1、营养状态的评估和肠内营养支持技术概 念v 评价患者的营养状态，判断是否存在营养不良及其程度，计算各种营养素的需要量，是制定营养治疗计划的依据，也是监测营养治疗效果的指标。营养评定v 1饮食评估 了解患者进食时间的长短和规律性；摄人食物的种类和制作方式；摄人量等。v 2身体评估v (1)观察患者的体形(消瘦、肥胖、健壮等)、面色、皮肤、头发的光泽、指甲、牙齿等，这些方面可一定程度上反映出患者的营养状况。v (2)测身高、体重：计算体重指数(BMI)体重指数(BMI)的测定v(3)皮肤皱褶厚度：又称皮下脂肪厚度。最常测量三头肌(表210)。v(4)上臂围、上臂肌围(表211)。表210皮褶厚度测量
2、法表211 上臂肌周径测定v 3生化评估 生化测量最客观地反映人的营养状态，测量血、尿中某些营养素或其他代谢产物的含量。如血糖测定、血红蛋白测定、血清蛋白测定等血清蛋白的测定血清蛋白的测定体液状态的评估v (1)患者液体出入量的评估：准确计算出入量，评估其是否平衡。v (2)对影响体液疾病的评估：有无肝肾疾患、妊娠等(引起体液过多)；有无尿崩症、糖尿病(排尿过多)；有无腹泻、呕吐、大汗、高热、烧伤、出血等(体液丢失过多)；有无胃肠道梗阻等(摄人不足)。v (3)心理社会因素的评估：有无影响水摄人的情绪等因素。v (4)一般检查：评估患者皮肤、黏膜、眼窝等有无水肿或干燥；测量生命体征、体重；评估
3、颈静脉充盈度等。v (5)实验室检查：测尿量、色、比重、血细胞比容、血清钠等。v5综合营养代谢指标评定 单项营养代谢指标测定和评价具有一定的局限性，有学者开始研究综合评定方法，并以此预测预后。在综合营养代谢评定中，住院预后指数(HPI)的病种应用广泛，方法简单，预测价值高。住院患者预后指数住院患者预后指数(HPl)(HPl)测定测定 营 养 支 持v 脑卒中患者如果存在意识障碍、颅压增高、延髓麻痹、急性应激性胃黏膜病变、并发感染一级呼吸机治疗等，常常使营养代谢功能发生变化。为避免患者出现营养不良，应早期对营养代谢功能进行监测，早期予以合理的支持与干预。v 1营养支持方法的选择 根据患者的具体情
4、况和支持时间的长短进行综合考虑。肠内营养与肠外营养间应优先选择肠内营养；周围静脉和经中心静脉营养相比应优先选择周围静脉。v 2肠内营养输注管道选择v (1)短期(4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)。v (2)不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐)。v (3)长期(大于4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择经皮内镜下胃造El(PEG)喂养(A级推荐)。v 3肠内营养输注方式的选择v (1)床位：床头持续抬高30。(C级推荐)。v (2)容量：从少到多，即首日500ml，尽早(25日内)达到全量(D级推荐)。v (3)速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20m
5、l/hv50ml/h，次日80ml/h一100ml/h，约l2。24小时内输注完毕(D级推荐)。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度(A级推荐)。v (4)管道管理：每4小时用2030m1温水冲洗管道一次，每次中断输注或给药前后用2030m1温水冲洗管道(A级推荐)。v4肠内营养支持的监测v (1)体重：每月测量体重1次(D级推荐)。v (2)血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。胰岛素输注初始每1-2小时检测血糖l次，血糖稳定后每4小时检测血糖l次(D级推荐)。血糖正常患者，每周检测血糖l3次(D级推荐)。急性脑卒中患者血糖控制目标：10
6、mmol/L(D级推荐)。危重症患者血糖控制目标8.3mmo1/L，注意避免低血糖发生(D级推荐)。v (3)血脂：危重症患者每周检测血脂l次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高时，强化他丁类调脂药物治疗(A级推荐)，药物治疗后2周复查。v (4)血清蛋白：血清蛋白正常患者每周至少检测1次(B级推荐)，特别注意前白蛋白的变化(B级推荐)。血清白蛋白259/L时，可输注人血白蛋白(B级推荐)。v (5)液体出入量：每天记录液体出入量1次(A级推荐)。v (6)血清电解质和肾功能：正常患者每周检测l3次，异常患者至少每天检测l次(D级推荐)。v (7)消化道症状：每4小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕
