1、 金匮要略脉法研究： 主讲 牟惠琴金匮要略脉法研究：v历史上研究金匮要略脉学者颇多，其学术观点散见于其个人的著作中。v单行本的脉学著作也很多，而专门著述金匮要略脉学者鲜见。v2002年北京中医药大学，祝小惠研究生论文：金匮要略脉学的整理与研究。v研究脉学源流者伤寒杂病论伤寒杂病论脉诊起源脉诊起源 v一、实践起源：一、实践起源：v扁鹊是运用脉法诊断疾病的第一位代表人物。史记里“至今天下言脉者，由扁鹊也”这句话。扁鹊切脉诊病，还见于淮南子泰族训篇“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血贵其厭息脉血而知病之所生也而知病之所生也”。v汉代民间医生淳于意： 史记：“意，治病人，必先切其脉，乃治之，
2、败逆者不可治，其顺者乃治之，心不精脉，所期死生，视可治，时时失之。”v古代民间医生涪翁（东汉初年）也是一位运用脉法的专家，著有诊脉法一书。（遗失） v二、二、内经内经脉诊思想对脉诊思想对伤寒杂病伤寒杂病论论影响影响v1、诊病重视诊脉的思想：v内经诊法脉为首：把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。素问方盛衰论曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。v张仲景伤寒杂病论继承了内经诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：平脉法、辩脉法； v2、诊脉方法的影响：、诊脉方法的影响：v承内经三部九候脉法，而有变通：素问三部九候论曰：“人有三部，部有三
3、候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”“上部天，两额之动脉，上部地，两颊之动脉，上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也，中部天，手太阴也，中部地，足少阴也，中部人，手少阴也。足少阴也，中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也，足厥阴也，下部地，足少阴也，下部人，足太阴足太阴也也。故下部之天，以候肝，地以候肾，人以候脾故下部之天，以候肝，地以候肾，人以候脾胃胃之气。”张仲景疑难疾病诊多出动脉v金匮要略水气病篇3条云：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，-其颈脉动，时时咳。-。”此颈脉即足阳明胃经人迎穴处动脉，亦即人迎脉。 v19条云“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏，趺阳脉伏，水谷不化，
4、-少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。”以寸口为主，兼诊他部。v仲景诊脉，以诊寸口脉为主，在诊中焦病证时，多诊趺阳脉，诊下焦阴血病证时，也诊少阴脉，在诊断疑难疾病时，兼以他部，即多部位动脉合诊。v难经十八难曰：“脉有三部九候，各何所主？然，三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。” v 伤寒杂病论 以取寸口脉为主要兼以他部v3、内经内经难经难经脉诊内容对脉诊内容对伤伤寒杂病论寒杂病论的影响的影响v1）先知生理：再探病理：v素问三部九候论“察其腑脏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉。” v内经内经论脉之生理：论脉之生理：v素问平人气象论曰：“人一呼，脉再动，一吸，脉再动，呼吸定息
5、，脉五动，闰以太息，命曰平人”。v素问平人气象论曰：“平人之常气禀于胃；胃者，平人之常气也。-春胃微弦，曰平。夏胃微钩，曰平。长夏胃微软弱，曰平。秋胃微毛，曰平。冬胃微石，曰平。”v难经十四难曰：“脉来一呼再至，一吸再至，不大不小曰平”。v内经把平脉定义为至数不快不慢，同时有胃气的脉象。皆曰平脉。 尺寸阴阳分三焦部位，以诊断疾病。v难经二难“曰：脉有尺寸，何谓也？然：尺寸者，脉之大要会也。从关至尺是尺内，阴之所治也；从关至鱼际是寸口内，阳之所治也。”难经正义解曰：关者，尺寸分界之地，脉诀，所谓高骨为关是也。关下为尺，主肝肾而沉，故属阴。关上为寸口，主心肺而浮故属阳。”提示尺寸分阴阳及与五脏对应
