1、经椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术经椎间孔镜腰椎间盘髓核摘除术六病区六病区周春林周春林190年代中期年代中期19931998 胸腔镜技术胸腔镜技术1993年首次应用年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术于胸椎间盘的摘除及融合术国际上发展起来的后国际上发展起来的后路椎间盘镜路椎间盘镜(MED) 美国美国Anthony Yeung医生（美国微创医生（美国微创学主席）首创学主席）首创YESS技技术，是脊柱微创的里程术，是脊柱微创的里程碑；碑； 德国德国Hoogland教授在教授在YESS技术基技术基础上提出础上提出TESSYS技技术，使椎间孔镜技术术，使椎间孔镜技术走向成熟，走向成熟，2002一、历史2二、椎
2、间孔镜技术的原理- （1）安全三角安全三角工作区的界限Kambin三角 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊3I. 远外侧或水平入路II. 后路或椎板间入路III. 椎间孔入路IV. 前入路二、椎间孔镜技术的原理- （2）手术入路 椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。4Transforaminal Access 椎间孔途径椎间孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路后路或椎板间入路What is the best acces to the herniation? Far
3、Lateral or Horizontal 远外侧或远外侧或 水平入路水平入路前路前路Dorsolateral 后外侧安全三角入路后外侧安全三角入路5正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊主要针对中央型巨大突出，突出组织压主要针对中央型巨大突出，突出组织压迫椎管超过上关节突连线。适应症窄迫椎管超过上关节突连线。适应症窄远外侧或水平入路6 由德国的Ruetten医生在2005年最先报道，主要用于高髂嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路困难的患者。后路或椎板间入路（PEID）l需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性l需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤l不可避免易造成不同程度的
4、椎管内粘连7 适应症：后路或椎板间入路（PEID）l有限的移位或游离椎间盘l钙化的椎间盘l.中央型椎间盘l尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人8 椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛
5、。二、椎间孔镜技术的原理- （3）总述9YESS技术（in-out）n盘内盘内n适应症窄适应症窄n极难处理髂嵴较高和椎间极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出孔狭窄的椎间盘突出n技术简单，适合初学医师技术简单，适合初学医师三、手术分类TESSYS技术技术(out-in)n椎管内椎管内n脱出型和游离型腰椎间盘组织，脱出型和游离型腰椎间盘组织， 中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理效处理n绞除部分上关节突，扩大绞除部分上关节突，扩大椎间孔。椎间孔。n技术复杂技术复杂10两种穿刺入路的区别TESSYSYESS神经根走形11椎间孔镜器械（joinmax公司）12椎间孔镜器械
6、（joinmax公司）13椎间孔镜器械（joinmax公司）14四、最佳适应症l腰椎间盘突出（包括极外侧型突出）神经根性症状典型、软性突出、没有明显移位。l腰椎侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄、典型神经根性症状，以软性增生狭窄为主。l单节段盘源性腰痛l后路手术（常规或内镜）后腰椎间盘突出复发，出现典型神经根症状。 能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。15一般适应症l椎间盘钙化，伴或不伴软性突出。l腰椎间盘突出症反复非手术治疗、手法推拿引起局部粘连。l老年患者腰椎管中重度中央型狭窄，伴有下肢神经症状者。l腰椎间盘症状以腰痛为主，神经根性症状不典型。l多节段盘源性腰痛或单节段椎间盘退变已出现Modic改变。
7、16附：腰椎附：腰椎ModicModic改变改变 指腰椎终板及终板下骨质在磁共振成像上的信号改变，与椎间盘退变之间有密切的关系。分为三型。 I型：终板及终板下骨T1加权低信号，T2高信号，组织学水肿，并与终板裂缝和软骨下骨骨髓血管化增生有关，同时合并有纤维骨折现象。 II型：T1信号明显升高，T2与骨髓相等或轻度升高，组织学为脂肪变性或骨髓缺血坏死。 III型：T1及T2加权均表现为低信号，组织学表现为终板及终板下硬化骨。17五、禁忌症l无症状的腰椎间盘突出或椎管狭窄、与临床症状不符的腰椎间盘突出或椎管狭窄。l明确由腰椎间盘滑脱或不稳所致的腰部、腿部症状患者。lL5-S1节段椎间孔为横突或髂嵴
