采样肛拭子，靠近到肠壁的位置采样掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案18v尸体样本尸体样本 ：
15、不明原因疾病的死亡病例不明原因疾病的死亡病例 尽可能采集所有组织器官样本尽可能采集所有组织器官样本样本做病原学研究的组织样本采集得越早越好，样本做病原学研究的组织样本采集得越早越好，6h6h重要的组织器官应多部位同时采集样本重要的组织器官应多部位同时采集样本 v尊重尸体尊重尸体 ，专业解剖人员，专业解剖人员v打开最后一层必须无菌操作，不被其他污染打开最后一层必须无菌操作，不被其他污染 v不同器官组织之间无交叉污染不同器官组织之间无交叉污染掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案19v动物动物/ /媒介媒介/ /环境样本：环境样本：疑似食源性疑似食源性/ /水传疾病：水传疾病： 厨师
16、、食物、水、餐厨具、冰箱、案板厨师、食物、水、餐厨具、冰箱、案板疑似动物源性疾病：家养动物、啮齿动物、野生动物疑似动物源性疾病：家养动物、啮齿动物、野生动物疑似虫媒传染病：蜱、蚤、蚊等媒介昆虫疑似虫媒传染病：蜱、蚤、蚊等媒介昆虫v在第一时间尽快采集，防止被处理在第一时间尽快采集，防止被处理v动物物种的准确辨识：邀请相应专家动物物种的准确辨识：邀请相应专家掌握事件重点，制定采样方案掌握事件重点，制定采样方案20试剂、人员、场所准备试剂、人员、场所准备 v与临床医生、病例、家属、动物主人协调，与临床医生、病例、家属、动物主人协调，提前提前安排妥当安排妥当v采样采样对象做好准备对象做好准备，安排好采
17、样场所，安排好采样场所v按照采样方案准备好按照采样方案准备好全套用品全套用品 采样器皿、器械、采样液采样器皿、器械、采样液 血液采集：成人血液采集：成人/ /儿童儿童/ /动物不同的采血针动物不同的采血针 各种检测的增菌液、保存液各种检测的增菌液、保存液 v低温低温运输设备运输设备 v人员人员防护与消毒防护与消毒用品用品21v用于细菌检测：转运培养基、特异性增菌用于细菌检测：转运培养基、特异性增菌/ /选择性培养基选择性培养基 污染部位样本：切忌无选择性增菌污染部位样本：切忌无选择性增菌/ /培养培养v用于病毒用于病毒/ /立克次体检测：立克次体检测： 专用保存液专用保存液/ / 加入抗生素加
18、入抗生素/ / 不必无菌不必无菌v用于寄生虫检测：用于寄生虫检测： 专用保存液（如：重铬酸钾）专用保存液（如：重铬酸钾）/ /加入抗生素加入抗生素/ / 不必无菌不必无菌v样本采集数量：分别满足细菌、病毒、寄生虫的检测需求样本采集数量：分别满足细菌、病毒、寄生虫的检测需求1 1stst: : 检测：分别检测：分别病毒、细菌、寄生虫病毒、细菌、寄生虫2 2ndnd: : 复核复核3 3rdrd: : 留存留存 样本现场处理样本现场处理u尸体尸体病理切片、免疫组化病理切片、免疫组化电镜及其他电镜及其他22样本采集无菌要求样本采集无菌要求细菌学检测细菌学检测v不同类型样本，不同无菌要求严格无菌：血液
19、、脑脊液、胸水、腹水、不同类型样本，不同无菌要求严格无菌：血液、脑脊液、胸水、腹水、组织活检、尸检样本组织活检、尸检样本 粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低，需要避免不同样本之间的粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低，需要避免不同样本之间的交叉污染交叉污染 2324不同类型样本，不同无菌要求不同类型样本，不同无菌要求严格无菌严格无菌：血液、脑脊液、胸水、腹水、组织活检、尸检样本：血液、脑脊液、胸水、腹水、组织活检、尸检样本粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低，需要粪便等样本采集时的无菌要求则相对较低，需要避免避免不同样本之间的不同样本之间的交叉污染交叉污染 v用于病毒用于病毒/ /立克次体检
20、测：立克次体检测： 立即低温（核酸检测：立即低温（核酸检测：-20-20；病毒分离：；病毒分离：-80 -80 ，液氮），液氮）v用于细菌用于细菌/ /寄生虫检测：寄生虫检测： 转运培养基转运培养基/ /保存液：保存液：44或室温（弧菌），禁零下或室温（弧菌），禁零下 特异性增菌液特异性增菌液/ /培养基：培养基要求温度（培养基：培养基要求温度（ 4 4或室温、或室温、37 37 ）样本无菌处理、运输保存条件样本无菌处理、运输保存条件24v时间紧迫、快速制定出详细实施方案时间紧迫、快速制定出详细实施方案 采样目的、采样对象、采集时间、样本类型、样本量、无菌要求、样采样目的、采样对象、采集时间、
21、样本类型、样本量、无菌要求、样本采集后特殊处理、样本保存与运输条件本采集后特殊处理、样本保存与运输条件v按照制定采样方案进行按照制定采样方案进行 v携带携带适量适量物品进入现场，避免污染物品进入现场，避免污染v避免避免无目的的大范围无目的的大范围采集样本采集样本v样本样本不可再获得性不可再获得性 v有可能根据现场实际情况进行必要的调整，现场可能非常混乱有可能根据现场实际情况进行必要的调整，现场可能非常混乱v特殊处理样本特殊处理样本，特殊保存与运输条件，额外说明，明确标注，特殊保存与运输条件，额外说明，明确标注现场采样注意事项现场采样注意事项25安全问题安全问题v根据病例发病特征，使用一次性隔离