6、，由此而诊断病在何处。三部九候为诊脉基本方法v难经五难曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。轻重者，浮中沉三部，合伏至筋骨，取脉法也。”伤寒杂病论继承内经v伤寒杂病论在论述方法上，遵从“先知经脉，然后知病脉”来诊察疾病的方法。v平脉法中论述了四时，五脏，营卫气血的生理脉象，及之间的关系。先知人体经脉之常态。平脉法脉诊脏腑方法v平脉法曰：“经说脉有三菽六菽重者，何谓也。师曰，脉者人以指按之，如三菽之重者，肺气也，如六菽之重者
7、，心气也；如九菽之重者，脾气也；如十二菽之重者，肝气也，按之至骨者，肾气也。” v平脉法曰：“东方肝脉，其形何似，师曰，肝者，木也，名厥阴，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也，肝病自得濡弱者愈也。假令得纯弦脉者死，何以知之，以其脉如弦直，是肝脏伤，故知死也。”脉诊定病位v辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”浮数为阳，主病位在阳；沉迟为阴，主病位在阴。 伤寒杂病论伤寒杂病论论脉象的生理论脉象的生理五脏之常脉，与自然相关如：“春弦秋浮，冬沉夏洪”；“肾沉心洪，肝弦肺浮”；气血常脉，与表象一致：迟缓之脉为生理常脉“卫气和，名曰缓，营气和，名曰迟。”“寸口脉缓而迟，缓则阳气长，其色鲜，
8、其颜光，其声商，毛发长。迟则阴气盛，骨髓生，血满，肌肉紧薄鲜硬。阴阳相抱，营卫俱行，刚柔相搏，名曰强也。”此为气血充盛，为五脏之平脉也。v五脏脉相应四时，各有特征，然缓迟为其根本，为营卫气血和调通利之象。即为人之生理脉象。伤寒杂病论伤寒杂病论论脉象的生理论脉象的生理v平脉法曰：“东方肝脉，其脉微弦濡弱而长，是肝脉也。南方心脉，其脉洪大而v长，是心脉。” v金匮要略脏腑经络先后病7条曰：“寸口脉动，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。提示五脏色脉与四时色脉一致者，为正常，非其时色脉为病。 肥瘦人脉象的生理常态脉象的生理常态v肥人体丰脉当沉，瘦人肉薄脉当
9、浮。为体质不同的平脉，异于平者为病，所以平脉法曰：“脉肥人责浮，瘦人责沉，肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之”。后世有肥人多痰湿，瘦人多阴火。胖沉、瘦浮，为体质不同的平脉。异于平者为病。 难经难经诊病脉之原理。v难经三难：“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢有关有格，何谓也？v难经正义解曰：“阴阳相乘，阴乘阳，则阴太过而犯阳，为阳不及；阳乘阴，则阳太过而犯阴，为阴不及。若相乘之甚者，则为覆溢之脉而成关格之证也。”覆溢皆为乘之太过而无制之脉，为死症。以脉象太过不及，阴阳相乘，覆溢，来解说所以产生疾病脉象的原因。v伤寒杂病论伤寒杂病论脉法完全继承之脉法完全继承之v平脉法平脉法曰：曰：“
10、脉有相乘，有纵有横有逆有顺，脉有相乘，有纵有横有逆有顺，何也。师曰：水行乘火，金行乘木名曰纵何也。师曰：水行乘火，金行乘木名曰纵”。（属五行相克）（属五行相克）“火行乘水，木行乘金，名曰横火行乘水，木行乘金，名曰横”（为反克）。（为反克）。“水行乘金，火行乘木，名曰逆水行乘金，火行乘木，名曰逆”（为反生）。（为反生）。“金行乘水，木行乘火，名曰顺。金行乘水，木行乘火，名曰顺。”（为相生）。v横与逆，皆与生理常态相反，病得此脉为逆阴阳，病则难已。纵与顺，虽与五行相应，但病脉相乘，则为病邪传变，亦为难已。因此，阴阳相乘，纵横逆顺，皆为病邪传变的各类途径。分辨预后疾病轻重变化。 内经关于病脉诊断v素
