1、居民健康档案管理居民健康档案管理及老年人健康管理及老年人健康管理垫江县疾病预防控制中心慢病科谭永强 健康管理的定义 居民健康档案规范 老年人健康管理一、健康管理的定义 健康管理健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询与指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 健康管理的基本策略健康管理的基本策略是通过健康信息收集、健康风险评估和健康干预，控制健康风险，达到维护健康的目的。健康管理的定义健康管理三要素健康管理三要素健康健康评价评价健康指导健康指导健康健康体检体检二、居民健康档案规范二、居民健康档案规范服务对象服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的
2、户籍及非户籍居民。 以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 流动人口不应纳入当地的管理对象，避免重复建档与管理。居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（即是个人的所有信息资料都即是个人的所有信息资料都必须装入档案必须装入档案）。1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。居民健康档案内容居民健康档案内容3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目
3、要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。居民健康档案使用居民健康档案使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。居民健康档案使用居民健康档案使用3.对于需要转诊、
4、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的要求居民健康档案的要求1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。2、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案
5、信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。4、统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。5、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。6、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼
6、）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。7、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。8、电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。三、老年人健康管理三、老年人健康管理服务对象服务对象辖区内65岁及以上常住居民。流动人口不应纳入
7、当地的管理对象，避免重复建档与管理。掌握本地区65岁及以上老年人口基数。服务内容服务内容 要求：每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。完成个人基本信息表、老年人生活自理能力评估表和健康体检表性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话以找到本人电话号码常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 职 业
8、1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
9、7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号-家 族 史（填写顺序从右到左） 父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天
10、畸形 12其他遗传病史（遗传性疾病或有遗传倾向的疾病）1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境（农村居民）*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外体检日期2014年 月 日责任医生内内 容容检检 查查 项项 目目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳
11、痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 （填写顺序从右到左）/一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左 侧130/80 mmHg右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估*（65岁及以上老年人）1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性
12、2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 健康体检表健康体检表生活方式体育锻炼（城市居民休闲性的主动锻炼）锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况（不能诱导式地督导考核）吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况（“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。）饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未
13、戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作查体
14、 眼 底*（糖尿病病人应检查）1正常 2异常 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是查体肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指
15、诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*（注意性别的问题）外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_辅助检查（要求有检查报告单据）空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白* _mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功
16、能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉
17、质1是 2倾向是现存主要健康问题（指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。）脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 高血压、糖尿病 住院治疗情况住院史（如
18、无就直接写无）入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 主要用药情况（如无就直接写无）药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4 其它（纳入慢性病高危人群管理、建议定期体检）/危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗（
19、老年人与慢性病患者建议接种） 7其他 （如果是超重或肥胖也应填写饮食锻炼） 1、生活方式和健康状况评估。生活方式和健康状况评估。 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力（老年人生活自理能力评估老年人生活自理能力评估表表）等情况。 注意:危险因素信息与体检表中危险因素控制要对应。根据下表中根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自分者为可自理；理； 48分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；分者为中度依赖； 19分者为不
20、能自理。分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用
21、便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510总评分2、体格检查体格检查u包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。u视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。u听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检
22、查者听力状况。u运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。3、辅助检查辅助检查 包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测等7项。有条件的区县可以开展B超（检查肝、胆、肾，男加前列腺、女加子宫、附件）、胸透等检查。4、健康指导健康指导p 告知健康体检结果并进行相应健康指导。建议提供书面的健康结果告之书与指导意见。I.对发现已确诊的原发性高血压和型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。II.对体检中发现有异常的老年人建议
23、定期复查。III.对于具有慢性病危险因素的老年人应纳入高危人群管理，如超重、肥胖、高血脂、吸烟等，且未纳入其他慢性病健康管理的老年人，应纳入高危人群健康管理中。IV.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导，针对65岁以上老年人可以建议疫苗接种，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接种肺炎疫苗。p 告知或预约下一次健康管理服务的时间。服务要求服务要求I.开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。II.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更
24、多的老年人愿意接受服务。III.每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。IV.积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。V.每次体检及关于管理的资料要及时存入居民健康档案，更新信息，信息更新将纳入居民健康管理动态管理内容。督导考核督导考核1、督导考核指标老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。 2、考核方法考核方法I.抽查健康体检表完整率 指标说明：
