1、SOAP法评定脑卒中患者法评定脑卒中患者1康复评定一、概述一、概述 收集评定对象的病史和相关资料，并藉此收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。预测预后功能等。 康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。基本技能的一门医学学科。21、康复评定的层次：、康复评定的层次： 根据International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF，以及残损、残疾、残障的分类，康复
2、评定包括功能障碍的评定，能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次。评定过程的五个要素 1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容2.观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。3.检测：4.记录： 5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面301、运动功能障碍 包括肌张力评定、包括肌张力评定、肌力评定肌力评定、关节活动范围、关节活动范围评定、步态分析、感觉与知觉功能评定、平衡评定、步态分析、感觉与知觉功能评定、
3、平衡与协调功能评定、反射的评定、日常生活活动与协调功能评定、反射的评定、日常生活活动能力的评定等能力的评定等2、康复评定主要分类、康复评定主要分类402、精神心理功能评定 包括智力测验、情绪评定、心理状态评定、疼痛的评定、失用症和失认症的评定、痴呆评定、认知评定、人格评定等。03、语言与吞咽功能评定 包括失语症评定、构音障碍评定、语言失用评定、语言错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、吞咽功能评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。504、社会功能评定 包括日常生活活动能力评定、社会生活能力评定、生存质量评定、职业能力评定等。05、电诊断 包括肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发
4、电位、低频电诊断等。6康复评定的实施目前普遍采用的方法是康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法法1.S( subjective data主观资料主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；：患者个人的主诉材料、症状；2.O( objective data客观资料客观资料)：患者的客观体征和功能表现；：患者的客观体征和功能表现；3.A( assessment评定评定)：对上述资料进行整理和分析；：对上述资料进行整理和分析；4.P( plan计划计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、 康复治疗和处理等的计划。康复治疗和处理等的计划。3
5、、评定的实施、评定的实施 7二、病例患者二、病例患者姓名：栗存好 性别：男 年龄：74岁 床号：05床8（一）（一）S:主观资料主观资料1、主诉病史：患者，男，74岁，因“代诉右侧肢体功能障碍、活动不灵伴言语表达不清两月余”入住。患者于2016年6月5日18时许患者突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、步态不稳、肢体无力，言语表达不清；家人急诊送至上海市人民医院就诊，查头颅CT 提示“左侧室白质区-基底节区为中心性脑梗死，脑内多发性缺血灶”。予以输液营养神经、改善脑循环等对症处理，症状逐渐改善，病情好转，予以出院，遗留右侧肢体活动无力，言语表达不清；今系”脑梗死后遗症、高血压III级（极高危)”入
6、住我科，既往体健，有高血压、哮喘病史，余无特殊。92、主要症状、主要症状 患者因右侧偏瘫，右侧肢体软弱无力，无主动活动，ADL完全依赖，精神状态尚可，言语表达不能，寡言少语，不能进行正常交流；饮水呛咳，存在轻度吞咽障碍，认知障碍等。3、患者及家属期望、患者及家属期望 患者及家属康复欲望强烈，家属积极配合康复治疗，希望能简单正常言语交流，饮用食水，独立步行；通过康复治疗后，肢体功能有所改善，生活大部分自理。10（二）（二）O:客观资料客观资料1、体格检查：（备注:2016年8月20日，初次康复评定）a、神志清楚，精神可，血压150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命体征平稳；右侧腱反
7、射（+),右侧巴氏征、霍夫曼征（+），右侧肢体活动不灵，无力。b、肌张力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力及手指屈伸肌肌张力均为0级（肌张力低下）；右侧下肢伸肌肌张力1级，屈肌肌张力正常。c、肌力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力及手指屈伸肌肌力均为0级；右下肢股四头肌肌力2+级，胫骨前肌肌力2级。11（二）（二）O:客观资料客观资料1、体格检查（备注:2016年8月20日，初次康复评定）d、Brunnstrom分级：上肢-手-下肢I-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-级，站立平衡0级。f、ADL评定(Bartel指数）：35分（大小便各10分， 转移、吃饭、穿衣各5分）g、言语功能（WAB量