11、问平人气象论曰：“人一呼，脉一动，一吸，脉一动，曰少气。人一呼，脉三动，一吸，脉三动，而燥，尺热，曰病温；尺不热，脉滑，曰病风；脉涩曰痹；人一呼，脉四动以上，曰死；脉绝不至，曰死；乍疏乍数，曰死。”灵枢曰：“诸急者多寒，缓者多热”。以脉动至数异常而确定病性寒热。 v素问平人气象论曰:“脉盛滑坚者，曰病在外。脉小实而坚者，病在内。脉小弱以涩，谓之久病。脉滑浮而疾者，谓之新病。” v难经十五难曰：“四时之脉，如有变奈何？然：春脉弦，反者为病。何谓反？然：其气来实强，是为太过，病在外；气来虚微，是谓不及，病在内。”四时皆同。v素问玉机真脏论曰：“春脉如弦，-夏脉如钩，-秋脉如浮，-冬脉如营-，反此者
12、病。何如而反？其气来突而强，此谓太过，病在外，其气来不实而微，此谓不及，病在中。”以脉与四时常脉相反，确定病性虚实。伤寒杂病论伤寒杂病论继承继承内经内经诊察病脉诊察病脉v1、脉法四时，反者为病：v平脉法举例：“二月得毛浮脉，何以处，言至秋当死，师曰：二月之时脉当濡弱。反得毛浮者故知至秋死。二月肝用事，肝脉属木，应濡弱，反得毛浮者，是肺脉也，肺属金，金来克木，故知至秋死，他皆仿此。”二月得毛浮脉，即与四时不符，与二月春弦脉相反，说明肺金邪盛乘木。至秋，肺脏得气势，肝弱则死。此即曰纵，“金行乘木”。邪气盛实，为所欲为。即“亢则害”，太过之邪气，伤害不足之正气。 脉象分阴阳v辩脉法第一条即云：“脉有
13、阴阳，何谓也？答曰：凡脉大，浮，数，动，滑，此名阳也；脉沉，涩，弱，弦，微，此名阴也”。 病理脉象：太过与不足v辩脉法辨别有病脉象，如：“太过可怪，不及亦然，邪不空见，中必有奸。”从而辨别正气不足与邪气有余。v正气不足如：v“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。v其脉沉者营气微也。v其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。营卫虚少脉象病理分析v辩脉法曰：“阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，则筋急也。其脉沉者营气微也。其脉浮而汗出如流珠者，卫气衰也”。v阳脉浮为寸脉浮，为病邪在表，阴脉弱者，为尺脉弱，为肾虚血虚，血虚感邪更伤经脉，故筋急也。v脉沉者，为营虚不能充盈脉道，鼓脉上浮；v脉浮为病在表，症状见汗出如流
14、珠者，说明肌表不固，故言卫气衰也。 营卫各不足病理比较v“寸口脉微而涩，微者，卫气衰，涩者营气不足，卫气衰，面色黄，营气不足，面色青，营为根，卫为叶，营卫俱微，则根叶枯槁，而寒傈咳逆，唾腥，吐涎沫也”。卫不足，病轻，象在外；营不足，病重，证在内。v“寸口脉微，名曰阳不足，v尺脉弱，名曰阴不足。” 营卫气血不及，脉、症v平脉法“寸口脉微而涩，微则卫气不行，涩者，营气不逮，营卫不能相将，三焦无所仰。”（营卫俱不足）v“身体痹不仁，营气不足，则烦疼，口难言；（营不足）；卫气虚，则恶寒，数欠。”（卫不足）v“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）v脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少）v脉绵绵如泻添
15、之绝者，亡其血也。（脏腑虚）阳气虚衰脉象v“寸口脉微，尺脉紧，其人虚损，多汗。知阴常在，绝不见阳也。”v“寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者（阳虚邪乘），则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而傈也。”阳虚邪乘，可以四肢厥逆；或虚寒在下，虚阳上冒；或中焦虚寒；或牙关紧闭，经脉拘挛，寒战；脏腑虚衰脉症v“脉浮而紧者，名曰弦也。弦者状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。”；v伤于寒，则阳不足，则弦。v“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚。虚寒相博此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”； 邪气侵犯人体的病理脉象v平脉法曰：“问曰：何以知乘腑
