1、老年人健康管理老年人健康管理1主要内容主要内容国家规范老年人健康管理服务内容国家规范老年人健康管理服务内容01武汉市老年人免费体检新增内容武汉市老年人免费体检新增内容02 信息平台的使用信息平台的使用03 考核要求考核要求0423服务对象服务对象辖区内辖区内6565岁及以上岁及以上 （20182018年年1212月月3131日前满日前满6565岁）岁）常住居民常住居民: :居住半年以上的户籍及非户籍居住半年以上的户籍及非户籍居民居民 4服务内容服务内容 每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次次健康管理服务，健康管理服务，包括：包括：生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查
2、辅助检查辅助检查健康指导健康指导5一、生活方式和健康状况评估一、生活方式和健康状况评估通过问诊及通过问诊及老年人健康状态自评老年人健康状态自评了解其基本了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和目前用药和生活自理能力生活自理能力等情况。等情况。6二、体格检查二、体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和
3、运等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性不要忽视体格检查的重要性 7三、辅助检查三、辅助检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖空腹血糖、血脂（总、血脂（总胆固醇、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇密度脂蛋白胆固醇）、心电图和）、心电图和腹部腹部B B超（肝超（肝胆胰脾）胆胰脾）检测。（黑白检测。（黑白
4、2323， 彩色彩色8080）8四、健康指导四、健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。910与与2017年国家基年国家基本公卫第三版相本公卫第三版相比（比（图中标黄色的部分）：平衡能力、X光片、腹部B超肾、骨密度、肝功能三项（血清总蛋白、白蛋白、 球蛋白）、血清尿酸。体检项目体检项目11武汉市老年人免费体检与国家基本武汉市老年人免费体检与
5、国家基本公卫老年人健康管理的关系公卫老年人健康管理的关系武汉市老年人免费体检包含国家基本武汉市老年人免费体检包含国家基本公卫老年人健康管理全部内容公卫老年人健康管理全部内容武汉市老年人免费体检新增项目是对武汉市老年人免费体检新增项目是对国家基本公卫老年人健康管理的扩展国家基本公卫老年人健康管理的扩展国家基本公卫项目武汉市老年人免费体检增加胸部X光、骨密度、肝功能3项、血清尿酸、平衡能力12武汉市老年人免费体检与国家基本公卫武汉市老年人免费体检与国家基本公卫老年人体检表的区别老年人体检表的区别内容：武汉市老年人免费体检表包括国家基本公卫体检表的全部内容，并加入生活自理能力评估表和中医体质辨识表呈
6、现方式：因一些条目需要整合，顺序上与基本公卫体检表有区别13具体条目具体条目如此人已经参加2016年的系统，红框部分可以直接读取，无论是否是在本机构体检如果电话或者住址有变化，请更新14具体条目具体条目如果只发作如果只发作1 1次，只需填次，只需填首发时间，首发时间，如果是如果是2 2次以次以上，需填写上，需填写最后发作时最后发作时间间如果没有服如果没有服药，漏服等药，漏服等情况可不填情况可不填写，漏服时写，漏服时间为合计间为合计15具体条目具体条目单选多选0-480小于年龄16具体条目具体条目0-100支0-30两17具体条目具体条目伤害定义：因伤休息或者活动受限半天以上，或者需要去医院或者
7、自行紧急处理。（例：割破手指等皮外小伤不计入，扭伤脚踝计入）1年内发生过多次，请选择最严重的一次如果又有骨折，又有扭伤，伤害的性质选择最严重的骨折18具体条目具体条目非必填项19具体条目具体条目逐条填入总评分与评估分类系统中会自动勾选20具体条目具体条目自动生成如此人没有高血压或如此人没有高血压或者没有服药，勾选者没有服药，勾选“服药前服药前”需注意身高是不是与前一年差别很大21具体条目具体条目任何任何1 1项不能正确复项不能正确复述者为粗筛阳性，需述者为粗筛阳性，需进行进行MMSEMMSE测试测试回答回答“不怎么好不怎么好”或者或者“很不好很不好”，需进行需进行GDSGDS测试测试对应基本公