8、表)：运动性失语症h、吞咽功能(饮食试验及吞咽功能严重程度分级）： b级，轻度i、认知功能（MMSE量表)：10分j、感觉与知觉功能评定：右侧肢体深浅感觉减退k、肩部功能障碍：半脱位约半横指，向前脱位12（二）（二）O:客观资料客观资料1、功能活动（备注:2016年8月20日，初次康复评定）a、床上活动，在少量帮助下可完成两侧翻身，不能完成卧坐站之间的各项转移，步行依靠轮椅，生活大部分依赖。b、言语交流，在他人言语提示与患者肢体言语模仿，可行简单言语交流。13右侧上肢肌张力低下，无主动运动；右侧下肢肌力较差，不能负重。1平衡与协调功能较差，可独自坐位小范围活动。2患者言语表达不清，存在命名障碍
9、，构音障碍；计算、识别、记忆、执行等认知能力减退。3患者可正常饮食，饮水存在适量呛咳。4患者生活不能自理，日常生活活动大部分依赖。5（三）（三）A:评评估估1401、短期目标 2-3周至1-2月，患侧下肢可负重，肌力可达3-4级；行前后、左右中心转移及前后迈步；患者上肢利用联合反应可诱发主动运动。02、长期目标 3-6个月后，患者在减少他人帮助及助行器帮助下，可独立步行；降低患者上下肢肌张力，减少偏瘫异常模式出现，尽最大程度恢复患者肢体功能 ，以接近正常运动状态。 2、康复目标、康复目标15（四）（四）P:康复计划及指导训练康复计划及指导训练16一、偏瘫患者的训练目标和治疗计划一、偏瘫患者的训
10、练目标和治疗计划恢复阶段恢复阶段患者主要问题患者主要问题 训练目标训练目标训练计划训练计划弛缓期弛缓期 I-II肌肉松弛肌肉松弛肌张力低下肌张力低下无自主性运动无自主性运动 预防肌肉痉挛的出现预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损害预防并发症及继发性损害加强患侧肢体的控制能力加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式诱发正常的运动模式 良好肢位的保持良好肢位的保持床上体位转移训练床上体位转移训练关节被动运动关节被动运动患侧肢体主动运动患侧肢体主动运动痉挛期痉挛期 II-III 痉挛腱反射亢进痉挛腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异出现异常的姿势反射出现异
11、常的运动模式常的运动模式抑制痉挛抑制痉挛抑制异常的运动模式抑制异常的运动模式促进关节分离运动促进关节分离运动，以正常的，以正常的运动模式完成基本动作运动模式完成基本动作 关节被动运动关节被动运动肌肉持续牵拉训练肌肉持续牵拉训练肢体负重训练肢体负重训练躯干控制训练躯干控制训练矫正异常姿势矫正异常姿势恢复期恢复期 IV-V-VI痉挛渐渐减轻痉挛渐渐减轻关节出现分离运动关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性协调性基本接近正常平衡性基本接近正常基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强动态平衡稳定性加强步行能力加强步行能力 双侧肢体协调训练
12、双侧肢体协调训练运动协调性训练运动协调性训练提高运动速度训练提高运动速度训练精细运动训练精细运动训练步行训练步行训练17言语吞咽治疗 通过通过针对性针对性的言语训练，尽可能的恢的言语训练，尽可能的恢复患者的语言交流能力；经过加强患者复患者的语言交流能力；经过加强患者口舌唇协调性与灵活性的间接摄食训练口舌唇协调性与灵活性的间接摄食训练与直接摄食训练等。与直接摄食训练等。作作业业治治疗疗 针对患者脑卒中后患者针对患者脑卒中后患者所出现的功能所出现的功能障碍障碍，以及其在日常生活活动中所遇到，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进
13、行治疗与训练。对患者进行治疗与训练。运动疗法 神经肌肉促进手法神经肌肉促进手法（恢复大脑对瘫（恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治疗、平衡训练、减重训练、步行训练、疗、平衡训练、减重训练、步行训练、智能机器人训练等。智能机器人训练等。二、偏瘫患者康复治疗计划18 普通体针与头针、电针针灸治疗 中频、电子生物反馈、脑循环等。物理因子治疗 对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为与认知等方面的对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为与认知等方面的 异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病 相抗衡
14、的积极心理相抗衡的积极心理。心理认知治疗二、偏瘫患者康复治疗计划191、基础活动训练、基础活动训练 正确的卧位姿势正确的卧位姿势 （防止关节孪缩防止关节孪缩） 床上坐位床上坐位 维持关节活动度的训练维持关节活动度的训练 （防止关节孪缩、静脉血（防止关节孪缩、静脉血栓）栓） 正确的椅子及正确的椅子及轮椅上的坐姿轮椅上的坐姿 转移动作训练转移动作训练 （诱发肌肉主动运动）（诱发肌肉主动运动） 上肢自我主动辅助训练上肢自我主动辅助训练 活动肩胛骨活动肩胛骨 备注：备注： 患者初次评定后康复治疗措施患者初次评定后康复治疗措施三、偏瘫患者主要治疗措施三、偏瘫患者主要治疗措施20偏瘫患者良姿位摆放与转移图