16、，何以知乘脏，师曰：诸阳浮数为乘腑，诸阴迟涩为乘脏也。”v辩脉法曰：“寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在腑，迟为在脏。”v浮数为阳，主病位在阳，邪侵犯阳部；v沉迟涩为阴，主病位在阴，邪侵犯阴部；v“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营”。难经关于病脉诊疾病部位v难经“九难曰：何以别知脏腑之病椰？然：数者，腑也，迟者，脏也。数则为热，迟则为寒。诸阳为热，诸阴为寒。故以别知脏腑之病也。”v病在脏者深重，病在腑者轻浅。病在阴者深重，病在阳者轻浅。邪气侵犯伤害人体正气的脉象病理v邪气伤害，脉候“残贼”：“师曰：脉有弦紧浮滑沉涩，此六者名曰残贼，能为诸脉作病也。”v弦主寒饮，使气机淤阻；v
17、紧为寒凝，使经脉紧急；v浮主邪气在表；v滑主郁热；v沉主邪气在里；v涩主血淤。v故称弦紧浮滑沉涩脉，为残贼，能伤害人体正气。恶寒发热症状脉象病理v辩脉法“病有洒淅恶寒而复发热者何，答曰，阴脉不足，阳胜从之（热伤阴），阳脉不足，阴胜乘之（寒伤阳）”。v曰：何谓阳不足，答曰，假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也（阳虚生外寒）。何谓阴不足，答曰，假令尺脉弱，名曰阴不足，阳气（邪热内陷）下陷入阴中，则发热也”。v以脉象阴阳相乘，解说恶寒发热的病理。寒热邪气侵犯的病理脉象v“脉来缓，时一止复来者，名曰结，脉来数，时一止复来者，名曰促；脉阳盛则促（阳热盛实）；阴盛则结（虚寒经脉瘀阻）；此皆
18、病脉”；v总体阳盛则病实；阴盛则病虚； v辩脉法“风则浮虚，寒则牢坚，沉潜水蓄，支饮急弦（痰饮阳虚瘀阻经脉），动（心血不足）则为痛，数则热烦” 。营卫俱病而病在外的治法依据v“寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也”。v表实发汗；表虚调和营卫； 邪气导致气机郁结的脉证病理v辩脉法“脉有阳结阴结者，何以别之。其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也”。v阳结，阴结，俱为实证，但治法有别。v阳脉而得不大便者，则病结在里，属于阳结（病理）。 v阴脉：脉沉而迟而得不大便，不能食者，则病结在里，属于阴结
19、（病理）。v治法：阳结攻下；阴结不能攻，健脾消导。邪气导致脏、腑病理脉症治法v“脉浮而大，心下反硬，有热，属脏者，攻之，不令发汗；属腑者不令溲数，溲数则大便硬，汗多则热愈（热盛则多汗，病在阳明经，养阴清热），汗少则便难（正虚热少便难，如脾约），脉迟者，尚未可攻”。v见阳脉而得阴证，治疗则视病位在脏、在腑不同而用不同治法。邪气盛实，营卫气结脉象v“脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也；脉累累如寻长竿者，名曰阴结。”v比较营卫不足脉象，硬、实脉象为气结。v“脉瞀瞀如羹上肥者，阳气微也。”（卫不足）v脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。（营血少）脉象迟为病在脏v平脉法曰：“寸口脉弱而迟，弱者卫气微，迟者营中寒。营为血
20、，血寒则发热”。v成无己注解伤寒论解曰：“营客寒，邪搏而发热也”。气血大亏脉象迟的外感症状v辩脉法“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解；反发热者差迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒。”迟脉之意，为阳气虚甚，称为“无阳”，津液虚少，不能作汗，邪气郁而无力出表。综合以上涵义，迟脉既为阳气虚，不能温徇，也无力运行经脉，故曰“营中寒”，血虚外感而发热。体虚脉症并治病理分析示例v辩脉法“问曰，病有战而汗出，因得解者，何也，答曰，脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也，其人本虚，是以发战；以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也”。分析：辨证论治的