8、卫体检表中的：运动功能 1 可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作（三个动作都能完成才选1 其他均选2）22MMSEMMSE测试测试返回目前考核不做具体要求23老年抑郁量表（老年抑郁量表（GDS）每个提示抑郁的回答得1分（1、 5、7、9、15、19、21、27、29、30回答“否”，其他回答“是”提示抑郁可能），15分，提示老年抑郁可能，转上级医院神经科处理。GDS测试返回目前考核不做具体要求24敏捷性和平衡能力测试仪器：秒表、卷尺、椅子（需靠墙或固定物以防滑动）仪器：秒表、卷尺、椅子（需靠墙或固定物以防滑动）测试方法：在椅子和标杆间测量测试方法：在椅子和标杆间测量2.52.5米距离，老人坐
9、在椅子上，当听米距离，老人坐在椅子上，当听到到“开始开始”口令后，起立走至标杆处，同时测试员开表计时，当老人口令后，起立走至标杆处，同时测试员开表计时，当老人绕过标杆走回椅子坐下时，测试员停表。以秒为单位，保留小数点后绕过标杆走回椅子坐下时，测试员停表。以秒为单位，保留小数点后一位。一位。注意事项：注意事项：椅子需靠稳椅子需靠稳，老人坐在椅子上时双脚着地，一脚可以微微，老人坐在椅子上时双脚着地，一脚可以微微向前，起身时可以扶椅子，向前，起身时可以扶椅子，行进间不可以用跑行进间不可以用跑。2.5米不能独自站立，或独自行走有障碍的老年人可不做此项，结果填“0”起立行走试验：功能性不行能力快速定量评
10、定法12秒正常25此项为多选此项为多选裸眼和矫正选裸眼和矫正选填填1 1个，对数个，对数值方可录入系值方可录入系统。失明填统。失明填0 0以白翳为主，有裂隙灯可以白翳为主，有裂隙灯可诊断白内障诊断白内障具体条目具体条目26视力测定方法（一）视力测定方法（一）5米状态走近不移动检查距离（略值）m0.50.60.81.01.21.52.02.53.04.05.0校正值-1.0-0.9-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.4-0.101米 1米 1米 1米 1米例如，受检者在5米处不能辨认最上一行视标，在2.5米处检查时，可以看到最上面一行，则视力为4.0-0.3=3.7用缩短测量距
11、离的方法可以测量最低为3.0的视力值27视力测定方法（二）视力测定方法（二）数手指：被检者背光而立，指间距离略同指粗。检查距离对应的视力如下表：离视力灯箱半米仍看不到最上面的视标（视力值低于3.0），但是没有失明，怎么办？检查距离/cm681012152025303540455分记录2.12.22.32.42.52.62.72.82.852.92.95手动：如医生将手指移至最近距离仍不能辨认指数，可让其辨认是否有手在眼前摇动。能辨认手动，则视力记录为“2”。光感：不能看到眼前手动者，在暗室内用烛光或手电筒照射眼睛，有光感则视力记录为“1”。28有缺齿才有可能修复，有缺齿才有可能修复，因此缺齿因
12、此缺齿义齿数义齿数具体条目具体条目录入格式纸质体检册格式29查体查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 30老年人健康管理的实验室项目（基本公卫）老年人健康管理的实验室项目（基本公卫）血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/
13、L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L国考要求尿国考要求尿常规不能缺常规不能缺项项血钾、血钠是武汉市新增的血钾、血钠是武汉市新增的基本公卫项目（如糖尿病的基本公卫项目（如糖尿病的糖化血红蛋白项目），如产糖化血红蛋白项目），如产生工作量，会从武汉市级新生工作量，会从武汉市级新增基本公卫项目支出。不是增基本公卫项目支出。不是老年人免费体检必做项目老年人免费体检必做项目31辅助结果除辅助结果除X X光片不洗光片不
14、洗印外，其他均需将结印外，其他均需将结果打印，同时在结果果打印，同时在结果处勾选相应的答案。处勾选相应的答案。具体条目具体条目32以报告单形式贴在体检报告以报告单形式贴在体检报告上，包括值和指示值，指示上，包括值和指示值，指示值由承担检测实验室提供，值由承担检测实验室提供，可批量导入可批量导入具体条目具体条目33系统可自动生成异系统可自动生成异常结果和建议，可常结果和建议，可在其基础上修改后在其基础上修改后单独打印。也可自单独打印。也可自行组织医生撰写。行组织医生撰写。34基本公卫部分基本公卫部分健康评价健康评价健康评价：包括对疾病的评价和检查发现的异常结果。 新发疾病。从上次建档或体检到本次