15、解偏瘫患者良姿位摆放与转移图解2122LOREM IPSUM DOLOR 床上体位摆放注意点床上体位摆放注意点 ：1、枕头大小和硬度适中枕头大小和硬度适中 2、手中不放置硬物手中不放置硬物 3、从患侧给予多的刺激、从患侧给予多的刺激 2324目录CONTENTS25LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.26LOREM IPSUM DOLOR27LOREM IPSUM DOLOR28兴奋手法加强感觉刺激：加强感觉刺激：触觉刺激触觉刺激快速擦刷、扣击、敲打、挤压快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛
16、觉刺激痛觉刺激针刺、捏挤、拍打产生疼痛感针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激温度刺激强冷、热刺激强冷、热刺激特殊感觉刺激特殊感觉刺激快节奏、高频率、高强度快节奏、高频率、高强度29中部：中部：头颈、躯干、胸骨柄头颈、躯干、胸骨柄 近端：近端：肩峰、髂前上棘肩峰、髂前上棘远端：远端：拇指、拇趾拇指、拇趾3、利用关键点控制关键点控制304、站立平衡、患侧负重及步行训练、站立平衡、患侧负重及步行训练31关注行走训练行走训练：不宜过早进行，应在具备一定不宜过早进行，应在具备一定的坐位、立位平衡及患者负重与重心转移功的坐位、立位平衡及患者负重与重心转移功能后可进行。能后可进行。常见的异常步态：常见的异常步
17、态：划圈步态划圈步态膝关节过伸膝关节过伸患侧负重不充分患侧负重不充分髋膝屈曲状态髋膝屈曲状态提髋伸膝提髋伸膝足趾屈曲内翻足趾屈曲内翻32患者行走动作的常见问题患者行走动作的常见问题 伸髋及踝背屈不充分，伸髋及踝背屈不充分，膝关节小范围内的屈伸控制差，膝过伸膝关节小范围内的屈伸控制差，膝过伸骨盆过度水平偏移骨盆过度水平偏移站立相站立相 足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小，足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小，躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢向患侧转移等。重心不敢向患侧转移等。摆动相摆动相33患侧负重训练患侧负重训练患肢支撑期患肢支撑期：患者站在平行患
18、者站在平行杆前，双足与肩同宽，治疗杆前，双足与肩同宽，治疗师位于患侧，双手控制骨盆，师位于患侧，双手控制骨盆，维持其水平位，让患者重心维持其水平位，让患者重心向患侧转移，然后健足练习向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当患侧下肢能关节的屈曲。当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。状态下的稳定性与可动性。患肢摆动期：患肢摆动期： 当患侧下肢当患侧下肢在后方进入摆
19、动期时，因伸在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。影响，难以完成迈步动作。为防止骨盆上抬的代偿动作，为防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。的分离运动。34 步行前准备步行前准备1、患侧下肢负重、患侧下肢负重2、患侧下肢迈步训练：、患侧下肢迈步训练：（1）膝关节屈曲训练：）膝关节屈曲训练：（2）髋膝屈曲训练：）髋膝屈曲训练：（3）髋内收、膝屈曲：）髋内收、膝屈曲：（4）迈步前训练：屈膝，踝背屈。）
20、迈步前训练：屈膝，踝背屈。（5）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引 导下肢向前方迈步。导下肢向前方迈步。（6）足跟着地训练）足跟着地训练35 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, LOREM IPSUM DOLOR36LOREM IPSUM DOLOR LOREM 1LOREM IPSUM DOLOR L
21、OREM 2目录CONTENTS37中期评定：中期评定：备注：2016年9月9日a、肌张力：右侧上肢肱二头肌肌张力1+级，肱三头肌肌张力1级，手指屈伸肌肌张力均为0级（肌张力低下）；右侧下肢伸肌肌张力1级，屈肌肌张力正常。c、肌力：右侧上肢肱二头肌肌力3-级，肱三头肌肌力2级，手指屈伸肌肌力均为0级；右下肢髂腰肌肌力3级，股四头肌肌力3+级，胫骨前肌肌力2+级。38中期评定：中期评定：3、Brunnstrom分级：上肢-手-下肢III-I-IV。4、平衡功能：坐位平衡3级，站立平衡3级。5、ADL评定(Bartel指数）：65分（大小便、转移、吃饭、平地走各10分，如厕、上下楼梯、穿衣各5分）6步态分析评定：患侧支撑相较短，重心向患侧转移不足、骨盆稍倾斜，膝关节控制能力较差，轻度屈髋屈膝状；摆动相：提髋伸膝，稍划圈及足内翻。7、肩部功能障碍：三角肌前部、胸大肌等肩周肌群挛缩，肩关节活动受限。39 第二节 主要课件内容作业治疗、言语认知吞咽治疗ENDTHANKE4041