21、方法，以明确病机变化为首要。脉浮而紧，当为外感风寒，治当发汗。若按之芤，则为里虚，里虚则须养血温阳而助汗（发战）所以用汗解方法，是因为病位在表。若按之不芤，则直接发汗，而不用助汗。诊病方法内容v平脉法曰：“审察表里，三焦别焉，知其所舍，消息诊看，料度腑脏，独见若神。”诊病方法举例v平脉法“师持脉，病人欠者，无病也。脉之呻者，病也。摇头言者，里痛也。行迟者，表强也。坐而伏者，短气也。坐而下一脚者，表强也。里实护腹，如怀卵物者，心痛也”。v说明每一种临床症状，都具有各自的病理基础。此为辨证论治的基础。 诊病方法举例v平脉法曰：“病家人请云，病人苦发热，身体痛，病人自卧。师到，诊其脉，沉而迟者，知其
22、差也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。” v表有病，“苦发热，身体痛”症状应见卧起不安，但“病人自卧”，且与沉迟脉相符合，因此判断表邪将去也。 脉证必然一致v“人病恐怖者，其脉何状，脉形如循丝累累然，其面白脱色也。”人病恐怖，面白脱色，是因为肾虚，精不上济，心肺气血虚，故而其脉必见细弱如细丝但是不顺畅。v“人不饮，其脉何类，脉自涩，唇口干燥也。”人不喝水，津液虚少，唇口干燥，其脉必然细涩。v“人愧者，其脉何类，脉浮而面色乍白乍赤”人愧者，心血不足，心神不定，神气外浮而气血紊乱，其脉也应之而浮。伤寒杂病论伤寒杂病论脉诊预后的方法脉诊预后的方法v辩脉法云：“凡阴病见阳脉者生，阳
23、病见阴脉者死”。v以脉象浅深的变化，说明疾病的预后。v阴病见阳脉，指病位虽在里，但脉象为阳脉，说明阳气有祛邪之力，病邪有趋向外的可能，身体则可恢复；v阳病见阴脉，指病位虽在表，但体内阳气虚少，病邪趋向内而不外出，提示病症向里者，病重。素问方盛衰论v“度事上下，脉事因格。是以形弱气虚，死。形气有余，脉气不足，死。脉气有余，形气不足，生。是以诊有大方，-按脉动静。”强调体内脏腑气血阴阳发生变化，脉象首先变化。要判断脉象变化的意义，还要结合全身症状诊察，以脉为主，脉证对举。但就脉象与症状而言，内经更重视脉象的反映与变化，以脉气有余与不足，来断定疾病的预后。脉与形证同举，“脉气有余者生，-脉气不足者死
24、”。把脉诊结果的可信度放在症状诊断之上。脉诊预后的方法脉诊预后的方法v辩脉法“问曰：病脉欲知愈未愈者，何以别之？答曰，寸口关上尺中三处大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者此脉阴阳为和平，虽剧当愈” v在脉证不符时，只要脉和，说明体内营卫气血调和，自有抗病能力，故断病向愈。脉诊预后的方法脉诊预后的方法v伤寒论太阳病篇4条曰：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也”。v提示脉象能够反映体内的病理变化，病邪入里化热，脉象必然数急，症状必然出现烦躁。故“若燥烦，脉数急者，为传也”。 脉证预后的方法脉证预后的方法v“问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾经
25、发汗，若吐若下若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战，不汗出而解也。”脉自微，说明气血不足之人，愈病方法，调和阴阳；也提示弱人脉自微，无邪气，修养体力，自己阴阳调和而自愈。脉症并治方法举例v辩脉法“假令病人云腹内卒痛，病人自坐。师到脉之浮而大者，知其差也。何以知之，若里有病者，脉当沉而细（腹内卒痛病在里），今脉浮大，故知愈也。” v见是证必有是脉，腹痛病，其脉必沉，今脉浮大，脉象不主里证，故曰腹痛则愈。v提示以脉象与症状不符，决定疾病预后。脉症并治方法举例v辩脉法“假令下利，寸口关上尺中悉不见脉，然尺中时一小见（正邪胜负），脉再举头者，肾气也（正气恢复）；若见损脉（芤）来至，为难治。”
