1、无创机械通气患无创机械通气患者的气道净化者的气道净化无创通气患者的气道净化较为困难气道内粘液的排出机制粘液粘液生成生成减少减少气流气流粘液粘液转运转运增加增加纤毛纤毛粘液粘液转运转运减少减少外周气道外周气道中央气道中央气道无创气道净化难点的解决方式n药物干预药物干预n促进痰液向主气道转移促进痰液向主气道转移促进痰液转移-体位引流促进痰液移动促进痰液移动n可以增加气道黏液转移速度可以增加气道黏液转移速度 Chopra SK. Effects of hydration and physical therapy on tracheal transport velocity. Am Rev Respi
2、r Dis 1977;115(6):10091014. 促进痰液转移-高频胸壁振动产生痰液松动、产生痰液松动、液化及移动液化及移动针对此种方式疗效的研究结论存在分歧针对此种方式疗效的研究结论存在分歧n3-16Hz3-16Hz可以产生作用可以产生作用King M Zidulka A.Enhanced tracheal mucus clearance with high frequency chest wall compression. Am Rev Respir Dis 1983;128(3):511515.n1-8Hz1-8Hz增加痰液粘稠度增加痰液粘稠度Moores C, Hudson NE
3、, Davies A. The effect of high-frequency ventilation on non-Newtonian properties of bronchial mucus. Respir Med 1992;86(2):125130.促进痰液转移-高频胸壁压缩产生呼气气流产生呼气气流n有学者认为有学者认为11-15Hz11-15Hz可能会产生纤毛共可能会产生纤毛共振现象，增加纤毛的摆动力量，但无证振现象，增加纤毛的摆动力量，但无证据证实。据证实。Hansen LG, Warwick WJ, Hansen KL. Mucus transport mechanisms i
4、n relation to the effect of high frequency chest compression (HFCC) on mucus clearance. Pediatric Pulmonol 1994;17(2):113118. 放大咳嗽效应咳痰机咳痰机咳痰机辅以腹部冲击咳痰机辅以腹部冲击咳嗽的生理过程负向流速期负向流速期吸气屏气最小流速期最小流速期正向流速期正向流速期呼 出Yanagihara N.The physical parameters of cough: the larynx in a normal single cough.Acta Otolaryngol
5、1966;61(6):495510.MIE-放大咳嗽效应的机械装置吸气压调节键吸气压调节键吸气流速调节键吸气流速调节键开关开关模式选择模式选择压力表压力表呼气压调节键呼气压调节键吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间停顿时间停顿时间手动压力调节按钮手动压力调节按钮 呼气相 吸气相MIE辅助吸气相、呼气相同时辅助吸气相、呼气相同时辅助与呼吸机不同与呼吸机不同与负压吸引不同与负压吸引不同压力压力时间时间 无辅助 MIEMIE辅助下气道内压力变化辅助下气道内压力变化模拟肺：呼吸研究的模拟装置n模拟肺模拟肺p主动模拟肺，能模拟自主呼吸主动模拟肺，能模拟自主呼吸p能对患者的呼吸状态进行标化能对患者的呼吸状态进
6、行标化 呼吸系统阻力呼吸系统阻力 呼吸节律呼吸节律 呼吸肌肉运动形态呼吸肌肉运动形态MIEMIE工作时的压力、流速曲线工作时的压力、流速曲线流速曲线压力曲线时间 吸气相吸气相 呼气相呼气相MIE治疗时呼气峰流速和呼气容量的影响因素研究-待发表MIE治疗时呼气峰流速和呼气容量的影响因素研究-待发表n从原理角度，从原理角度，MIE是有效的咳嗽效应放大装置是有效的咳嗽效应放大装置nMIE的疗效评估的疗效评估p呼气峰流速（呼气峰流速（GEF）p呼气容量（呼气容量（GEV）p排痰量？排痰量？n一些小样本研究证实了一些小样本研究证实了MIE的疗效的疗效Bach JR, Ishikawa Y, Kim H.
