1、随访服务记录表填表说明1当前档案存在问题多人随访结果一致不真实糖尿病病人随访的足背动脉搏动只能填2运动横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标，不能为O药物剂量不准确与患者确认后准确填写，最好用片填写两次随访的体重波动过大相当于恶病质的体重消耗随访时间超前1月20前已完成3月6日的随访，明显不真实其他药物与该病无关的、疗效不确切的不能填写胰岛素的填写23根据胰岛素作用时间分类 超短效胰岛素类似物：超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵诺和灵 R 、 优泌林优泌林R、甘舒霖、甘舒霖
2、R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素低精蛋白锌胰岛素， NPH： 诺和灵诺和灵 N长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液鱼精蛋白锌悬浊液: PZI长效长效胰岛素类似物胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素）诺和平（地特胰岛素） 、来得时、来得时 （甘精胰岛素）（甘精胰岛素） 4短效胰岛素最常用的一种普通胰岛素，为无最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起色透明液体，皮下注射后的起效时间为效时间为2030分钟，作用高分钟，作用高峰为峰为24小时，持续时间小时，持续时间 58小时。小时。5中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰小时，作用高峰 610小
3、小时，持续时，持续 时间约时间约1214小时。小时。6789101112131415161718192021222324 基本概念 高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。25252626高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到村卫生室就诊时为其测量血压 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的
4、因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。27 测量血压。 询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。 评估是否存在危急症状：如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，
5、应在2周内主动随访转诊情况。28282929随访管理要求三级管理：针对高血压患者的高危层面，采取三级管理。三级管理就是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，一般需多种药物小剂量联合使用，以确保疗效和降低不良反应的发生率，并发症的治疗、靶器官的保护也是其中重要一环，每月复诊一次，检测各项生化指标。观察达标的年度评估则降为二级管理。30 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 3131随访管理要求按照危险级别、分别进行一、二、三级管理一级管理：针对高血压患者低危层面，采取一级管理。一级管理是建议患者改变生活方式，三个月随访一
6、次，六个月观察未达标的，则需要配合药物治疗。改变生活方式包括：限盐、减少吸烟量或戒烟、减少饮酒量或戒酒、减少膳食脂肪、减轻体重、有规律的体育运动、放松情绪等。二级管理：针对高血压患者中危层面，采取二级管理。二级管理是建议患者改变生活方式，并辅助药物治疗，药物尽量选择价格低廉、疗效确切、依从性好的降压药，每2个月随访一次。观察未达标的年度评估则升为三级管理，达标的年度评估降为一级管理。3233确定管理对象确定管理对象测量血糖、血压等，评估是否存在危险情况测量血糖、血压等，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预根据评估结果，进行分类干预预约下次随访日期预约下次随访日期3334343535（
7、五）高血压患者的双向转诊一、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周内随访。二、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制、以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。363737糖尿病的类型一型糖尿病：1.免疫介导一型糖尿病；2.特发性一型糖尿病 主要特点：青少年发病，起病较急，明显的三多一少症状，易发生酮症酸中重度昏迷，需胰岛素治疗。起病年龄30岁，多在12岁-14岁发病。二型糖尿病：主要特点：成人发病，
8、发病缓慢，症状相对较轻甚至无症状，多以并发症或伴发症就诊，早期不需要胰岛素治疗，有家族史。起病年龄一般40岁，多60岁-65岁发病。38随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化病的变化促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担减轻就医负担 39服务对象：辖区内服务对象：辖区内35岁及以上岁及以上2型糖尿
9、病患者型糖尿病患者39患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状； 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；4040患者随访管理内容 体温超过39度； 突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。4141患者随访管理内容（2）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的症
10、状。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。4242患者随访管理内容（3）进行体格检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ； BMI值意义：18.5-23.9 正常，24.0-27.9 超重，28 肥胖 腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。4343患者随访管理内容（5）干预 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发
11、症或原有并发症无加重的患者，预约下次随访时间。 对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周内随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制、以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况。4444随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：村卫生室或医生上门对患者进行随访管理家庭随访：村卫生室或医生上门对患者进行随访管理 电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检
12、查项目者；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在社区设点开展剪卡教育活动时集体随访。集体随访：在社区设点开展剪卡教育活动时集体随访。一般情况下，每年至少进行一次家庭随访，不能有电话随访存一般情况下，每年至少进行一次家庭随访，不能有电话随访存在。在。 随访频次随访频次 4 4次次面对面的随访。面对面的随访。4545饮食控制控制主食量：在一般情况下,休息的病人每天吃主食(米,面,玉米,小米,荞麦等)250300克;轻体力劳动者每天350400克;重体力劳动者每天450550克.待血糖下降和消瘦,抵抗力减弱,而且可加重糖尿病.因此,糖尿病人要遵照医嘱,合理安排每日总热量,蛋白质,脂肪及碳水化合物的适当比例,制定自己较理想的食谱.进餐的时间,数量应保持一定的稳定性：尽量不吃零食,戒烟,忌酒.46填表说明体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访应该调整的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。4748