26、v虚寒下利，其脉必沉细微弱，v脉若浮，为下利伤及肾气，浮脉提示肾阴虚，虚阳上浮；v若脉损，即浮大而芤者，则难治。v提示在虚寒疾病中，下利必然损伤正气，若损伤阴血者，难治。伤寒论伤寒论脉证结合预后的方法脉证结合预后的方法v伤寒论阳明病篇216条“若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死”。金匮要略脉证结合预后的方法脉证结合预后的方法v金匮要略脏腑经络先后病11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”v12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，-病在外者可治，入里者即死。”皆提示病症向里者，病重，病邪趋向外者病愈。脉证和参定病位v如“寸口脉微，名曰阳不足，-
27、尺脉弱，名曰阴不足。”脉象微与弱，俱为阴脉，俱为不及之脉象，故微在阳位，则主阳不足，弱在阴位，则主阴不足。v如“寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪邪中于上焦，浊邪中于下焦，-阳中于邪，必发热，头痛，项强；-浊邪中下，阴气为溧，足膝逆冷，便尿妄出。紧为寒邪，为实，在寸部，则为表实，在尺部则为阴寒内盛。阴阳脉俱见者，表里同病。 金匮要略脉证结合预后的方法脉证结合预后的方法v金匮要略疮痈肠痈浸淫病篇1条曰：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。” v金匮要略水气病11条曰“脉得诸沉，当责有水，身体肿重，水病脉出者死”。 v皆提示病症向里者，病重，病邪趋向外者病愈。金匮要略脉证结合预后的方法
28、脉证结合预后的方法v金匮要略脏腑经络先后病11条曰：“寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相搏，血气入脏即死，入腑即愈。”12条曰：“脉脱入脏即死，入腑即愈，-病在外者可治，入里者即死。” 金匮要略五脏风寒积聚病论死脉v3条曰：“肺死脏，浮之虚，按之弱如葱叶，下无根者死”。v6条曰：“肝死脏，浮之弱，按之如索不来，或曲如蛇行者，死”。v11条曰：“心死脏，浮之实如麻豆，按之益躁疾者，死”。脾死脏，浮之大坚-；v肾死脏，浮之坚-；脏病为阴，脉浮之坚为死脏脉。以上虽为阳脉，但为无根之阳，故曰死脉。内经脉证并举诊病举例v难经十三难曰：“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死，得相生之脉者，病即自
29、已。色之与脉，当相参相应，为之奈何？然：五脏有五色，皆见于面，亦当与寸口尺内相应。假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短，色黑，其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉，当参相应也。”提出色脉并举诊法。 张仲景脏腑经络病辨证论治规律张仲景脏腑经络病辨证论治规律1）脉证合参，明确病因：2）脉证合参，明确病机：3）脉证合参，明确病位：4）脉证合参，明确病证；5）脉证合参，明确疾病预后及转归6）脉证合参，明确治疗原则及禁忌7）脉证合参，明确病证及治法秦伯未辨证论治7讲脉、症和参，确定病因的辨证方法1）脉症和参，）脉症和参，提示邪气特性及途径，提示邪气特性及途径，确定
