1、患者吴根盘，男，58岁，因咳嗽、咳痰19年，气喘6年，加重1周入院。心电图示窦速。血气分析示PaO277.2mmHg。肺功能示FEV1/FVC 31.6%,FEV1/pred44.6在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。00.51.01.52.02.53.01965年相对比例 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 1998
2、59%64%35%+163%7%冠心病冠心病中风中风其他脑血其他脑血管病管病COPD所有其所有其他死因他死因2000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因地区 患病率 COPD数/流调人数北京(延庆县) 9.11% 148/1624广东(韶关、广州） 9.40% 309/3286天津市 10.52% 119/1131总体 9.53% 576/6041 80年代主要争论哮喘是否放在COPD内 1994年 ERS、1995年ATS、1996年我国呼吸学会: COPD是具有气流阻塞特征的慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。 2001年GOLD COPD 是以气流
3、受限为特征的一类疾病， 这种气流受限不能完全可逆。通常气流受限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。(2002) 定义强调：1.以气流受限代替以往的气道阻塞2.COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。3.除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。 是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。(ATS 2004)气流受限：吸入支气
4、管扩张剂后FEV180%预计值，FEV1/FVC 70%，不完全可逆。 慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性支气管炎是一种临床定义，患者每年慢性咳嗽慢性咳嗽3个月，连续两年并排除其他原因个月，连续两年并排除其他原因引起的咳嗽。引起的咳嗽。症状症状 体征体征 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 （咳嗽变异（咳嗽变异性哮喘性哮喘 肺癌肺癌 支气管扩张支气管扩张 肺间质纤维化肺间质纤维化 ） 治疗（加重期抗炎祛痰平喘。缓解期治疗（加重期抗炎祛痰平喘。缓解期戒烟锻炼增强免疫）戒烟锻炼增强免疫） 肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气肺气肿是一种病理学定义，指终末细支气管远端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破管远
5、端存在气腔持续性扩大，伴有腔壁破坏，而无明显的纤维化。坏，而无明显的纤维化。 支气管哮喘的发病机理与治疗反应和支气管哮喘的发病机理与治疗反应和COPD不同，不同，因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者因此是一种不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。和很难鉴别，但应按照哮喘治疗。 哮喘和哮喘和COPD在普通人群中高的患病率导致在许在普通人群中高的患病率导致在许多个体两种疾病同时存在。多个体两种疾病同时存在。 伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊性纤维化，伴有不可逆气流受限的支气管扩张，囊
6、性纤维化，弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎、结核引起的纤维化在引起的纤维化在COPD定义中不包括其中，应在定义中不包括其中，应在鉴别诊断中考虑。鉴别诊断中考虑。 环境因素环境因素 吸烟（主动、被动）重要因素 损伤气道上皮细胞和纤毛运动黏液分泌增多净化力下降 大气污染 ( 室内 室外) 职业 感染 COPD发生发展的重要因素之一 宿主因素宿主因素 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 有害物蛋白酶产生有害物蛋白酶产生多，抗酶减少或灭活，先天缺乏多，抗酶减少或灭活，先天缺乏 氧化应激氧化应激 使蛋白酶抗蛋白酶失使蛋白酶抗蛋白酶失衡衡 破坏生物大分子（蛋白质核酸等）破
7、坏生物大分子（蛋白质核酸等）细胞功能障碍和死亡细胞功能障碍和死亡 。 植物神经功能紊乱，营养不良等植物神经功能紊乱，营养不良等 炎症机制炎症机制 各种炎症介质细胞参与各种炎症介质细胞参与 有害颗粒有害颗粒 （吸烟，污染物，职业性物质）（吸烟，污染物，职业性物质）COPD遗传因子遗传因子呼吸道感染呼吸道感染其他其他中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶 + +其它蛋白水解酶其它蛋白水解酶 吸烟吸烟 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞 中性粒细胞趋化因子中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.)中性粒细胞中性粒细胞 1 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿（肺气肿） 粘液高分泌粘
8、液高分泌（慢性支气管炎）（慢性支气管炎） 植物神经植物神经 -COPD的发病机制的发病机制炎炎 症症 气流受限气流受限小气道疾病气道炎症气道重建肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降目前对目前对COPD发病机制的概念：发病机制的概念： 吸入有害物质吸入有害物质 炎症炎症 保护性机制保护性机制 修复机制修复机制 肺损害肺损害 气道狭窄与纤维化气道狭窄与纤维化 实质破害实质破害 粘液分泌亢进粘液分泌亢进COPD是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细是整个气道与肺实质持续性炎症为特征，其炎症涉及多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。胞、介质，并产生各种炎症效应。病理学病理学发生在中央传
9、导气道，周围气道，肺实质与肺血管。发生在中央传导气道，周围气道，肺实质与肺血管。中央气道中央气道：气管、支气管。：气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。直径以上的细支气管。 炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增 加，伴粘液分泌亢进。加，伴粘液分泌亢进。周围气道周围气道：小支气管，内径小于：小支气管，内径小于2mm的细支气管。的细支气管。 慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，修复过程引起 气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄
