1、2019年基本公共卫生服务规范年基本公共卫生服务规范老年人健康管理老年人健康管理黄陂区疾控中心慢病科1目录 一、工作目标一、工作目标 二、服务内容二、服务内容 三、服务流程三、服务流程 四、四、质控要点质控要点2一、工作目标一、工作目标3总目标总目标 通过实施老年人健康管理服务项目，对全区65周岁以上老年人进行健康危险因素调查和体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效控制慢性病和预防伤害，提高老年人生活质量。年度目标年度目标 开展老年人健康登记管理工作，每年为管理的65岁以上老年人做一次健康检查，老年人健康管理率达67以上。三、任务分配.xls4二
2、、服务内容二、服务内容5对象对象 辖区内辖区内 6565岁及以上岁及以上（20192019年年1212月月3131日前满日前满6565岁）岁） 常住居民常住居民: :居住半年以上的户籍及非户籍居民居住半年以上的户籍及非户籍居民 注意：注意：非户籍常住人员需提供常住证明材料提供常住证明材料（由所在村/社区居委会开具证明；有暂住证的保留暂住证复印件） 6主要内容主要内容 每年为老年人提供每年为老年人提供1 1次健康管理服务次健康管理服务。 体检内容体检内容“四个一四个一”：生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导四、四、2019年体检项目年体检项
3、目.xlsx7（一）（一）、生活方式和健康状况评估、生活方式和健康状况评估 通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。8老年人健康老年人健康状态自我评状态自我评估估* *1 1满意满意 2 2基本满意基本满意 3 3说不清楚说不清楚 4 4不太满意不太满意 5 5不满意不满意老年人生活老年人生活自理能力自自理能力自我评估我评估* *1 1 可自理（可自理（0 03 3分）分） 2 2 轻度轻度依赖（依赖（4 48 8分）分）3 3 中度依赖（中度依赖（9 91818分分) 4 ) 4 不能自理
4、（不能自理（1919分）分）老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项 ，详见老年人生活自理能力评估表 （见规范54页）21生活自理能力评估生活自理能力评估在在2-42-4的需要在健的需要在健康评价中指出康评价中指出9根据表中根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；分者为可自理； 48分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；分者为中度依赖； 19分者为不能自理。分者为不能自理。 （见规范（见规范54页）页）要求有纸质表要求有纸质表单，并有老年单，并有
5、老年人姓名和评估人姓名和评估日期。日期。10填表说明老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 11最近1年内重要的住院情况最近1年内用药情况用法：口服、注射等用量：一日2次，一次2包，录入系统有两个空；用药时间：按月算现存主要健康问题：指曾经出现或
6、一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。目前系统升级后，可以从既往史同步部分结果至此。12（二）（二）、体格检查、体格检查 包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 不要忽视体格检查的重要性不要忽视体格检查的重要性 13视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外
7、），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。只要不是完全顺利完只要不是完全顺利完成建议都选成建议都选2 214视力测定方法（一）5米状态走近不移动检查距离（略值）m0.50.60.81.01.21.52.02.53.04.05.0校正值-1.0-0.9-0.8-0.7-0.6-0.5-0.4-0.3-0.4-0.101米 1米 1米 1米 1米例如，受检者在5米处不能辨认最上一行视标，在2.5米处检查时，可以看到最上面一行，则视力为4.0-0.3=3.7注意：视力检测现场必须有固定距离
8、标志线。用缩短测量距离的方法可以测量最低为3.0的视力值灯箱体检对象15视力测定方法（二）数手指：被检者背光而立，指间距离略同指粗。检查距离对应的视力如下表：离视力灯箱半米仍看不到最上面的视标（视力值低于3.0），但是没有失明，怎么办？检查距离/cm681012152025303540455分记录2.12.22.32.42.52.62.72.82.852.92.95手动：如医生将手指移至最近距离仍不能辨认指数，可让其辨认是否有手在眼前摇动。能辨认手动，则视力记录为“2”。光感：不能看到眼前手动者，在暗室内用烛光或手电筒照射眼睛，有光感则视力记录为“1”。16查体 如有异常请在横线上具体说明，如