30、疾病发确定疾病发生原因。生原因。（1）脉象：脉象：数为阳，数主热邪，耗气伤津；数为阳，数主热邪，耗气伤津；症状：症状：病咳逆，唾浊，胸痛。主病因热邪。病咳逆，唾浊，胸痛。主病因热邪。结合结合“微则为风微则为风”提示提示热邪热邪由外而内入肺。由外而内入肺。（2）脉象：脉象：紧为阴，紧主寒邪，凝经伤阳。紧为阴，紧主寒邪，凝经伤阳。症状症状 脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化 。主病因寒主病因寒邪。邪。（3）脉象：脉象：浮为阳，浮主风邪，开泄体表；浮为阳，浮主风邪，开泄体表；症状：症状：汗出恶风；微微发热。主病因风邪在表。汗出恶风；微微发热。主病因风邪在表。脉、症和参，确定
31、病因的辨证方法 2）脉症和参，）脉症和参，提示正气不足为病因根本。提示正气不足为病因根本。（1）脉象脉象微、虚、弱、小、细，微、虚、弱、小、细，症状症状疲乏，短气，疲乏，短气，虚热，表示阳、气、阴、血某方面的不足。虚热，表示阳、气、阴、血某方面的不足。（2）脉症和参，参以邪气性质与正气的相关性，）脉症和参，参以邪气性质与正气的相关性，确定正气某方面不足。确定正气某方面不足。脉象脉象微、虚、弱、小、细，微、虚、弱、小、细，症状症状疲乏，短气，虚热，畏寒。疲乏，短气，虚热，畏寒。易于感寒易于感寒者为阳者为阳虚，虚，易于感热易于感热者为阴虚。者为阴虚。（3）脉症和参，通过病初正邪交争的部位，确定）脉
32、症和参，通过病初正邪交争的部位，确定正气强弱，初发病在表，说明正气强；初发病在正气强弱，初发病在表，说明正气强；初发病在里，说明正气弱。里，说明正气弱。（4）脉症和参，通过治疗结果，确定正气某方面）脉症和参，通过治疗结果，确定正气某方面不足不足2、脉症和参，分析病机方法1）脉症和参，由病因结合病位，依照该部位的生）脉症和参，由病因结合病位，依照该部位的生理功能，及病因在该部位必然产生的病理结果，理功能，及病因在该部位必然产生的病理结果，分析病机过程。分析病机过程。伤寒论脉证并举说明病机v伤寒论辩太阳病12条曰：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热
33、，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。” 金匮要略脉证并举提示病机v金匮要略胸痹篇：“脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。” 3、脉症和参，确定病位的方法、脉症和参，确定病位的方法1）脉象阴阳分部位，确定病位。）脉象阴阳分部位，确定病位。（1）寸为阳，尺为阴。阳脉主病在表，阴主在里）寸为阳，尺为阴。阳脉主病在表，阴主在里（2）浮为阳，沉为阴。浮脉主病在表，沉主在里）浮为阳，沉为阴。浮脉主病在表，沉主在里（3）络为阳，（脉自微涩，在寸口、关上小紧）络为阳，（脉自微涩，在寸口、关上小紧） 经为阴（阴阳俱微。寸口关上微，尺中小紧经为阴（阴阳俱
34、微。寸口关上微，尺中小紧（4）腑为阳（趺阳脉数，数则为热，热则消谷）腑为阳（趺阳脉数，数则为热，热则消谷）数脉主病位在腑；数脉主病位在腑； 脏为阴脏为阴 （趺阳脉紧，紧则伤脾，食即为满）（趺阳脉紧，紧则伤脾，食即为满）沉脉主病位在脏；沉脉主病位在脏； 2）以脉症对应，分析邪气性质，确定侵犯病位。）以脉症对应，分析邪气性质，确定侵犯病位。例如：脉浮，头项强痛而恶寒，主寒邪侵犯体表例如：脉浮，头项强痛而恶寒，主寒邪侵犯体表3）以脉症对应，分析正气虚损，确定发病病位。）以脉症对应，分析正气虚损，确定发病病位。例如：脉紧，脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化，例如：脉紧，脉紧，风寒头痛，腹中有宿食不化，腹满
35、。主病因寒邪侵犯胃脘，说明脾胃阳虚腹满。主病因寒邪侵犯胃脘，说明脾胃阳虚伤寒论脉证并举确定疾病名称v伤寒论辩太阳病2条曰：“太阳病，发热汗出，恶风脉缓者，名为中风”。v3条曰“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。 金匮要略脉证并举提示治法依据v证见：喘息，咳唾，短气，心气痹阻，经脉不通，胸背痛。具体治法，若寸口脉沉迟，关上小紧数者，可用振奋阳气，豁痰下气，温通经脉的治法，栝楼薤白白酒汤。寸口脉沉迟，关上小紧数者，意义在于寸口上焦阳虚水停，经脉淤阻，而关上中焦阳气相对充盛，故用薤白辛辣振奋，以助上焦驱痰通经。 金匮要略脉证并举提示治法依据v金匮要略肺痿肺痈咳