10、，产生固定 的气道阻塞。的气道阻塞。肺实质破坏肺实质破坏：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为：中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型典型 改变。改变。 有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。肺血管肺血管：早期血管壁增厚。：早期血管壁增厚。 平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润，COPD进一步恶进一步恶 化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。病理生理病理生理：粘液分泌亢进与炎症渗出粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰慢性咳嗽与咯痰呼气气流受限（
11、肺量计测定）是呼气气流受限（肺量计测定）是COPD生理学改变的标志。生理学改变的标志。 固定的小气道阻塞固定的小气道阻塞气道阻力增加。气道阻力增加。 肺泡附着的破坏。肺泡附着的破坏。气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低低 氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。 不可逆 气道的纤维化和狭窄 由于肺泡的破坏导致的弹性回缩力的消失 保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失 可逆 支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积 外周和中央气道平滑肌收缩 运动期间的动态过度充气 症状 慢 ， 长 慢性咳嗽 晨
12、起明显，夜间排痰 咳痰 白泡沫痰 气短或呼吸困难 逐渐加重，耐力下降，COPD的标志性症状。 喘息和胸闷 其他 消瘦，食欲下降等体征早期无异常视诊触诊叩诊听诊肺功能 判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断，严重程度评价，疾病进展，预后及治疗反应有重要意义。FEV1/FVC评价气流受限敏感指标 FEV1%预计值评估COPD严重程度的良好指标。 不完全可逆气流受限吸扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值 胸部放射检查 没有特异性，作为鉴别和发现并发症。 血气分析 其他 血液 痰液症状症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定 诊断不足 疾病
13、的认知度 肺功能检查 治疗不足 稳定期的规律治疗COPD的发病初期患者常无明显不适当患者求医时，常常疾病已经进展到中度以上肺功能检查有助于早期诊断COPD期别特征0:危险期危险期正常肺功能慢性症状(咳嗽、咳痰) I:轻度轻度FEV1/FVC 70%; FEV1 80%预计值有或无症状(咳嗽、咳痰)II:中度中度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80%预计值(IIA: 50% FEV1 80%预计值;IIB: 30% FEV1 50%预计值) 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)III:重度重度FEV1/FVC 70%; FEV1 30%预计值或 FEV1 50%预计值并有呼吸衰竭
14、或右心衰竭的临床征象0: 危险期危险期 慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰） 危险因素暴露史危险因素暴露史,肺功能正常肺功能正常 I.轻度轻度COPD FEV1/FVC 70 %, FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰有或无慢性症状（咳嗽、咳痰)II:中度中度COPD FEV1/FVC 70%, 50% FEV1 80% 预计值预计值, 有或无慢性症状有或无慢性症状 （咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）III：重度：重度COPD FEV1/FVC 70%， 30% FEV1 50% 预计值预计值 ，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰），有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重：非
15、常严重COPD FEV1/FVC 70% ， FEV1 30%预计值预计值/或或 FEV1 50%预计值预计值 伴慢性呼吸衰伴慢性呼吸衰 竭竭. ：无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；：快走或上缓坡时有气短； ：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸； ：在平地上步行米或数分钟后需要停下来呼吸； ：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。 COPD病程可分为急性加重期与稳定期。 急性加重期指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 支气
16、管哮喘 支气管扩张 肺结核 弥漫性泛细支气管炎 支气管肺癌 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 控制急性加重，减少住院次数，防止疾病的进展 提高生活质量，延长患者寿命 防止和治疗并发症，减少病死率 戒烟戒烟 戒烟对于减少许多继发性并发症如有很大益处。 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。 肺康复治疗 教育 心理治疗 运动 控制体重（超重和不足） 疫苗 手术 支气管扩张剂支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌
17、呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，越严重，肺容积改变相对于改变来说越重要。和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。 皮质激素 氧疗 w 长效长效 受体激动剂受体激动剂 Salmeterol , formoterol两者的作用相似两者的作用相似, 对对COPD病病人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为是第人症状，生活质量、肺功能有显著作用，并被认为
18、是第一线药物一线药物. 抗胆碱药抗胆碱药 对对COPD最有效的支气管扩张剂，在正常气最有效的支气管扩张剂，在正常气道作用甚微支气管扩张作用道作用甚微支气管扩张作用, 减少粘液产生减少粘液产生.噻托溴铵噻托溴铵；长效的胆碱能受体拮抗剂，经过长效的胆碱能受体拮抗剂，经过2年的临床多中心研究，年的临床多中心研究，能明显减缓肺功能下降的速率，减少能明显减缓肺功能下降的速率，减少20%的急性发作，的急性发作，减轻呼吸困难指数，改善呼吸相关生命质量评分减轻呼吸困难指数，改善呼吸相关生命质量评分（SGRQ）；与异丙托品相比，使用）；与异丙托品相比，使用1年后，异丙托品年后，异丙托品的的FEV1改善低于第改善