15、体检中，发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，均应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。 原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意。出现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同时进行随访所填写的随访表内容一致。35基本公卫部分基本公卫部分健康评价健康评价生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”情感筛查有异常结果体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查体异常等。（男90，女85）辅助检查发现有临床意义的异常结果。可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”。异常结果需告知本人，请临床医生解释结果。36基本公卫部分基本公卫部分健康指导健康
16、指导健康指导 既往在管的慢性病患者继续纳入管理。 新发现的确诊的慢性病患者需纳入管理。 体检首次发现血压高/血糖高，应建议复查，因尚未确诊，不应纳入管理。 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊。37危险因素控制危险因素控制（主要考核方向）（主要考核方向）危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。 BMI24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，也不是减少的公斤数。 吸烟者需指导“戒烟” 凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食” 凡是不是每天锻炼者（特殊情况
17、除外），应指导“锻炼” 不良饮酒应指导“健康饮酒” 预防接种指导视具体情况 中心型/腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”38疫苗接种流感以及通常由肺炎链球菌感染引起的肺炎是老年人尤其是患有慢性内科疾病的老年人发病和死亡的重要原因。国外有研究表明65岁以上的老年人每年接种流感疫苗和肺炎链球菌疫苗能有效减少住院率和死亡率。推荐65岁以上的老年人每年注射流感疫苗及23价肺炎链球菌疫苗,尤其是具有高危因素的老年人。39防跌倒措施跌倒是我国65岁以上老年人伤害死亡的首位原因 老年人跌倒干预技术指南5E策略策略工程策略评估策略教育预防策略环境改善策略强化执法策略家庭干预措施社区干预措施个人干预措施40
18、检测结果与体检表一一对应，并检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单。粘贴报告单。 需要留存在机构一份完整的辅助检查和实验室检查报告单，最好打印，实在不能打印可以手写，要求需有诊断结果、日期和医生签名。心电图上还需要注明姓名和体心电图上还需要注明姓名和体检日期检日期（勾选的辅助检查结果只是便于输机用）反馈体检结果反馈体检结果给居民，并进行指导。给居民，并进行指导。 有反馈结果记录单有反馈结果记录单/ /表。表。整理体检表，整理体检表，录入电子档案录入电子档案并分析相关结果。并分析相关结果。 保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。结果保存和反馈4142录入
19、系统录入系统查看此人是否查看此人是否2016年已经参加免费体检年已经参加免费体检在本中心体检在本中心体检在其他中心体检在其他中心体检已经体检已经体检没有体检没有体检新建新建2018年体检记录年体检记录新建基本信息新建基本信息4320162016年没有体检年没有体检返回44新增基本信息新增基本信息返回基本信息中的家族史和过敏史今年为非必填项45已经在本中心体检已经在本中心体检返回46已经在其他中心体检已经在其他中心体检返回47新增体检信息新增体检信息返回48基本信息2016年体检2018年体检2019年体检2020年体检A机构B机构C机构A机构共 用每年体检分开核算工作量49临时保存与提交临时保
20、存与提交提交了的数据还可以修改，修改前注意先点一下临时保存，否则数据可能会丢失50打印结果打印结果51查询导出与工作进度查询导出与工作进度52“四个一四个一”填1份问卷基本公卫项目问卷的全部内容两年1次老年人免费体检的内容生活自理能力评估表老年人中医体质辨识表体检结果需留存在机构备查留1份完整记录在机构打印1份简要结果给老年人录入1次系统53主要问题梳理主要问题梳理服务对象的条件（1）65周岁以上（2018年12月31日前年满65周岁）是条红线，即1953年12月31日前出生。（2）武汉市常住居民外籍身份证可以录入吗？如果是武汉市外的身份证，这个不影响录入，只要身份证号是合法的都能录的进去。