9、可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。 17（三）、（三）、辅助检查辅助检查包括血常规、尿常规、肝功包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿肾功能（血清肌酐和血尿素）、素）、空腹血糖空腹血糖、血脂（总、血脂（总胆固醇、甘油三酯、胆固醇、甘油三酯、低密度低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇白胆固醇）、心电图和）、心电图和腹部腹部B B超（肝胆脾超（肝胆脾胰胰）检测。检测。平台仍然支持平台仍然支持EXCELEXCEL模板导模板导入入，并增加按日期起、
10、止，并增加按日期起、止查询导入人员，将其状态查询导入人员，将其状态从从“临时保存临时保存”到到“提提交交”。血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密
11、度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 其 他*18尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。生化、心电图、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。填表说明19（四）、健康指导（四）、健康指导健康评价 包括对疾病的评价和检查发现的异常结果。新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾
12、病，均应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意。出现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同时进行随访所填写的随访表内容一致。生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”情感筛查有异常结果。体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查体异常等。辅助检查发现有临床意义的异常结果。可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”。异常结果需告知本人，请临床医生解释结果。异常1：显示血压和血糖情况异常2：显示超重、肥胖等情况异常3：显示辅助检查异常情况异常4：显示实验室检查异常情况系统升级后能自动判定，也可以手动调整和修改20健康指导 既往
13、在管的慢性病患者继续纳入管理。 新发现的确诊的慢性病患者需纳入管理。 体检首次发现血压高/血糖高，应建议复查，因尚未确诊，不应纳入管理。 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊。 系统升级后能自动判定，也可以手动调整和修改21危险因素控制主要针对超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。BMI24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，也不是减少的公斤数。系统升级后，此处自动填写2-3，并可以修改吸烟者需指导“戒烟”，系统升级后，此处自动勾选“戒烟”凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导
14、“饮食”，系统升级后，此处自动勾选“饮食”凡是不是每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”。系统升级后当锻炼情况选择“偶尔、不锻炼”时需勾选“锻炼”不良饮酒应指导“健康饮酒”。系统升级后， 饮酒情况中，平均每天饮酒的量，男性超过1两，女性超过0.5两，勾选“健康饮酒”预防接种指导视具体情况，系统默认填写肺炎、流感疫苗中心型/腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”，系统升级后，当男性腰围当男性腰围90或女性腰围或女性腰围85时，在时，在“其他其他”的横线上填写：的横线上填写：“减腰围减腰围”22三、服务流程三、服务流程23前期准备方式选择 通知老年人到乡镇/社区参加集中体检集中体检 乡镇/社