19、低于第1天，而噻托溴铵要稍高于第一天。天，而噻托溴铵要稍高于第一天。糖皮质激素糖皮质激素 不能阻止不能阻止COPD稳定期稳定期FEV1下降下降 长期规律治疗只适用于有症状且治疗长期规律治疗只适用于有症状且治疗 后肺功能有改善者后肺功能有改善者 FEV150%预计值（中、重度）的预计值（中、重度）的 COPD患者及反复加重要求抗生素或患者及反复加重要求抗生素或 口服糖皮质激素者口服糖皮质激素者 效果及安全性目前尚无结论效果及安全性目前尚无结论 6周至周至3个月的吸入激素实验治疗再决定个月的吸入激素实验治疗再决定 不推荐长期口服糖皮质激素不推荐长期口服糖皮质激素 吸入糖皮质激素长效吸入糖皮质激素长
20、效2激动剂，协同作用激动剂，协同作用其他：祛痰药其他：祛痰药 抗氧化剂抗氧化剂（四）氧疗四）氧疗 LTOT：PaO27.3kPa（55mmHg）或）或 SaO288% 有或无高碳酸血症有或无高碳酸血症 PaO27.38.0kPa （5570mmHg）或）或 SaO289% 伴有肺动脉高压、心伴有肺动脉高压、心 力衰竭水肿或红细胞增多症力衰竭水肿或红细胞增多症 （血球压积（血球压积55%）5康复治疗：（1）肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等。（2）帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除。（3）使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难。（六）外科治疗（六）外科治疗 肺大
21、疱切除术肺大疱切除术 肺减容术：与常规治疗相比，肺减容术：与常规治疗相比， 效果与费用有待进一步调效果与费用有待进一步调 查研究查研究 不建议广泛采用不建议广泛采用 肺移植术：难以推广肺移植术：难以推广 Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 80 % predicted With or without chronic symptoms Short-acting bronchodilator as needed Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% p
22、redicted With or without chronic symptoms Short-acting broncho-dilator as needed Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Rehabilitation Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted With or without chronic symptoms Short-acting broncho-dilator as ne
23、eded Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Inhaled glucocortico-steroids if repeated exacerbations Rehabilitation Characteristics Recommended Treatment FEV1/FVC 70% FEV1 30% predicted or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failure Short-acting bronchodilator as neede
24、d Regular treatment with one or more long-acting bronchodilators Inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Treat complications Rehabilitation Long-term oxygen therapy if respiratory failure Consider surgical optionsOld (2001)0: At Risk I: Mild II: Moderate IIA IIB III: Severe New (2003)
25、0: At RiskI: MildII: ModerateIII: SevereIV: Very SevereTherapy at Each Stage of COPD Characteristics Chronic Symptoms Exposure to risk factors Normal spirometry FEV1/FVC 70% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% With or without symptoms FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% With or without
26、 symptoms FEV1/FVC 70% FEV1 30% or FEV1 50% predicted plus chronic respiratory failureAvoidance of risk factor(s); influenza vaccinationAdd short-acting bronchodilator when needed Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilatorsAdd rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if
27、 repeated exacerbations Add long-term oxygen if chronic respiratory failureConsider surgical treatments 【COPD加重期的治疗加重期的治疗】 确定确定COPD加重的原因加重的原因 诊断和严重性评估诊断和严重性评估 医院外治疗医院外治疗 支气管扩张剂支气管扩张剂 糖皮质激素糖皮质激素 住院治疗住院治疗确定COPD加重的原因 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分加重的原因尚难确定。 病毒感染 最近的资料病毒感染占AECOPD或感染性加重的15-25%主要病毒
28、为：流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 细菌感染 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌，绿脓杆，金黄色葡萄球菌 吸入物剌激（环境） 药物治疗中断0204060123期FEV1 50II期35III期 35n肺炎链球菌革兰氏阳性球菌n流感嗜血杆菌卡他莫拉菌n肠杆菌铜绿假单胞菌1.COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和/或胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染.2.
