1、血气分析血气分析主要内容引自人卫第七版急诊医学和内科学主要内容引自人卫第七版急诊医学和内科学1符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压78-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）95%-100%2血气分析
2、的评估指标血气分析的评估指标pH 判断酸碱度的指标 ，pH降低为酸中毒，pH增高为碱中毒。动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2） 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响动脉血动脉血O2 分压（分压（PaO2） 反映机体是否缺氧动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2） 反映动脉血氧与血红蛋白结合程度。标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响SB：38，Hb完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的血浆HCO3-浓度。AB在一定程度上受呼吸因素影响。呼酸：ABSB, 呼碱：ABSB; 代酸：AB=SBN。碱剩余（碱剩余（BE
3、）反映血中碱储备增加或减少的情况，是代谢性酸碱紊乱的指标，不受呼吸性因素影响。3血气分析的质量控制血气分析的质量控制动脉血动脉血隔离空气隔离空气10分钟内送检分钟内送检或或2-4摄氏摄氏度冷藏环境下度冷藏环境下2小时内送检。小时内送检。4（一）（一）血液血液pHpH缓冲系统缓冲系统 机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。 红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）蛋白（Pr/HPr）其中，碳酸
4、盐缓冲系占全血缓冲总量的其中，碳酸盐缓冲系占全血缓冲总量的50%以上。以上。酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节Acid-base balance5（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用 H+-Na+交换 HCO3-的重吸收 分泌NH3与H+结合成NH4+排出 尿的酸化 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节Acid-base 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH变化变化7代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸
5、中毒定义与病因 代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因 代谢性产酸太多： 缺血、缺氧、感染、外伤、高热乳酸性酸中毒 糖尿病、长期饥饿、酒精中毒酮症酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒、药物性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱8代谢性酸中毒机体的代偿调节代谢性酸中毒机体的代偿调节血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用: HCO3-因缓冲减少，H + - K +交换，血钾升高血钾升高肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+
6、浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多排出增多, H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重重吸收增加吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低9动脉血气分析动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度 BE负值增加负值增加血清钾血清钾尿尿pH （反常性碱性尿提示（反常性碱性尿提示高血钾）高血钾）10代谢性酸中毒临床表现代谢性酸中毒临床表现加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸
7、有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡11代谢性酸中毒处理原则代谢性酸中毒处理原则 治疗原发病治疗原发病 补充补充HCOHCO3 3- - 根据HCO3- 决定： 按缺碱公式补充1/2 或pH7.35） HCO3- PaCO2 正常或轻度正常或轻度 BE正值增加正值增加血清钾血清钾尿尿pH （反常性酸性尿提示（反常性酸性尿提示低血钾）低血钾）15代谢性碱中毒临床表现代谢性碱中毒临床表现变浅变慢变浅变慢谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡 腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐16代谢性碱中毒代
8、谢性碱中毒处理原则处理原则 治疗原发病 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：补充氯化钠 低钾性碱中毒：补钾（氯化钾、枸橼酸钾） 严重者：用精氨酸溶液 处理并发症： 低钾、低钙、脱水（低渗时）17呼吸性酸中毒定义与病因呼吸性酸中毒定义与病因 病因：有效通气量不足(CO2弥散速度为O2的21倍) 呼吸道梗阻 支气管痉挛 急性肺水肿 呼吸机使用不当（潮气量过小）定义：呼吸性酸中毒(respiratory acidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降18 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍
9、，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征 客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO250mmHg定 义呼吸衰竭respiratory failure19型呼衰： PaO260mmHg型呼衰： PaO250mmHg按动脉血气分类按动脉血气分类20缺氧的类型和起因缺氧的类型和起因 低张性缺氧（乏氧性缺氧）低张性缺氧（乏氧性缺氧） 特点：动脉氧分压降低呼吸衰竭。 空气中氧浓度低（高原、密室）、肺通气和换气功能障碍（异物阻塞、胸廓畸形、肺水肿等）、静脉血分流入动脉（法式四联症）