7、 Chest 1997;112(4):10241028.Pillastrini P, Bordini S, Bazzocchi G, et al. Spinal Cord 2006;44(10):614616.Winck JC, Goncalves MR, Lourenco C, et al.Chest 2004;126(3):774780.无创通气病例分析 护理监测记录的意义病病 例例 一一病情简介n男性，男性，32岁岁n体重体重35kg，身高，身高161cmn进行性肌营养不良进行性肌营养不良30年年p诊断慢性呼吸衰竭诊断慢性呼吸衰竭1年年n家庭氧疗及无创通气家庭氧疗及无创通气1年年p晨起头
8、痛、白天嗜睡晨起头痛、白天嗜睡、 下肢水肿仍明显下肢水肿仍明显n收入院收入院p制定无创通气治疗方案制定无创通气治疗方案原因分析n平时呼吸机设置情况平时呼吸机设置情况pIPAP:15cmH2OpEPAP:4cmH2On晨起血气分析晨起血气分析pPaCO2：70mmHgpPaO2：85mmHg潮气量已达到潮气量已达到9ml/kg（315ml/35kg)通气量仍旧不足？！通气量仍旧不足？！潮气量的决定性因素n肺总容积（肺总容积（TLC）是潮气量的决定因素之一）是潮气量的决定因素之一n与与TLC相关的指标相关的指标p体重？体重？p身高？身高？nTLC主要与身高相关主要与身高相关p潮气量亦取决于身高潮气
9、量亦取决于身高ml/kg ml/cm Crapo RO, et al. Lung volumes in healthy nonsmoking adults. Bull Eur Physiopathol Respir. 1982;18:419-25.体重与身高的关系n身高决定身高决定预期体重（预期体重（PBW）p成人成人PBW的计算式的计算式机械通气时机械通气时Vte应按应按PBW计算计算无创通气目标的调整按实际体重计算按实际体重计算n患者实际体重患者实际体重p35Kgn以以9ml/Kg计计pVte315ml按按PBW计算潮气量计算潮气量n患者患者PBWp58kg（男性，身高男性，身高161cm
10、）n以以9ml/Kg计计pVte520ml无创通气参数的调整n调整调整压力压力p IPAP:1519cmH2OpEPAP不变（不变（4cmH2O）吸气辅助压由吸气辅助压由11cmH2O增至增至15cmH2O调整治疗后的效果n晨起血气分析晨起血气分析pPaCO2：58mmHgpPaO2：90mmHgn头痛、嗜睡、水肿等症状逐渐缓解头痛、嗜睡、水肿等症状逐渐缓解确定潮气量的工作流程n测身高、算体重、核气量测身高、算体重、核气量病病 例例 二二病情简介n男性，男性，68岁岁n实际实际体重体重90kg，身高，身高170cmn诊断：重症肺炎、脑梗诊断：重症肺炎、脑梗塞塞、型呼吸衰竭型呼吸衰竭n有创通气有
11、创通气7天，拔管后无创通气第天，拔管后无创通气第2天天p病情出现反复病情出现反复PaO2：90mmHg75mmHgPaCO2：40mmHg60mmHg以PBW计算的通气量n通气量相对充足通气量相对充足p计算计算PBW66Kgp通气量约为通气量约为8ml/Kg实际体重的临床意义n体质体质指数（指数（BMIBMI）p衡量人体胖瘦程度衡量人体胖瘦程度p计算公式：计算公式：BMIBMI= =实际体重（实际体重（kgkg）/ /身高（身高（mm）2 2n患者患者BMIBMI达到达到3131(90kg 1.7m)(90kg 1.7m)，属肥胖属肥胖n肥胖对呼吸的不利影响肥胖对呼吸的不利影响p上气道阻塞上气
12、道阻塞是常见问题是常见问题参数调整-基于可能的上气道阻塞n增加压力后，潮气量增加压力后，潮气量！其他可能的原因对观察记录单的综合分析无创机械通气单无创机械通气单n参数监测参数监测n痰液引流的记录痰液引流的记录非机械通气记录单非机械通气记录单n监护记录单监护记录单n出入量单出入量单n生命体征单生命体征单n腿围、腹围观察单腿围、腹围观察单其他可能的原因对腿围、腹围观察表的分析n腿围、腹围观察表腿围、腹围观察表p腿围：在出现下肢腿围：在出现下肢DVT时测量时测量p腹围：在腹腔内压腹围：在腹腔内压/腹胀时测量腹胀时测量患者增加压力患者增加压力3h后腹胀明显后腹胀明显腹胀对呼吸的影响n腹胀腹胀膈肌上移膈
13、肌上移p影响呼吸影响呼吸通气量下降通气量下降横横 膈膈 收收 缩缩吸气吸气横横 膈膈 松松 弛弛呼气呼气针对腹胀的处理n胃肠减压胃肠减压p持续经鼻胃管引流持续经鼻胃管引流p1小时引流约小时引流约2000ml气体气体n适当下调压力适当下调压力pIPAP 20cmH2018cmH20pEPAP 10cmH206cmH20n肛管排气肛管排气n指导患者进行鼻呼吸指导患者进行鼻呼吸 调整后效果监护记录单：监护记录单： 23:00-24:00胃肠减压引流胃肠减压引流2000ml气体气体n血气分析血气分析p PaO2：75mmHg 90mmHgpPaCO2：70mmHg 50mmHg小结n腹胀是无创通气病人的常见问题之一腹胀是无创通气病人的常见问题之一n病情的综合监测是重要的病情的综合监测是重要的p护士：护士：准确记录准确记录病情相关数据病情相关数据初步鉴别分析初步鉴别分析p医生：医生：有效利用有效利用护理记录单护理记录单归纳有用数据归纳有用数据n医医 护护 有效配合，达到一体化治疗模式有效配合，达到一体化治疗模式谢 谢！