15、区团队携带体检设备下村携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。 乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测血样带回检测。分配十位数体检流水号时间选择 如果是集中体检集中体检，建议选择在5-65-6月月或9-109-10月月，气温适中。24体检场所体检场所体检场所合适的体检楼层：最合适的体检楼层：最好在好在1楼楼设置休息区、设置休息区、 急救区急救区设置相对独立的体设置相对独立的体检区域检区域（内外科、（内外科、五官科、登记五官科、登记/交交表处等）表处等）现场标识和路线指现场标识和路线指引清晰引清晰体检区域体检楼层体
16、检标识休息区25体检现场流程体检现场流程2627档案整理检测结果与体检表一检测结果与体检表一 一对应，并粘贴报告单。一对应，并粘贴报告单。 血常规；尿常规；生化检查（肝、肾功能、血脂、空腹血糖）；血常规；尿常规；生化检查（肝、肾功能、血脂、空腹血糖）；心电图（姓名、体检日期、结果和心电图（姓名、体检日期、结果和医生签名医生签名）；）；B B超（带图带超（带图带诊断、写明诊断部位的报告单，诊断、写明诊断部位的报告单，盖公章盖公章并有并有医生签名医生签名）反馈体检结果给居民，并进行指导。反馈体检结果给居民，并进行指导。 有反馈结果记录单有反馈结果记录单/ /表。表。整理体检表，录入电子档案并分析相
17、关结果。整理体检表，录入电子档案并分析相关结果。 保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。28注意：注意：1、体检项目未经市级批准不得允许第三方机不得允许第三方机构参与构参与（血检除外），基层卫生机构不能完成的项目可以申请二级综合医院协助完成。2、非户籍常住人员需提供常住证明材料提供常住证明材料（由所在村/社区居委会开具证明；有暂住证的保留暂住证复印件）29四、质控要点四、质控要点30 2018年度督导中，陆续发现机构存在管理率不高管理率不高、档案填写不规范填写不规范、生活方式询问不清楚询问不清楚、部分体检细节体检细节未加以重视、个别机构一级质控一级质控
18、落实不到位、现场检现场检测测不规范、资料留存资料留存不规范、异常结果指导不到位指导不到位、辅助检查单据未留存检查单据未留存等问题。 区域大数据清理中，发现编号混乱、重复录入、多个编号混乱、重复录入、多个指标之间有逻辑错误、不同身份有相同结果指标之间有逻辑错误、不同身份有相同结果等情况。今年，通过升级系统，加强质控，提出：（一）、做好（一）、做好体检资料数据管理体检资料数据管理“四个一四个一”（二）、做好（二）、做好三级质控三级质控31（一）、做好体检资料数据管理体检资料数据管理“四个一四个一”填1套纸质问卷（个人健康相关信息、健康体检表、老年人生活自理能力评估表）录1次系统（今年起统一录至 h
19、ttp:/for65.whcdc.org/）留1份完整记录在机构（上述的一套问卷；血常规、尿常规、肝肾功能、血脂血糖的化验单； 心电图、B超带图带诊断的报告）发1份结果及指导给老年人，并签字（ 简要体检结果；生化检查单复印件。 ）32填1套纸质问卷33一、增加个人健康相关信息的必要性 2018年，国家卫计委组织的国家基本公共卫生服务项目绩效评价中，对我市某区2017年工作抽查中发现：“区级老年人健康体检结果分析报告不完整，缺少检验结果的资料汇总和分析”。市卫计委要求市疾控中心专门制定老年人健康体检结果分析报告模板，指导各区撰写本区老年人健康体检结果分析报告。市疾控中心发现，“大年”数据包含的个
20、人信息、既往健康状况是分析区域人群健康状况的必要内容，然而“小年”的“健康体检表”缺乏这两类关键信息。为了今后每年完成国家、省、市相关要求，增加了个人健康相关信息二、内容 沿用18年相关的内容，如果16、18年度曾经记录过相关信息，系统则可以自动引用过来，加以适当修改，如果之前没有基本信息记录，则此次完善。三、要求 在平台开放前，开展老年人健康体检的机构需同时完成个人健康相关信息纸质版，待平台开放后录入。341.2019年各区的国家基本公卫老年人健康管理数据均继续录入在此平台，便于市、区两级数据的统一管理、导出、数据清洗、分析与报告撰写。2.平台界面与模块基本延续去年风格，仅有体检表格的录入界
21、面、打印界面按照国标第三版开发。3.保留了去年反映比较好的功能，比如录入身份证号可以查阅当年是否做了体检，比如生化数据的批量导入，必填项目的提醒与异常值的限制，增加了“生化导入”按“导入时间”筛选的功能，方便家庭医师团队处理已完成生化数据导入的档案。4.增加了统计节点，以解决辅助检查不全带来的统计问题；增加了数据取值的限制，并对于部分数值正常范围的高值，录入时给予提示。5.“健康评价”、“健康指导”、“危险因素控制”的系统自动判定与手工录入相结合6.年内逐步打通老年人数据库与各区域平台数据的单项传输功能。首先完成使用了同步远方区域平台的区，然后在卫生行政部门统筹下完成与其他公司所开发区域平台的