29、 与加重前的临床表现进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。3. 应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息。 严重COPD者，神志变化是病情恶化的最重要指标。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判断COPD加重的严重程度。 肺功能测定：加重期患者常难以满意地进行肺功能检查。FEV11L可提示严重发作。 动脉血气分析：在海平
30、面呼吸空气条件下，PaO260mmHg和/或SaO290%提示呼吸衰竭。如PaO270mmHg，pH7.30，提示病情危重。需加严密监护或住ICU治疗。3 院外治疗 COPD加重早期、病情较轻的患者可在院外治疗，但需特别注意病情变化 ，及时决定送医院治疗的时机。 治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。如未曾使用抗胆碱药物，可加用，直至病情缓解。更严重的病例可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500ug、异丙托溴铵500ug或沙丁胺醇1000ug加异丙托溴铵250ug-500ug雾化吸入。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如患者的基础FEV15
31、0%预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服强的松30-40mg，连用7-10天。 COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依患者所在地常见病原菌类型及药敏情况决定。 COPD急性加重到医院就诊或住院进行治 疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状态下呼吸困难。（2）出现新的体征，如发绀、外周水肿。（3）原有治疗方案失败。（4）有严重的伴随疾病。（5）新近发生的心律失常。（6）诊断不明确。（7）高龄患者的COPD急性加重。（8）院外治疗不力或条件欠佳。 COPD急性加重收入ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（2）精神紊乱
32、，嗜睡，昏迷。（3）经氧疗和NIPPV后，低氧血症（PaO270mmHg)严重或恶化，和/或呼吸性酸中毒（pH25次/min至少符合其中2项者5机械通气 NIPPV在COPD加重期的选用标准（1）中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参 与呼吸并出现胸腹矛盾运动（2）中至重度酸中毒（pH7.30-7.35)和高碳酸血症（PaCO245-60mmHg)（3）呼吸频率25次/min至少符合其中2项者NIPPV在COPD加重期的排除标准（1）呼吸抑制或停止（2）心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心梗）（3）嗜睡、意识障碍及不合作者（4）易误吸者（吞咽反射异常，严重上消化道出血）（5）痰液粘稠或有大量气
33、道分泌物（6）近期曾行面部或胃食道手术（7）头面部外伤，固有的鼻咽部异常（8）极度肥胖（9）严重的胃肠胀气有创性机械通气在COPD加重期的应用指征（1）严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸（2）呼吸频率35次/min（3）危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2 200mmHg)（4）严重的呼吸性酸中毒（pH7.25)及高碳酸血症（5）呼吸抑制或停止（6）嗜睡，神志障碍（7）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心衰）（8）其它并发症（代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液（9）NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征6其它住院治疗措施：（1）在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质（2）注意补充营养（3）对卧床、红细胞增多症或脱水患者，无论有否血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素（4）积极排痰治疗（5）识别并治疗伴随疾病（冠心病，糖尿病等）及合并症（休克，DIC，上消化道出血，肾功不全等） 谢谢