21、录入的时候发现老年人重复体检了，怎么办？依然按照2016年的老规矩，首先，由今年先提供了体检服务的那家机构出具报告，提供了重复体检服务的机构不再出报告，第二，提供重复体检的机构将此事做好记录，并统计相关人数，报备区疾控中心。第三，耐心为重复测量的老年人做好解释工作，稳定情绪。高血压和糖尿病的确诊时间请按年份来填写，如果老人记不清，尽量按最可能的年份填写。54系统能根据身份证计算年龄吗当然能！输入身份证后系统就能自动计算了。如果没有计算，可以点击系统自动生成的“出生年月”，然后鼠标点击空白处，年龄就显示出来了。如何修改已提交的体检记录？如果想要修改已提交的问卷，程序如下：1.找到打开并拟修改的目
22、标问卷，2.点击临时保存 3.开始进行问卷修改 4.改完提交。 5.显示提交成功“服药情况”中的“用法”、“用量”、“用药时间”怎么填？服药情况：指最近1年内的用药情况，用法、用量按医生医嘱填写；用法指给药途径，如：口服、皮下注射等；用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等；用药时间：指近一年内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。主要问题梳理主要问题梳理5556工作指标工作指标-新规范新规范改“考核指标”为“工作指标”删除健康体检表完整率指标，不再单设，融入到老年人健康管理率指标中。老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。 注：接受健康管理是指建
23、立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。57年内辖区内65岁及以上常住居民数 辖区内常住居民数 辖区65岁及以上老年人的人口比例58老年人健康管理老年人健康管理-资料要求资料要求县、区县、区/乡镇当年的年龄别人口构成情况乡镇当年的年龄别人口构成情况老年人管理老年人管理档案的编码底册档案的编码底册（电子电子、纸质）、纸质）信息报表：有总数、已建档管理数和当年体检数信息报表：有总数、已建档管理数和当年体检数数据要与底册对应数据要与底册对应当年老年人体检的相关资料当年老年人体检的相关资料59606162考核中发现的主要问题考核中发现的主要问题体格检查不规范。体格检查不规范。如身高
24、体重腰围未查；老年人的视如身高体重腰围未查；老年人的视力、口腔、运动功能不符合实际情况。力、口腔、运动功能不符合实际情况。生活方式问询不清。生活方式问询不清。吸烟、饮酒、锻炼填写结果不符吸烟、饮酒、锻炼填写结果不符合实际情况。合实际情况。辅助检查未做全或不规范。辅助检查未做全或不规范。未做尿常规；该空腹未空未做尿常规；该空腹未空腹、手工做的生化检查，导致体检结果无法评价；心腹、手工做的生化检查，导致体检结果无法评价；心电图、电图、B超结果不规范；空腹血糖超结果不规范；空腹血糖必须必须与肝肾功能、与肝肾功能、血脂等生化检查结果一同做（结果应在一张化验单血脂等生化检查结果一同做（结果应在一张化验单
25、上）。上）。63体检表不规范的问题。体检表不规范的问题。表单不符合国家服务规范表单不符合国家服务规范要求；要求；“现存主要健康问题、健康评价、健康指导、现存主要健康问题、健康评价、健康指导、危险因素控制危险因素控制”填写不规范。填写不规范。体检结果未及时反馈。体检结果未及时反馈。建议要有反馈情况记录表建议要有反馈情况记录表（居民签字或按手印）。（居民签字或按手印）。考核中发现的主要问题考核中发现的主要问题64武汉市老年人免费体检考核要求武汉市老年人免费体检考核要求总体原则：结果真实、准确、完整结果真实、准确、完整质控主体：基层卫生机构（社区卫生服务中心/卫生院）u当场审核当场审核：对已完成的体检册进行审核，发现问题后应及时退给相关人员进行改正，审核通过后才可录入和上报；u每周抽查：每周抽查：每周五抽取当周录入的体检表（每个录入员抽取（每个录入员抽取10份）份）进行一致性核查，不合格体检表不合格体检表（错项、漏项、不一致3条或以上）出现出现3份，或严重不合格体检表份，或严重不合格体检表（错项、漏项、不一致10条或以上）出现出现1份，份，则该录入员当周录入的体检表全部重新核对，并将质控结果填写一级质量控制记录表。u每月上报：每月上报：各机构将一级质量控制情况每月上报区疾控。65谢谢！谢谢！66