36、嗽上气病8，9条曰：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤”。 金匮要略脉证并举提示治法依据v金匮要略血痹虚痨病关于血痹的治疗：“血痹病-但以脉自微涩，在寸口关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”脉小紧，主气血不足，部位在寸口、关上时，主邪气浅，正气相对充盛，则可以针刺方法，使气行引血脉通行则愈。若“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧-黄芪桂枝五物汤主之。” 金匮要略脉证并举分析发展v金匮要略水气病6条曰：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气”。指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而紧，说明症状见疝瘕，腹中痛，是因为有寒邪外感，因此治疗上，不可用下法，
37、下则为误治，故而必定产生疾病变化。v7条曰：“趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。” 指出水气病的病理常脉为伏脉，若不伏而数，与水气病常脉，伏脉相反，提示，为有热邪之热病，症状见消谷，小便数。而若症状变化，小便不利，说明疾病已然发生变化，水液内停而不出，成为水肿病。 总结v脉法学习，以上是非常简单的，要进一步掌握还须理论联系实际，悉心体会。1、汉代医学成就。1）史称建安三神医：董奉，张仲景，华佗。v张仲景撰写伤寒杂病论。v华佗则深入民间，足迹遍于中原大地和江淮平原，在内、外、妇、儿各科的临证诊治中，曾创造了许多医学奇迹，尤其以创麻沸散（临床麻醉药）、行剖腹术闻名于世
38、。其学术思想在一些史书记载，如三国志、后汉书 华佗别传等等。v董奉（福州人）隐居庐山，历史载有杏林佳话。v2）伤寒杂病论总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式。外感六经辨证论治法；内伤杂病脏腑经络辨证论治法；辨病结合辨证的辨证论治方法。2、金匮要略在理论和临床实践中的实用价值和现实意义。 ：1）病因理论，三因学说。2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础3）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。 先治卒疾，后治痼疾；5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病）6）205个方剂的配伍与应用。4、掌握其中认识各类疾病的理、法、方、药意义和临床辩治杂
39、病的方法。v 分门别类的掌握某一类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；等等。3、本书对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。1、奠定了内伤杂病的诊疗模式。v某某病脉证并治：v诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。举例杂病与现代医学疾病认识比较。金匮湿病与西医风湿关节炎；金匮中风病与西医中风病；金匮历节病与西医类风湿关节炎；金匮胸痹病与西医冠心病；金匮消渴病与西医糖尿病；金匮咳嗽上气病与西医哮喘病；金匮肺痈病与西医肺脓疡疾病；金匮百合病与西医更年期综合征等等。五、研究方法1、以注释原文的方法最多。例如：宋代成无己；明代赵以德；清代李文广注、尤在泾心典、陈修圆浅注浅注、徐彬论注、唐宗海补正、沈明宗编注、周杨峻补注、魏念挺本义、2、临床验证的方法（临床应用与实验）清代吴谦吴注、曹颖甫发微、陆源雷 今释 ，日本丹波元简辑文，等。v现代某某方剂对何疾病的实验研究。
