1、 解放军第四五四医院解放军第四五四医院 中医科中医科 2015.3 2015.3 戴相燕戴相燕1危重患者管理制度危重患者管理制度危重患者交接班制度危重患者交接班制度危重、老年、小儿、肥胖等病人危重、老年、小儿、肥胖等病人发生意外事件防范管理制度发生意外事件防范管理制度 皮肤压力伤管理制度皮肤压力伤管理制度患者身份识别制度患者身份识别制度各类导管管理制度各类导管管理制度2病人坠床/跌倒的风险预案与应急程序 医护衔接3重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。 重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。 重点病人：颖
2、难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。 重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。4+1危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化的治疗护理的效果，提供有效护理。 危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应做到初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药用的反应及效果，每1-2小时巡视1次注意观察病情，观察特殊治疗和特殊用药后的反应及效果，每1
3、-2小时巡视1次后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促及时、据实补记医嘱，并签署全名。5危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签全名。 认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。 做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁、衔接正确、牢固，避免误用，观察各种引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。6及时正确采集各种血、尿、便、痰流液等标本，及时送检。 严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险做好预防性护理。 对意识丧
4、失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护具必须告知）。7各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私权。 护理中遇到疑难问题，护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。 因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行转交接制度。8 药品分类药品种类：内服药、注射药、外用药管理分类：贵重药、抢救药、毒麻药9 药品分类管理 贵重药：设有用药登记本，护士发给病人后由病人签名。 抢救
5、药设有专用清点本，每班清点有签名，护士长每周检查签名。抢救病人完毕后及时补充。要经常检查，严禁有过期药品。 毒麻药：设专人、专柜、专锁，并清点登记，每班交接并有两人签名。遵医嘱给病人使用，用后有登记，并保留空安瓿，专人持医生处方及空安瓿到药房请假。10 药物领取方法 病人用药由医生开具处方，并进行登记。 口服药：从病房取回后，由药班护士摆药，严格执行三查七对11 发药及用药 按医嘱规定时间发药，提前或推后不得超过30分钟，以免影响药效。 用药时严格执行三查七对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真核对病人姓名、床号、药物名称，必要时让病人自己说出名字。 口服药做到发药到口，及时收回空药瓶。
6、 用药后应观察药效和不良反应，如有过敏、中毒等么应，立即停用，并报告医生，做好记录、封存及保存样品准备检验等。 做好用药知识的健康教育。病人应知道使用的药物名称，作用及注意事项，掌握正确的用药方法。12 病房药品的使用及保管 药柜随时保持清洁整齐。 内用与外用药品分开放置，静脉与肌注药分开放置。并按有效时限的先后有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。口服药存放于原装药瓶。 静脉用药现配现有。皮试液配制后注明日期、时期，限2小时内使用。溶媒使用要注明开启日期、时间，限24小时内使用。13胰岛素、肝素、疫苗、干扰素等放置冰箱内保存，定期检查，避免过期。 易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素C、氨