22、对接。实现真正意义上的“录1次系统”。7.到了“大年”，再切换成2018年的界面，增加点内容即可上线录入。(今年起统一录至 http:/for65.whcdc.org/）录1次系统35“个人基本信息”模块保留，用于查重，或填写基本信息；“个人健康相关信息”、“健康体检表”录至“体检信息录入与管理”中，分页面录入，均给以保存按钮，有打印功能，“实验室检查结果”也从此页面批量导入。“健康体检”用于打印报告“体检信息查询与导出”常用于导出数据库，也用于查询指定日期导入的“实验室检查结果”36留1份完整记录在机构表格类：个人健康相关信息、健康体检表、老年人生活自理能力评估表化验单、检查报告类：血常规、
23、尿常规、肝肾功能、血脂血糖的化验单 /心电图、B超带图带诊断（写明检查部位）的报告（原件、复印件、电子化验单）均可。37发1份结果及指导给老年人，并签字新升级的系统，仍会保留去年自动生成部分结果和部分提示建议的功能，供有需要的机构使用。统一要求：发放简要体检结果；生化检查单复印件。38做好做好三三级质控级质控体检过程实行三级质控（基层、区、市）按场所分现场质控、仪器设备质控、数据质量控制基层为一级质控：五、一级质控记录表.docx现场体检质量控制现场体检质量控制 仪器设备人员质量控制仪器设备人员质量控制 数据质量控制数据质量控制质量控制质量控制39质控主体：基层卫生机构（社区卫生服务中心/卫生
24、院）现场现场审核审核： 对体检现场进行质控，检查体检过程、实验室检测、样本管理是否严格遵循工作规范；对已完成的体检册进行审核，发现问题后应及时退给相关人员进行改正，审核通过后才可录入和上报；每周抽查：每周抽查：每周五抽取当周录入的体检表（每个录入员抽取（每个录入员抽取10份）份）进行一致性核查，不合格体检表不合格体检表（错项、漏项、不一致3条或以上）出现出现3份，或严重不合格体检表份，或严重不合格体检表（错项、漏项、不一致10条或以上）出现出现1份，份，则该录入员当周录入的体检表全部重新核对，并将质控结果填写一级质量控制记录表。每月上报：每月上报：各机构将一级质量控制情况每月上报区疾控。40仪
25、器设备人员质量控制仪器设备人员质量控制p体检设备:要求体检前对设备进行统一校准p体检工作人员和输机人员需培训后方可上岗p血尿样本收集流程是否合理，自检单位实验室资质，送检样本是否4小时内上机现场质控记录表现场质控记录表41实验室检测试剂与质控试剂是否满足要求，操作程序是否符合技术规范，检测结果格式是否符合标准；样本登记、交接程序是否符合规定；每周抽取1%样本进行重测，并记录复核结果； 每批次开展室内质控并真实记录分析质控结果；开展室间质量评价工作以及仪器之间和实验室之间的其他比对工作并记录；定期向市临检中心报告质控结果样本需在样本需在4小时内送至实验室小时内送至实验室42体检表体检表不真实不真
26、实者，者，为严重不合格为严重不合格体检表有体检表有3项及以上项及以上项目填写漏项、错项、与纸质体检表不一致，项目填写漏项、错项、与纸质体检表不一致，为为不合格不合格。如体检表漏项、错项、不一致项条目数超过如体检表漏项、错项、不一致项条目数超过10条，为严重不合条，为严重不合格格注意信息安全注意信息安全（尤其是（尤其是与检验公司签订外包协议与检验公司签订外包协议时一定要强调时一定要强调信息安全）。信息安全）。数据质控数据质控要求：结果真实、准确、完整。要求：结果真实、准确、完整。43现场质控（每季度现场质控（每季度1次）次）： 对体检现场进行质控，检查体检过程、实验室检测、样本管理是否严格遵循工
27、作规范电话核查电话核查 （每个月）（每个月） 每个月从辖区内每个机构分别抽取10份已录入的体检表（系统抽样方式，不够10份全部抽取），按照电话核查其真实性，检查完整性、是否存在逻辑性错误等问题，并填写数据质控记录表。生化样品质控：生化样品质控：审核外包检验公司资质；抽查样本交接程序（4小时内送检）；查看公司样本检验过程（每周抽取1%样本进行重测复核）。情况通报与整改情况通报与整改 对于真实性、规范性存在问题的机构，及时将情况上报各区卫计委，督促整改，并在现场质控时重点指导。填报报表填报报表 每月填报月度报表，10日前上报市疾控质控主体：区疾病预防控制中心441.1.数据质控数据质控（1 1）开
28、发录入平台时，对相关数据进行限定和逻辑校对，）开发录入平台时，对相关数据进行限定和逻辑校对，今年做了更今年做了更多限定多限定（2 2）半年检查和年底检查之前，导出数据库进行排查半年检查和年底检查之前，导出数据库进行排查 ，利用两次年度，利用两次年度检查对突出问题进行现场核实检查对突出问题进行现场核实。（3 3）每月定期抽查各区每月定期抽查各区数据，按比例电话复查数据，按比例电话复查2.2.现场质控（现场质控（2 2次次/ /年）年）： 对体检现场进行质控，检查体检过程、实验室检测、样本管理是否严格遵循工作规范；3 3. .现场核查：现场核查：现场电话核查4 4. .情况通报与整改情况通报与整改 对于真实性、规范性存在问题的机构，及时将情况上报市卫计委，督促整改。质控主体：市疾病预防控制中心45谢谢！-end46