7、血、便血等症状体征l次(D级推荐)。喂养管深度：每44,1t,1检查鼻胃管深度1次，正常情况下，从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离为4455cm(D级推荐)。v (8)胃残留液：每4小时抽吸胃残留液l次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检(D级推荐)。v 5鼻饲喂养预防误吸的护理v (1)进行鼻饲前检查评估胃管的深度、潴留量。v (2)鼻饲卧位：平卧、床头角度过低会增加反流物流人呼吸道的机会。还与患者病情加重，导致颅压高呕吐有关。有文献报道，床头角度30。的半卧位是减少反流的最佳体位。v (3)胃肠功能衰竭，胃内容物潴留量大，鼻饲易引起反流误吸。黄东健等人提出：G C S评分4分处
8、于濒死状态，胃肠功能衰竭的颅脑损伤患者是不能耐受鼻饲营养的，所以，当胃内容物潴留量大，超过l00150ml应停止鼻饲，或者腹部听诊无肠鸣音时应停止鼻饲，以防反流。v (4)吸痰诱发的呕吐：在鼻饲前进行翻身、叩背、吸痰，清理呼吸道后再进行鼻饲，以避免鼻饲过程中吸痰诱发患者呕吐发生。每次吸痰后认真观察口咽部情况，牙关紧闭者吸痰后更应注意观察，用开口器协助。另外，吸出分泌物有无胃内容物，若有应及时吸出，并将床头角度升高，增强食物在消化道的正常运行方向。v v (5)鼻饲管路固定：胃管的固定不牢，意外脱出，增加误吸的机会。临床上胃管脱出是常见的问题，因此，护理人员应对鼻饲的患者进行随时的评估，对于躁动
9、不配合的适时给予约束，用黏性好的胶布固定胃管。翻身时防止拉扯脱落，管路脱出后要评估患者是否出现咳嗽、呕吐，吸净口鼻腔物质，再更换管路重新鼻饲。v (6)鼻饲胃管盘人口腔：意识不清或神经功能障碍的患者，存在吞咽障碍，有时因咳嗽、呕吐、呃逆等反应，胃管卷曲，胃管末端进人食管灌注食物也引起误吸，因此护士在鼻饲前要检查胃管的位置，确定管端位置再鼻饲。v (7)鼻饲速度：营养液输注的速度和容量明显影响胃内压力，输注过快易产生误吸，每日鼻饲的量过多易产生呕吐误吸。因此临床应掌握鼻饲量及速度，使用匀速重力滴人或营养泵泵入。v6误吸发生后的急救及护理v(1)误吸急救流程v(2)误吸后的病情观察：监测心率、呼吸
10、、血氧饱和度、呼吸机模式等，均正常；监测患者咳嗽咳痰、痰液分级及听肺部哕音情况，应用抗生素及加强胸部护理后患者痰量渐少；痰液由Il度黏痰渐转为l度黏痰；双肺呼吸音渐清；v腹胀及大便的观察。v (3)吸人性肺炎的胸部护理：体位引流；叩背机叩背与人工叩背交替叩背排痰；雾化吸人(遵医嘱)。v (4)误吸后的鼻饲喂养：改用鼻肠管鼻饲；遵医嘱应用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物；改为持续营养泵输注的鼻饲喂养方法，并通过每次检测到的胃内残留量，根据医嘱调整肠内营养液的量及速度。v (5)遵医嘱按时给予抗生素治疗。鼻饲肠内营养支持其他并发症及护理v(1)呕吐(见图217)和腹胀：减慢输注速度或(和)减少输注总
11、量，同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为场外营养(D级推荐)。v(2)腹泻(稀便多于每天3次或稀便大于每天2009)：减慢输注速度或(和)减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作(D级推荐)，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗(B级推荐)。v (3)便秘(0次/3天)：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(D级推荐)。v (4)上消化道出血(隐性试验证实)：临床加用质子泵抑制剂。血性胃内容物lOOml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养(D级推荐)。v (5)胃肠动力不全：胃残留液100ml时，加用甲氧氯普胺、红霉素等胃动力药物(
12、c级推荐)或暂停喂养(D级推荐)。超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(D级推荐)。v 以上并发症中腹泻是肠内营养支持过程中最常见的并发症，包括渗出性腹泻、渗透性腹泻、分泌性腹泻、动力性腹泻和吸收不良性腹泻。此外，抗感染治疗过程中应特别注意抗生素相关腹泻，其常常与上述类型腹泻混淆或并存。胃肠动力不全的误吸风险很高。v(6)堵管及脱管的预防及护理流程v8经皮内镜胃造瘘术(PEG)行肠内营养PEG适用于各种原因引起长期吞咽或进食困难而胃肠功能正常者进行肠内营养，护理如下：v (1)术前护理：告之术中可能出现恶心、腹痛、腹胀等不适，可以通过深呼吸缓解，向其介绍配合医生置管的方法，以消除其紧
13、张、恐惧心理。术前禁食812zJ,时，可给予镇静剂地西泮或哌替啶。有活动性义齿患者，术前由护士取下并妥善保管。置管前ll小时遵医嘱给予抗生素静脉滴注。v (2)置管后护理：v 1)PEG喂饲护理：术后24小时开始从造瘘El注人50 ml生理盐水，4小时后再注入50 ml，如无不适，可给营养液，从100300 ml，由低浓度到高浓度，由慢到快。每次最大灌注量为300 ml，其中营养液250 ml，生理盐水或温开水50 ml，1次/46h。v 2)PEG管周围皮肤护理：定时观察造瘘口周围的情况，注意有无红、肿、热、痛以及胃内容物渗漏，保持造瘘El周围皮肤清洁、干燥，防止感染。每日用2碘伏消毒造瘘口2次，无菌纱布遮盖胶布固定。v