8、完全遮挡者。l穿刺部位路径椎间隙有感染病灶。（治疗椎间盘术后感染或结核除外）l凝血功能障碍的患者。l精神异常的患者。l合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者。18相对禁忌症l腰椎间盘突出上下远处移位。l髓核游离。l患者存在精神焦虑，痛觉过敏、痛阈下降等。l椎间盘突出症状严重，出现足下垂、马尾综合征表现。l胸椎椎间盘突出。19六、手术实施-（1）术前常规影像学检查l 摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向；l 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性；l 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确
9、定手术方式、工作通道的置入位置与方向。20六、手术实施-（2）术中操作步骤21俯卧位俯卧位平稳，脊椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难 ，腹压增高 ，出血量增加，不适合长时间手术适合于双侧突出（利于减压）适合于双侧突出（利于减压）侧卧位侧卧位(患侧在上患侧在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高）适合较长时间手术利于术中检查直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况）1、术中操作步骤-体位(根据术者习惯，两种均可)222、术中操作步骤-体表定位器定位232、术中操作步骤-体表定位l椎间盘突出在椎间盘突出在L2-L3和和L3-L4
10、水平，选择在旁开中线水平，选择在旁开中线10 cm进入。进入。l椎间盘突出在椎间盘突出在L4-L5和和L5-S1水平，选择在旁开中线水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。进入。 实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。要偏向头侧和外侧。242、术中操作步骤-体表定位（C型臂下影像）253、术中操作步骤-消毒、铺巾、穿刺264、术中操
11、作步骤-椎间盘造影274、术中操作步骤-椎间盘造影常见的五种典型的椎间盘变化常见的五种典型的椎间盘变化285、术中操作步骤-放置导丝（扩张软组织） 用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。管向外扩张软组织。296、术中操作步骤-扩椎间孔 使用骨钻时，用使用骨钻时，用C C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。骨钻的
12、最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。307、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道）31 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤327、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道） 用用C C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓核。髓核。338、术中操作步骤-放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水达
13、到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。流量和压力对取得良好效果很重要。348、术中操作步骤-放置椎间孔镜35Lig.long.post.后纵韧带后纵韧带Nerv 神经神经Lig.flavum黄韧带黄韧带Herniation 突出椎间盘突出椎间盘镜下图像镜下图像369、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎
14、间孔镜的工作通道操作。打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。3738摘除的髓核组织39摘除的髓核组织40椎间盘及神经根减压-应用双极球形射频消融 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm3 mm以下的裂口。以下的裂口。41双极球形射频的分类顶端双极顶端双极外侧向双极外侧向双极内侧向双极内侧向双极4210、术中操作步骤-缝合伤口 全部摘完突出的
15、髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。根。 转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 手术完成后吸尽冲洗液，拔出工作套管，缝合伤口，消毒包手术完成后吸尽冲洗液，拔出工作套管，缝合伤口，消毒包扎。扎。43术后即刻检查44l 静脉输注广谱抗生素至术后24小时。（必要时可再口服抗生素610 d）。 l术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。l术后嘱患者卧床3天（绝对卧床4-6小时即可）后带腰围下床活动，术后佩戴硬腰围3周。l 术
16、后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。六、手术实施-（3）术后注意事项及护理45注意事项4647 48 49镜下髓核镜下髓核镜下亚甲蓝髓核染色镜下亚甲蓝髓核染色50髓核髓核后纵韧带后纵韧带神经根神经根51525354七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根 大都发生在开展手术的初期。主要表现为术后腰腿痛症状缓解不明显或症状明显加重。处理：再次手术；可行后路内窥镜下椎间盘切除术。55七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根l术前准确判断突出椎间盘的位置l熟练操作技术l椎管内彻底探查-主要预防措施预防：预防：56七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l复发性椎间盘突出的翻修术中，粘连较