22、服、手套、防护口罩根据病例发病特征，使用一次性隔离服、手套、防护口罩（以免飞溅）等防护措施（以免飞溅）等防护措施v在样本采集过程中在样本采集过程中, , 防止针头等锐器刺伤（尤其是已经采防止针头等锐器刺伤（尤其是已经采集过血液的针头）集过血液的针头）v动物采样：防止被动物咬、抓、蹬踹，被寄生蚤类等叮咬动物采样：防止被动物咬、抓、蹬踹，被寄生蚤类等叮咬v采样人受到惊吓后，不要扔出样本、器械、采样动物等采样人受到惊吓后，不要扔出样本、器械、采样动物等v恰当防护，防护过度可能造成人群的恐慌恰当防护，防护过度可能造成人群的恐慌26快速筛检技术快速筛检技术v基于抗原基于抗原- -抗体反应抗体反应v检测抗
23、体：试管凝集，检测抗体：试管凝集，IHAIHA，IFAIFA，胶体金，胶体金v检测抗原：胶体金，检测抗原：胶体金，RIHA RIHA v操作操作/ /判读者较高的技术要求判读者较高的技术要求v试剂的可信性试剂的可信性v标准化的试剂标准化的试剂27快速筛检技术快速筛检技术v基于核酸检测基于核酸检测v普通普通PCRPCR：单重、多重：单重、多重vqPCRqPCRvLAMPLAMPv扩增目的基因扩增目的基因v试剂的考核：特异性、敏感性试剂的考核：特异性、敏感性v商业化问题商业化问题v活菌核酸检测（活菌核酸检测（PMA-qPCRPMA-qPCR）28实验室检测实验室检测v实验室检测遵循预先制定的实验室
24、检测遵循预先制定的SOPSOP v快速筛查与病原学确证快速筛查与病原学确证快速筛查：在最短时间内对疫情病因的提示快速筛查：在最短时间内对疫情病因的提示病原学确证：实验室确证病原体种类及其特征病原学确证：实验室确证病原体种类及其特征 证实传染源、传播途径证实传染源、传播途径29v实验室检测新方法：实验室检测新方法： 基因芯片分析基因芯片分析 microarray for rapid detectionmicroarray for rapid detection 质谱分析：质谱分析： maldi-tof , tof-ms maldi-tof , tof-ms 样本宏基因组分析样本宏基因组分析 Me
25、tagenomic Metagenomic analysis analysis芯片的特异性、准确性芯片的特异性、准确性数据分析的高度专业性要求：病原学数据分析的高度专业性要求：病原学+ +生物信息学生物信息学 v“不忘老朋友，结实新朋友不忘老朋友，结实新朋友” 实验室检测实验室检测30v严格的质量控制严格的质量控制样本的有效性样本的有效性 检测方法的可信性检测方法的可信性对照的设置：阳性、阴性、空白对照的设置：阳性、阴性、空白室间可重复性室间可重复性v只有严格的质量控制，才能保证结果的准确性与可信性只有严格的质量控制，才能保证结果的准确性与可信性v疫情病原学检测结果不仅仅是实验室检验问题疫情病
26、原学检测结果不仅仅是实验室检验问题v直接关系到事件处置措施、社会舆论直接关系到事件处置措施、社会舆论实验室检测实验室检测31v严谨、慎重、及时严谨、慎重、及时实验室结果是疫情原因的根本所在实验室结果是疫情原因的根本所在严谨严谨 实验室结果影响到对整个疫情的处置策略实验室结果影响到对整个疫情的处置策略慎重慎重实验室结果的出炉大大提高疫情处置进程实验室结果的出炉大大提高疫情处置进程及时及时 v对病患负责对病患负责v个人得失问题个人得失问题 实验室检测结果的报告实验室检测结果的报告32病因的确证病因的确证v越来越重要的实验室检测结果越来越重要的实验室检测结果 v根本性证据，盖棺定论根本性证据，盖棺定
27、论v结合流行病学调查，确定疫情暴发原因、评估感染规模结合流行病学调查，确定疫情暴发原因、评估感染规模v阴性结果的意义阴性结果的意义临床特征符合临床特征符合Match with the clinicalsymptoms流行病学流行病学证据证据Epidemiological evidence宿主、媒介宿主、媒介追溯追溯Trace the source and transmission病原学确证病原学确证etiological evidence暴发的病因暴发的病因the Cause of outbreak33确立诊断标准，核实诊断，进行监测确立诊断标准，核实诊断，进行监测v建立明确的诊断标准建立明确
28、的诊断标准 临床疑似病例临床疑似病例临床确诊病例临床确诊病例实验室确诊病例实验室确诊病例v对病例核实诊断对病例核实诊断v进行监测进行监测分子流行病学分子流行病学溯源溯源 血清流行病学血清流行病学感染分布感染分布343535人感染猪链球菌病暴发人感染猪链球菌病暴发v1998199919981999年，江苏南通暴发猪链球菌疫情，波及年，江苏南通暴发猪链球菌疫情，波及4 4个县，个县，2525人感染，其中人感染，其中1414人死亡人死亡v20052005年年7 78 8月，四川省发生了一起前所未有的感染猪链球菌月，四川省发生了一起前所未有的感染猪链球菌型所致的人间暴发，波及型所致的人间暴发，波及1111个市，共个市，共204204人发病，人发病，3838人死亡人死亡