25、抽查的健康体检表完整率=抽查填写完整的健康体检表/抽查的健康体检表数100% 填写完整的健康体检表： 体检表内容符合国家标准 有健康体检中的辅助检查化验单 体检表记录汇总，填写空项、漏项或错项的数量3个，血压、血糖项目必填。II. 老年人健康体检记录核查老年人健康体检记录核查 抽抽20份一年内的健康体检表，核查完整性与真实性，核查的内容份一年内的健康体检表，核查完整性与真实性，核查的内容: 基础资料（考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式）基础资料（考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式）; 老年人健康体检记录规范性核查老年人健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单及内容健康体检表相
26、应表单及内容是否符国家基本公共卫生服务规范）要求是 否（视为不规范）（视为不规范）2.2 是否有健康体检中的辅助检查化验单是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）有 没有（视为（视为不规范）不规范）2.3健康体检记录健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项及以上空项、漏项或错项项或错项，或血压血压、空腹血糖任一项空腹血糖任一项未填，为不规范。）症状 血压血压 身高、体重 老年人生活自理能力评估 生活方式 视力、听力和运动功能 心、肺、腹部检查 空腹血糖空腹血糖 血常规和尿常规 肝功能和肾功能 血脂 心电图 主要用药情况 健康评价 健康指导2.4 老年人健康
27、体检记录是否规范（检查结论）老年人健康体检记录是否规范（检查结论） 规范规范 不规范不规范3、督导考核机制督导考核机制I.建立考核制度：区县一季度一次，市级半年一次，制定详细的督导考核方案；II.考核的重点:数量、质量、真实性、满意度；III. 督导考核结果的利用:与经费挂钩，兑现政府购买服务。体检表填写说明体检表填写说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查，要求健康档案、体检表与随访表要求健康档案、体检表与随访表作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。作为一套完整的资料进行归档，并及时录入信息平台建立电子档案。2表
28、中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行，各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。各区县根据本地区的经费核算与需要可以增加项目。3一般状况血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。血压：左侧与右侧只需测量一侧血压即可，一般情况下应测量左侧血压。体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。（根据体质指数判断根据体质指数判断低体重、低体重、正常体重、正常体重、超重与肥胖，超重与肥胖，BMI指数指数BMI18.5是低体重；是低体重；在在18
29、.5到到23.9之间之间为正常，为正常，24到到27.9之间为超重，大于等于之间为超重，大于等于28为肥胖。为肥胖。）老年人认知功能粗筛方法：老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地
30、为强体健身而进行的活动。指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式(如散步、快步走、跳舞、登山、骑自行车等)。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。日吸烟量为过去一年内全年平均日吸烟量，后面的随访表中填写相同。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒(42度)“两”。白酒白酒1两折合葡萄酒两折合葡萄酒3两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果瓶、果酒酒4两。两。日饮酒量为过去一年内全年平均日饮酒量
31、，以以每每月月有有1次饮酒则为次饮酒则为“偶尔偶尔”饮酒，饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，如只是在春节等特殊的节日喝一点酒可以视为不饮酒，后面的随访表中填写相同。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5脏器功能6查体查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。建议有
32、条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者（糖尿病患者每年应检查一次眼底）（糖尿病患者每年应检查一次眼底）。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛
33、以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7辅助检查辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行，各区县根据当地的经费可以增加项目。区县根据当地的经费可以增加项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中
34、B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8中医体质辨识中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评。9现存主要健康问题：现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选，本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，确诊的高血压、糖尿病确诊的高血压、糖尿病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病等未在可选项中的应填写在其它系统疾病中，并注明疾病。10住
35、院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。11主要用药情况（主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。12非免疫规
36、划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。13. 健康评价:有异常，应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况，如高血压、高血脂、糖尿病、痛风、脑卒中,应采用规范的医学诊断术语，对于在辅助检查中发现不能明确诊断的异常情况需说明并建议复查，在复查后将结果在此处写明，健康评价应结合既往疾病史如已经诊断的高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压、糖尿病等影响现有健康的疾病。14. 健康指导:对于明确诊断的慢性病患者如高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中等选择纳入慢性病患者健康管理；对于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血压高值、糖耐量受损、吸烟等慢性病高危
37、人群建议在后面写纳入慢性病高危人群健康管理；对于体检中发现异常的应选择建议复查；对于体检未发现任何异常的建议定期体检；对于需要转诊的选择建议转诊。15.危险因素控制危险因素控制:应根据前面的生活方式、体检的结果来选择需要控制的危险因素，减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于减体重的目标应建议设定为健康的体重目标，对于65岁以上的老岁以上的老年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因年人可以选择建议接种疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危险因素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价、健素在备注中写明，危险因素控制一定要与前面的生活方式、健康评价
38、、健康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。康指导等符合逻辑，避免前后矛盾。减体重目标是最终体重达到的数值。16. 老年人健康管理必须的三个环节是健康体检、健康评价、健康指导，健康体检中辅助检查的内容可以根据当地的情况增加相应的内容，但必须包括血压、血糖、血脂的检测，而其它的检测可以选择性地开展，建议各基建议各基层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年层医疗机构可以设计健康体检与健康指导告之书，以书面的形式通知老年人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。人，明确告之体检的结果，提出有针对性的健康指导意见。身高：身高：162cm体重：体重：72kg腰围：腰围：86cm
39、空腹血糖：空腹血糖：7.8 mmol/L收 缩 压 ：收 缩 压 ：162 mmHg舒张压：舒张压：105 mmHg体检结果感谢您参加一年一度的健康体检，通过此次体检，你的健康状况: 肥胖、高血压、糖尿病。温馨提示：健康指导你患有高血压与糖尿病，你应注意以下几个方面:1、了解糖尿病的防治知识，如什么是糖尿病，其症状、体征、常见并发症以及危险因素，提倡健康的行为，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血压在防治中既有共性也有其特殊性。不但要严格控制血糖，还要严格控制血压。建议您到社区医疗机构建立健康档案，自觉接受社区医生给予的慢病防治指导。3、制定合理健康的平衡饮食十分重要，
40、尤其对肥胖者应给以低脂肪，低饱和脂肪酸，高纤维和低热量饮食要求在保证基本热量摄入的前提下，保证合理的营养供给。建议您每日摄入热量应在【940】至【970】千卡（您可在本系统“食物热量查询”中去换算食物热量）。4、运动可以巩固饮食的治疗效果，还可以加速血液循环，有助于血压血脂的控制，提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，减轻体重，改善心肺功能。建议您每日活动量应不低于【71】千卡（您可在本系统“运动量查询”中去计算运动方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵医嘱。5、在上述非药物治疗的基础上应积极进行降压药物治疗，同时根据空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白情况服用合适的降糖药物，不宜听信别人随便服用药物，医师指导下服药，并定期复诊。6、糖尿病、高血压往往合并有高脂血症，可在医师指导下服用降脂药物，减少心脑血管病的发生。温馨提示医生签字医生签字本次随访日期本次随访日期下次随访日期下次随访日期随访次数随访次数健康体检结果告之书健康体检结果告之书编号：345 姓名：张某某 性别：女 年龄：* 电话： 档案号： 谢谢 谢谢 ！