7、茶碱、硝普钠、肾上腺素等。 抢救药放在抢救车内，每日清点有签名，用后补齐，便于急救时使用。 易燃、易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醇等。14 毒麻药管理补充细则 病房毒麻药品只能供住院病人按医嘱使用，其他护士不得私自取用、借用。 设专柜存放、专人管理、严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷字签全名。 见医生开医嘱及专用处方后，方可给该病人使用，使用后留下空安瓿。 设毒麻药使用登记本，注明病人姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期及时间，护士用正楷字签名。 定期检查药物有效期，避免过期。15执行“首护”负责制，护士对病人的入院介绍要详细，对危重、意
8、识老年、小儿等病人一定要详细向家属交待病情及注意事项以防发生意外，并请陪护家属以签字为据。 如家属不陪伴，又未请陪护者，医生应记录在病程录上，请家属签字，当班护士也应在护理记录上记录，并请家属签字。 每天护士长带领管床护士、当班护士一起到床旁交接病人病情，并督促、检查、指导护理工作存在的隐患，以便及时改进。每班必须严格床旁交接。16防跌倒：帮助病人熟悉环境，加深对床、布局和设施的记忆；地面滑，告知病人走动时，应穿耐滑的鞋子，尽量不穿拖鞋，以防滑倒。护士长随时检查房间及走廊地灯是否有损坏，及时修理，保证晚夜间有足够的采光。告知老年、病情重、有体位性低血压、服用降压药、安眠药的病人尽量夜间不去厕所
9、，在床旁备好便器。必须下床或上厕所者，一定要陪伴入厕。配餐员发完餐后，即时请保洁工人或护工将地面拖干净，以免地面沾油渍致病人摔倒。17防坠床：危重、年高、小儿、肥胖病人加护栏，对意识不清、嗜睡、烦躁不安、肥胖、身体高大的老年病人加上双侧护栏，并加用椅子防护。防呛防噎：食物少而精，软而易消化，保证足够营养进食时，体位要合适，尽量采取坐位或半坐位。吃干食发噎者，进食准备水，每日食物不宜过多。 肥胖、有睡眠综合症者，夜间睡眠以侧卧为好，平卧时防舌后坠引起呼吸暂停，应给予肩部垫枕，保持气道通畅。18注意给药安全：发药时，讲解药物作用、副作用，在给病人服用有过敏反应的药物时，医护护士应注意其延迟反应。当
10、静脉、肌注给药时，初次给有副作用（过敏反应）药物时，虽然过敏试验无反应，静脉滴注速度也应缓慢，发现病人有不适立即停止用药，让病人平卧，同时报告医生。夜间或睡眠中给口服药，护士应将病人叫醒后再服， 以防似醒非醒服药造成呛咳，使药物误入气管。 防抓伤：对意识不清的病人，应剪短指甲，去除发夹，移开床头柜上的水杯等危险物品。19凡新入院病人要作全身皮肤检查，如发现压疮要及时作好详细记录向护士长汇报，并交班。记录的内容包括：压疮的部位、范围、程度及处理措施等，护士长应及时向理部报告。病区护士长每天要带领护士检查危重病人及瘫痪病人皮肤情况及各种基础护理落实情况，根据病情制定严格的护理措施，如：确定翻身时间
11、，皮肤清洁、营养及预防、治疗方案等，必要时设置翻身卡，并保证措施落实。20 加强质控检查：护士长随时抽查危重病人的基础护理落实情况。 对上报的压疮由护理部、护士长及皮肤压力伤管理小组护士及时进行检查及指导。 护理部每季度检查基础护理落实情况。21 奖惩办法：新入院病人带来压疮，如接诊护士无检查、无发现、无及时记录，按一般不良事件处理。由于交接班不清楚而未发现压疮，由接班者负责，按差错处理。因护理不当导致发生院内压疮，护士长应负责，如隐瞒不报，护士长负全责。凡院外带来三期以上压疮，视面积大小在本片区治愈者，经皮肤压力伤护理小组检查核实后由护理部酌情给予奖励。22严格执行无菌技术操作，防止感染；进
12、行各种管道护理时，动作应轻柔、准确、及时。 保持管道引流通畅，引流管的管腔必须通畅无阻，避免引流管拆叠、扭曲、受压；防止血凝块阻塞，可定时挤压管子，若是负压引流，应6小时抽吸负压一次。 防止引流管脱出，应牢固、妥善固定，必要时可采取多方位的固定。23长期引流的管道，应定期更换引流管。 引流的管道周围敷料应及时更换，保证引流管周围清洁干燥，以防细菌感染。对带管病人加强宣教工作，减少恐惧心理。 如发生脱管，应立即通知医生，作相应处理。 护士不得擅自拔管，必须根据医嘱，达到拔管指征方可拔管。24 风险预案： 告知病人及家属预防坠床/跌倒的相关知识，提高病人的自我防范意识，尽可能避免坠床/跌倒。 完善
13、病房设施，对危重、年高、小儿、肥胖等病人加护栏，极度躁动的病人，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对病人造成损伤。杜绝不安全隐患。+ 25 当病人突然坠床跌倒时，护士立即到病人身边，检查病人摔伤情况，立即判断病人的神志、受伤部位，伤情程度，全身状况等，同时通知医生26对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的病人，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运病人的方法，必要时行X光片检查及其它治疗。 对于摔伤头部，出现意识障碍等危机生命的情况时，应立即将病人轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。 受伤程度较轻者，可搀扶或用轮椅将病人送回病床，嘱其卧床休息，安慰病人，并测量血压、脉搏、呼吸，根据病情做出进一步的检查治疗27护士严格执行医嘱； 护理记录与医生记录必须一致； 处理医嘱时发现疑问及时报告医生； 病人有病情变化时及时报告医生。28 谢谢大家！谢谢大家！29