17、重危险因素：危险因素：处理：处理：l胶原蛋白封堵、严密缝合伤口、加压包扎l静脉滴注白蛋白，纠正水电解质失衡等促进漏口愈合l或转为开放手术进行修补l术后静卧57七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l术中切忌粗暴操作；在髓核取出时，切忌生拉硬拽l初学者，在使用器械时，要仔细辨别视野内的组织结构， 并确保器械尖端位于操作视野内，避免误损伤发生。预防：预防：58七、并发症及处理-（3）神经根损伤l多因操作不当l在经椎板入路手术，容易使神经受牵连或受损。危险因素：危险因素： 神经根损伤是神经根损伤是PELD 术的严重并发症。术的严重并发症。59七、并发症及处理-（3）神经根损伤l营养神经等药物l理疗处理：
18、处理：临床表现：临床表现：l肌力减退l感觉减退60l仔细辨别组织结构，防止误损伤l取出髓核时，询问患者是否出现下肢根性疼痛l慎重选择一期高位两间隙手术，因在起始段和椎间孔段受到反复牵拉和挤压刺激神经根，其次，高位神经根走形较短。预防：预防：七、并发症及处理-（3）神经根损伤61七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿l术侧腹股沟区疼痛和大腿前方不适l术毕拔出管道后伤口渗血明显临床表现：临床表现：处理：处理：l加压包扎l静卧非常少见。非常少见。62l术中穿刺过程中切忌穿刺针偏向椎体的中份l术毕停止冲洗，观察术野是否存在明显出血l有出血倾向的患者应慎重选择预防：预防：七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿6
19、3七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染l糖尿病患者l合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）l止血不严格，血肿形成易引起术后感染l多次手术l术中操作粗暴，组织损伤较多，组织坏死后易感染危险因素：危险因素：64椎间隙感染临床表现椎间隙感染临床表现持续性不规则发热，持续性不规则发热，37.538摄氏度摄氏度腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉症状65体征体征强迫体位椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛直退抬高试验
20、受限但无明显下肢感觉异常66实验室检查实验室检查l 白细胞计数可升高或正常白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度血液的黏稠度l ESR明显加快明显加快红细胞大小与数目红细胞大小与数目45/血液的密度血液的密度非特异性急性时相蛋白非特异性急性时相蛋白l CRP值升高值升高明显升高，明显升高，达峰值达峰值半衰期半衰期25/67治疗治疗保守治疗严格卧床制动抗生素治疗理疗对症68l无菌原则l尽量缩短手术时间l预防应用广谱抗生素预防：预防：七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染69七、并发症及处理-（6）术后感觉异常l术中过度刺激或损伤神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。
21、病因病因：处理：处理：l神经营养药、脱水及理疗等 是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周。70l选择恰当的技术l避免过多刺激神经。l对椎间孔进行适当的扩大、避免强行置管等预防：预防：七、并发症及处理-（6）术后感觉异常71七、并发症及处理-（7）术后复发 髓核摘除术后症状完全缓解6 个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症表现，并经影像学证实，即为腰椎间盘突出症术后复发。（诊断标准）病因：病因： 残留的椎间盘组织包括软骨终板进一步退变， 在应力的作用下， 经本已薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出。72七、并发症及处理-（7）术后复发处
22、理：处理：l保守治疗l再次手术73l使用美兰对退变的椎间盘组织进行染色， 术中尽量摘除被深染的椎间盘组织，以减少术后复发l术后3 个月内禁止重体力劳动l术后加强腰背肌锻炼l腰硬围保护3 周预防：预防：七、并发症及处理-（7）术后复发74 创伤小：工作通道7.5mm，皮肤切口仅8毫米，术后仅缝1针 出血少：不到20毫升。 效果好：与开放手术治疗效果相同。 恢复快：病人通常在术后几小时可下床活动，比开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作。 费用低八、椎间孔镜技术与传统手术比较（优势）75 安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管 靶向治疗：精准摘除突出或脱出的椎间盘碎片 适应症广：能处理几乎所有类型椎间盘突出，椎间盘源性疼痛，对于极外侧突出尤其有效八、椎间孔镜技术与传统手术比较76 不破坏脊柱骨性结构：对脊柱的完整性、稳定性及功能（腰椎的活动）影响小。 无术后神经根粘连和术后瘢痕形成：整个操作在椎间孔内完成，不进入椎管。八、椎间孔镜技术与传统手术比较7778