10、等张性缺氧（血液性缺氧）等张性缺氧（血液性缺氧） 特点：外呼吸功能正常，动脉氧分压正常，血氧含量降低。 贫血、CO中毒、血红蛋白结构异常等21缺氧的类型和起因缺氧的类型和起因 循环性缺氧（低动力性缺氧循环性缺氧（低动力性缺氧/低血流性缺氧）低血流性缺氧） 特点：动脉血氧分压、氧饱和度正常，静脉血氧含量降低，动静脉血氧含量差增大 心衰、休克、血管栓塞 组织性缺氧（氧利用障碍性缺氧）组织性缺氧（氧利用障碍性缺氧） 特点：线粒体结构和功能障碍，动脉血氧分压、氧含量、氧容量、氧饱和度正常，静脉血氧分压增高，动静脉血氧含量差减小 高温、辐射、细菌毒素损伤组织22CO2RBCCO2H2OH2CO3HHCO
11、3-Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-CO2+ H2OH2CO3H+血浆血浆肾代偿（慢性呼酸主要代偿）肾代偿（慢性呼酸主要代偿） 35天后继发性天后继发性HCO3-，代偿极限代偿极限HCO3-=45mmol/L呼吸性酸中毒机体的代偿调节呼吸性酸中毒机体的代偿调节23（一）呼吸困难：最早出现的症状（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅慢、潮式呼吸性酸中毒的临床表现呼吸性酸中毒的临床表现24（二）发绀：缺氧的典型症状（二）发绀：缺氧的典型症状SaO2100mmHg，可保持日常生活 急性pH7.3：
12、精神症状明显26（四）血液循环系统（四）血液循环系统 PaO2+PaCO2HR CO Bp肺动脉压右心衰竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp 心律失常 心脏停搏（五）消化与泌尿系统症状（五）消化与泌尿系统症状 ALTBUN胃肠道黏膜充血、水肿、应激性溃疡 消化道出血27动脉血气分析动脉血气分析 pH（ 7.35） HCO3-正常或轻度正常或轻度 PaCO2 BE不变不变血清钾可血清钾可尿尿pH 正常正常28呼吸性酸中毒处理原则呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能291、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗：改善通
13、气，不宜补碱2、呼酸+代酸 低O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量，适量补碱（pH7.35） HCO3-正常或轻度正常或轻度 PaCO2 BE不变不变血清钾可血清钾可尿尿pH 正常正常34混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：二重性混合型酸碱平衡紊乱分类：酸碱一致型又叫相加型酸碱平衡紊乱，两种酸中毒或两种碱中毒合并存在，使pH向同一方向移动 。酸碱混合型又叫相消型酸碱平衡紊乱，是指一种酸中毒与一种碱中毒合并存在，使pH朝相反方向移动 。三重性混合型酸碱平衡紊乱三重性混合型酸碱平衡紊乱定义： 同时存在两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱称
14、混合型酸碱平衡紊乱35阴离子间隙（阴离子间隙（AG） 阴离子间隙（AG）=Na+-（Cl-+ HCO3-）或 （Na+K+）-（Cl-+ HCO3-） 代酸可分为高AG型和正常AG型，正常AG型代酸由高氯所致。 高AG，AG HCO3-提示存在混合型酸碱失衡 正常AG， Cl- HCO3-提示存在混合型酸碱失衡 AG对于判断三重酸碱失衡也很重要判断混合型酸碱平衡紊乱尤其是三重酸碱平衡紊乱必须同时判断混合型酸碱平衡紊乱尤其是三重酸碱平衡紊乱必须同时检查动脉血气和电解质检查动脉血气和电解质36 AG正常值8-16mmol/L，平均12. Na+正常值135-145mmol/L，平均140. Cl-
15、正常值95-105mmol/L，平均100. cHCO3-正常值22-27mmol/L，平均24. AG16常提示有机酸增多型代谢性酸中毒。 AG8提示可能存在低蛋白血症。阴离子间隙（阴离子间隙（AG）37呼酸和呼碱不可能同时存在呼酸和呼碱不可能同时存在 呼酸+代酸：pH明显下降，PaCO2明显增高, HCO3-减少、正常或轻度增高；高钾，氯低或正常，钠正常或偏低，AG增高。 呼酸+代碱： pH正常、降低或增高，PaCO2增高, HCO3-明显增高，超过代偿预计值，BE正值明显增大；低钾，低氯，钠常偏低，尿偏碱。双重酸碱平衡紊乱双重酸碱平衡紊乱38 呼碱+代碱： pH明显增高，PaCO2降低，
16、 HCO3-减少、正常或轻度增高；低钾，氯低或高，钠正常或偏低或轻度增高，尿偏碱。 呼碱+代酸： pH正常或增高，PaCO2降低， HCO3-明显减少，BE负值增大；AG升高，钾正常，氯正常或增高，钠正常。 代酸+代碱： pH正常或轻度增高或降低，PaCO2基本正常， HCO3-正常或轻度增高或降低，BE基本正常；钾显著降低。39三重酸碱平衡紊乱三重酸碱平衡紊乱 呼酸型（呼酸+代酸+代碱）： PaCO2增高， pH和HCO3-减少、正常或增高，但HCO3- 的增加超过代偿预计值；高AG，AG HCO3-，钾低或正常，高氯。 呼碱型（呼碱+代酸+代碱）： PaCO2降低， pH减少、正常或增高，
17、HCO3-正常或下降，但HCO3- 的下降达不到代偿PaCO2的预计值；高AG，AG HCO3-，钾、氯正常或下降。40常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发性变化 继发性代偿预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小时10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小时55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3- 急性 HCO3-=0.1PaCO21.5数分钟30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5数分钟18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L41简单估测方法简单估测方法 pH7.45为碱中毒 PaCO2 45mmHg存在呼酸，35mmHg存在呼碱 HCO3- 26存在代碱 呼吸为原发时，pH和PaCO2向相反方向变化 PaCO2急性改变10mmHg，pH变化0.08+/-0.02 如pH和PaCO2不是按上述规律改变则可能存在代谢性因素。 代谢为原发时，pH、PaCO2和HCO3-以同方向变化 HCO3-改变10，pH将变化0.15 如pH和HCO3-不是按上述规律改变则可能存在呼吸性因素。4243
